Stimolazione del nervo vago (VNS) per la depressione resistente al trattamento

Bruno Kägi, MD, Zurigo, ha raccontato la sua esperienza con la VNS e ha spiegato come può essere combinata con altre forme di trattamento psichiatrico nei casi di depressione grave o resistente al trattamento.

Il nervo vago è composto dall’80% di fibre afferenti che terminano prevalentemente nel nucleo tractus solitarius (NTS), che è collegato all’amigdala e al sistema limbico. La stimolazione del nervo vago influisce sui neurotrasmettitori come l’acido gamma-aminobutirrico (GABA), la serotonina e la noradrenalina [1]. Ce ne sono altri, ma hanno un ruolo minore.

Il ruolo del nervo vago è stato studiato per oltre cento anni. Nel 1988, il Dott. Kiffin Penry ha trattato per la prima volta un paziente con epilessia refrattaria con la VNS. La procedura è stata approvata per la prima volta dalla FDA nel 1997. Da allora, viene utilizzato in tutto il mondo nel trattamento dell’epilessia quando i farmaci convenzionali non funzionano. Dall’inizio di questo secolo, viene utilizzato anche in Svizzera per trattare la depressione.

Concetto di depressione resistente al trattamento

Si può parlare di “depressione resistente al trattamento” (TRD) quando c’è una risposta inadeguata alla terapia abituale nell’ambito delle linee guida corrispondenti, ha spiegato Kägi. La “risposta” è l’opposto della “resistenza”. Nella ricerca, per “risposta” si intende una riduzione di oltre il 50% dei sintomi rispetto al “basale”, misurata con scale di valutazione standardizzate [2,3]. Quasi la metà dei pazienti in remissione continua a presentare sintomi – una remissione completa è comunque piuttosto rara. Almeno il 35% dei pazienti non risponde alla depressione nonostante la terapia forzata con più di quattro trattamenti convenzionali. Il tasso di suicidi in questo gruppo è doppio rispetto al gruppo di depressione non resistente alla terapia [4].

Modalità d’azione della VNS

La VNS modifica i percorsi tra la NTS, l’amigdala e il sistema limbico per un periodo di tempo più lungo (circa tre quarti di anno). I recettori β-adrenergici vengono attivati. Modula anche l’attività delle strutture limbiche, paralimbiche e corticali. Il flusso sanguigno regionale (rCBF) nella corteccia dorsolaterale e prefrontale è alterato [6–8].

Questo aumenta la concentrazione delle monoammine e produce un effetto simile a quello degli SSRI. Il dottor Kägi ha proseguito dicendo che quasi tutti i pazienti riferiscono un effetto di potenziamento della terapia esistente attraverso la VNS.

L’efficacia della VNS mostra una riduzione dei sintomi depressivi fino al 60%, anche se alcuni studi avevano un basso numero di casi, afferma il Dr. Kägi [9]. L’efficacia può essere raggiunta anche con i disturbi d’ansia o ossessivo-compulsivi, in un periodo superiore al semestre [10,11]. Un metastudio di 14 studi non controllati mostra una “risposta” del 31,8% [12]. In uno studio sui risultati nella TRD, il trattamento come di consueto (TAU) insieme alla VNS ha ottenuto risultati migliori rispetto alla sola TAU in un follow-up di cinque anni, con un tasso di risposta cumulativo del 67,6% rispetto al 40,9% [13].

Compatibilità

Dalla sua pratica, il dottor Kägi ha potuto riferire che la VNS è generalmente ben tollerata. La raucedine, la tosse o la mancanza di respiro durante la stimolazione e il dolore al collo erano tra gli effetti collaterali che potevano essere facilmente controllati regolando le impostazioni della stimolazione (frequenza, intensità di corrente, pause). In caso di difficoltà di deglutizione, rigurgito acido, vomito, potrebbe essere necessario prendere delle contromisure con dei farmaci. Raramente, si osserva tachicardia, che potrebbe dover essere trattata con beta-bloccanti. Anche l’infezione della ferita è rara. I dosaggi devono essere adattati al singolo paziente in un processo di ricerca. Oltre a regolare la stimolazione stessa, ulteriori farmaci psicotropi (SSRI, SNRI) possono supportare l’effetto. Esistono controindicazioni nei casi di tendenze acute al suicidio, di non conformità anamnestica, di disturbi manifesti da dipendenza o di disturbi della personalità (caso di studio: l’elaborazione paranoica del corpo estraneo) o di malattie psichiatriche gravi concomitanti.

Conclusione

In sintesi, il Dr. Kägi valuta la VNS come una procedura di neurostimolazione sicura per il trattamento della TRD o della depressione maggiore, che può essere combinata bene con altre forme di trattamento psichiatrico e ha effetti aumentativi. Contribuisce alla remissione nel decorso a lungo termine.

Fonte: Forum per la Formazione Medica Continua, Aggiornamento Psichiatria e Psicoterapia, 14 giugno 2018, Zurigo.

Letteratura:

1. George MS, et al: Nuovi trattamenti dei disturbi dell’umore basati sui circuiti cerebrali (ECT, MST, TMS, VNS, DBS). Semin Clin Neuropsychiatry 2002; 7(4): 293-304.
2. Trevino K, et al: Definire la depressione resistente al trattamento: una revisione completa della letteratura. Ann Clin Psychiatry 2014; 26(3): 222-232.
3. Malhi GS, Byrow Y: La depressione resistente al trattamento è un concetto utile? Evid Based Ment Health 2016 Feb; 19(1): 1-3.
4. Rush AJ: STAR*D: cosa abbiamo imparato? Am J Psychiatry 2007; 164(2): 201204.
5. Sackeim HA:  Stimolazione del nervo vago, in: Lisanby SH (editore): Stimolazione cerebrale nel trattamento psichiatrico (Review of Psychiatry Series, Volume 23; Oldham JM e Riba MB, editori della serie). Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004; 99-142.
6. Nemeroff CB, et al: La terapia VNS nella depressione resistente al trattamento: prove cliniche e meccanismi neurobiologici putativi. Neuropsicofarmacologia 2006; 31(7): 1345-1355.
7. Shah A, et al: Modalità terapeutiche per la depressione resistente al trattamento: focus sulla stimolazione del nervo vagale e sulla ketamina. Clin Psychopharmacol Neurosci 2014; 12(2): 83-93.
8. Kosel M, et al: La stimolazione cronica del nervo vago per la depressione resistente al trattamento aumenta il flusso sanguigno cerebrale regionale nella corteccia prefrontale dorsolaterale. Psychiatry Res 2011; 191(3): 153-159.
9. Carreno FR, Frazer A:  Stimolazione del nervo vagale per la depressione resistente al trattamento. Neuroterapeutica 2017; 14(3): 716-727.
10. Müller HHO, et al: Efficacia e parametri di sintonizzazione a lungo termine della stimolazione del nervo vago in pazienti depressi trattati a lungo. J Clin Neurosci 2017; 44: 340-341.
11. Müller HHO, et al: Stimolazione del nervo vago (VNS) e altre strategie di potenziamento per la depressione resistente alla terapia (TRD): revisione delle prove e consigli clinici per l’uso. Front Neurosci 2018; 12: 239.
12. Martin JL, Martín-Sánchez E:  Revisione sistematica e meta-analisi della stimolazione del nervo vago nel trattamento della depressione: risultati variabili in base ai disegni degli studi. Psichiatria Europea 2011; 27(3): 147-155.
13. Aaronson ST, et al: Uno studio osservazionale di 5 anni di pazienti con depressione resistente al trattamento trattati con la stimolazione del nervo vago o con il trattamento abituale: confronto tra risposta, remissione e suicidalità. J Psychiatry 2017; 174(9): 907.

InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2018; 16(4): 33-34. pubblicato il 21.6.18 (prima della stampa).