Strategia terapeutica orientata ai sintomi – la pazienza paga

Nella pratica clinica, è diventato evidente che la classificazione dei sottotipi usata in precedenza non riflette adeguatamente il collettivo dei pazienti con rosacea. Questo perché i diversi sintomi spesso si sovrappongono e le transizioni sono fluide. Questo si riflette meglio nell’approccio basato sul fenotipo, con importanti implicazioni per un trattamento mirato. Oltre al principio attivo appropriato, anche l’aderenza alla terapia e le aspettative del paziente sono fattori decisivi. Il successo visibile del trattamento spesso appare solo dopo alcuni mesi.

I sintomi caratteristici della rosacea sono l’eritema transitorio o persistente con teleangectasie; nel decorso successivo, spesso si formano papule e pustole e può verificarsi un linfedema. Inoltre, possono verificarsi placche, secchezza cutanea, fimosi degli acini del viso e coinvolgimento degli occhi. I pazienti affetti da rosacea soffrono anche di sintomi come bruciore, tensione, bruciore e sensazione di calore [1]. Dal momento che la classificazione dei sottotipi (eritema, papulopustoloso, fima, oculare) che era comune fino a pochi anni fa non riflette sufficientemente le manifestazioni osservate nella pratica, il gruppo ROSCO (ROSazea COsensus) ha proposto invece una diagnosi basata sul fenotipo [2–4]. È vero che ci sono pazienti che mostrano solo eritema o teleangectasia o solo papule o pustole. “Ma molto più comune è la sovrapposizione di questi sintomi”, ha spiegato il Prof. Dr. med. Martin Schaller, University Skin Clinic Tübingen (D) [5]. Spesso coesistono segni clinici diversi. Alla luce di questi risultati, gli esperti nazionali e internazionali hanno definito un algoritmo terapeutico basato sul fenotipo, che essenzialmente propaga un approccio terapeutico orientato ai sintomi. Questo è descritto in dettaglio, ad esempio, nella versione aggiornata della linea guida s2k pubblicata nel 2022 [1]. Lo spettro delle opzioni di trattamento farmacologico comprende preparazioni topiche e terapie sistemiche, per cui sono possibili anche terapie combinate, soprattutto nei casi più gravi (Fig. 1, box) . Il relatore sottolinea che spesso ci vuole molto tempo prima che una terapia di successo diventi evidente. “La terapia della rosacea è una maratona”, afferma il Prof. Schaller e spiega: “Bisogna trattare per mesi per condurre i pazienti a una terapia di successo” [5]. È importante informare i pazienti su questo aspetto prima della terapia.

Contrasta le papule, le pustole e l’eritema con i prodotti topici.

Il metronidazolo è uno dei terapici locali più utilizzati per la rosacea [1]. Questa sostanza antibiotica e antiparassitaria ha dimostrato di ridurre le papule e le pustole infiammatorie. Il vasocostrittore topico brimonidina (0,33% gel) è consigliato per il trattamento dell’eritema centrofacciale persistente. La brimonidina è un agonista altamente selettivo del recettore alfa-2-adrenergico. Nella pelle del viso dei pazienti affetti da rosacea, la sua attività vasocostrittrice diretta porta a una forte e temporanea costrizione delle arteriole dermiche dilatate e quindi a un’attenuazione dell’eritema. Questo effetto inizia già 20-30 minuti dopo l’applicazione topica di un gel di brimonidina allo 0,33%, raggiunge il massimo dopo 3-6 ore e dura per un totale di 8-10 ore [1]. Quando il legame della brimonidina con il recettore alfa-2 diminuisce e la sostanza viene scomposta, la vasodilatazione riprende e l’eritema ritorna. L’efficacia e la tollerabilità sono state confermate in due studi clinici paralleli randomizzati e controllati e in uno studio a lungo termine [6–8]. Oltre al suo effetto vasocostrittore, la brimonidina ha anche un effetto antinfiammatorio [9].

Beta-bloccanti: efficaci contro le vampate aggiuntive

Il carvedilolo è un  bloccante non selettivo dei recettori β con attività α1-antagonista che può essere preso in considerazione per la terapia sistemica dei sintomi persistenti di eritema e vampate di calore della rosacea. L’effetto si basa su diversi fattori. Il blocco dei recettori β-adrenergici nella muscolatura liscia dei vasi sanguigni cutanei porta alla vasocostrizione. Anche l’ansia e la tachicardia, che possono scatenare un’esacerbazione dei sintomi delle vampate, sono attenuate. Il carvedilolo ha anche proprietà antiossidanti e antinfiammatorie. La dose standard è di 2× 25 mg al giorno [5]. Per l’eritema persistente, 6,25 mg due volte al giorno gradualmente, poi fino a 12,5 mg tre volte. “Con molti pazienti si nota un chiaro miglioramento dopo 2-3 settimane”, afferma il Prof. Schaller [5].

Con l’isotretinoina, si assicuri di utilizzare un dosaggio basso.

In diversi studi, il derivato dell’acido della vitamina A, l’isotretinoina, è stato in grado di apportare un miglioramento nella rosacea [1]. È importante utilizzare un dosaggio basso. In contrasto con il dosaggio abituale di 0,5-1,0 mg/kg di peso corporeo (bw) al giorno, una dose inferiore come 10-20 mg al giorno può essere trattata con successo con un profilo di effetti collaterali molto più basso. Il Prof. Schaller ha avuto ottime esperienze con 10 mg di isotretinoina al giorno e, a seconda del decorso della malattia, l’intervallo di dosaggio può essere esteso a ogni secondo o terzo giorno [5]. Anche i pazienti con rosacea extrafacciale o con una componente granulomatosa rispondono molto bene a questo trattamento. Nella rosacea oculare, la terapia con isotretinoina a basso dosaggio di 10 mg al giorno non è controindicata, ma spesso porta ad un miglioramento dei sintomi oculari. Nei pazienti con morbo di Morbihan, la combinazione di isotretinoina a basso dosaggio (10 mg/d) con un antistaminico (ad esempio, desloratadina 5 mg/d) si è dimostrata efficace – ma i pazienti devono essere informati che si tratta di una terapia a lungo termine. Tuttavia, l’esperienza dimostra che i sintomi migliorano significativamente dopo 1-2 anni di trattamento. Il motivo per cui l’isotretinoina è una terapia off-label, nonostante le buone prove, è spiegato dal fatto che la dermatite indotta dall’isotretinoina si è verificata negli studi di registrazione ad un dosaggio elevato e questo è stato interpretato come un peggioramento della rosacea, ha spiegato il relatore [5].

L’azitromicina può essere presa in considerazione come trattamento di seconda linea.

Il livello di evidenza per l’azitromicina nella rosacea è basso in una revisione Cochrane, ma l’azitromicina è uno dei macrolidi che possono essere utilizzati, soprattutto nei casi di intolleranza alle tetracicline o di controindicazioni [1,10]. Il Prof. Schaller ha avuto anche una buona esperienza con i pazienti affetti da rosacea fulminante, una forma molto debilitante di rosacea [5]. L’azitromicina è un macrolide con un forte effetto antinfiammatorio e una lunga emivita di 2-4 giorni. Dopo la somministrazione orale, viene rapidamente assorbito nella circolazione, immagazzinato nello spazio intracellulare e da lì rilasciato lentamente. Il Prof. Schaller raccomanda un dosaggio di 500 mg 3×/settimana per quattro settimane, seguito da 2×/settimana e 1×/settimana per altre quattro settimane [5]. Se necessario, può essere eseguita anche una terapia di mantenimento con somministrazione di azitromicina una volta alla settimana.

Punta anche ad alleviare i sintomi invisibili

Non solo le manifestazioni cliniche visibili della rosacea, ma anche i sintomi invisibili possono portare a un alto livello di sofferenza. “I pazienti spesso presentano anche bruciore, bruciore, secchezza e prurito”, afferma il Prof. Schaller [5]. In uno studio condotto su 25 pazienti affetti da rosacea, è stato dimostrato che questi disturbi percepiti soggettivamente erano significativamente alleviati dal trattamento con la crema all’ivermectina. Al basale, il 50% dei pazienti presentava un bruciore e un’irritazione moderati o gravi; alla settimana 16, l’80% era privo di sintomi. Risultati simili sono stati osservati per la secchezza e il prurito.

Congresso: Aggiornamento sull’infiammazione a Lubecca

Letteratura:

1. Linea guida S2k: “Rosacea”, 2022, numero di registro AWMF 013-065.
2. Wilkin J, et al: Classificazione standard della rosacea: Rapporto del Comitato di esperti della National Rosacea Society sulla classificazione e la stadiazione della rosacea. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 584-587.
3. Tan J, et al: Aggiornamento della diagnosi, classificazione e valutazione della rosacea: raccomandazioni del panel globale ROSacea COnsensus (ROSCO). Br J Dermatol 2017; 176(2): 431-438.
4. Schaller M, et al: Raccomandazioni per la diagnosi, la classificazione e la gestione della rosacea: aggiornamento del panel globale ROSacea COnsensus 2019. Br J Dermatol 2020; 182(5): 1269-1276.
5. “Criteri diagnostici, classificazione e algoritmo terapeutico della rosacea”, Prof. Dr. med. Martin Schaller, Inflammation Update Lübeck, 05.03.2022.
6. Fowler J, et al: Il gel topico una volta al giorno di brimonidina tartrato 0,5% è un nuovo trattamento per l’eritema facciale da moderato a grave della rosacea: risultati di due studi multicentrici, randomizzati e controllati con veicolo. Br J Dermatol 2012; 166(3): 633-641.
7. Fowler J, Jr, et al: Efficacia e sicurezza del gel topico una volta al giorno di brimonidina tartrato 0,5% per il trattamento dell’eritema facciale da moderato a grave della rosacea: risultati di due studi pivotali randomizzati, in doppio cieco e controllati con veicolo. J Drugs Dermatol 2013; 12(6): 650-656.
8. Moore A, et al: Sicurezza ed efficacia a lungo termine del gel topico una volta al giorno di brimonidina tartrato 0,5% per il trattamento dell’eritema facciale da moderato a grave della rosacea: risultati di uno studio in aperto di 1 anno. J Drugs Dermatol 2014; 13(1): 56-61.
9. Piwnica D, et al.: Vasocostrizione e proprietà antinfiammatorie dell’agonista selettivo del recettore α-adrenergico brimonidina. J Dermatol Sci 2014; 75(1): 49-54.
10. van Zuuren EJ, et al: Interventi per la rosacea. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015(4): Cd003262.
11. Gollnick H, et al: Isotretinoina sistemica nel trattamento della rosacea – studio clinico randomizzato controllato con doxiciclina e placebo. JDDG 2010; 8(7): 505-515.
12. Schaller M, et al: Gestione della rosacea: aggiornamento sulle misure generali e sulle opzioni di trattamento topico. JDDG 2016; 14 Suppl 6: 17-27.

PRATICA DERMATOLOGICA 2022; 32(4): 46-48