Il trattamento della sclerosi multipla mira a ridurre le ricadute, a diminuire l’attività della malattia e a rallentare il decorso della malattia e l’aumento della disabilità. A questo scopo, si può ricorrere sia alla terapia di lunga durata che a quella con farmaci immunomodulanti o immunosoppressivi. Ma cosa è indicato quando?
La sclerosi multipla (SM) non è solo la SM – questo è ben noto. In effetti, sembra esserci un’alta percentuale di pazienti con decorso benigno. Uno studio pubblicato l’anno scorso ha dimostrato che dopo un follow-up di 30 anni, il 40% delle persone con SMRR era ancora completamente deambulante (EDSS <3,5) [1]. Lo studio si basa sui dati di follow-up delle persone con sindrome clinicamente isolata (CIS). 80 pazienti su 120 hanno sviluppato la SM durante il periodo di osservazione. In circa un terzo dei casi, la SM era secondariamente progressiva (SPMS) e tutti si sono ritrovati con punteggi EDSS superiori a 3,5. La SM ha portato alla morte prematura un quinto di tutte le persone affette dalla malattia. Poiché al momento del reclutamento non erano disponibili terapie immunomodulanti al di fuori degli studi, solo 11 pazienti di hanno ricevuto un trattamento modificante la malattia. Questo suggerisce che non tutte le SM hanno un decorso maligno e che quindi possono essere giustificati regimi di trattamento blandi o una strategia di attesa. Inoltre, è stato osservato in uno studio di coorte svedese che il rischio di infezione nei pazienti con SM è aumentato con terapie altamente attive rispetto alla popolazione normale [2]. Ciò è in parte dovuto a un’emergente carenza di immunoglobuline associata alle infezioni, che può verificarsi con i trattamenti modificanti la malattia.
Colpire forte e presto: la strategia giusta?
Un’analisi di registro, invece, conclude che una terapia precoce e intensiva può rallentare la progressione della malattia della SM più di una strategia di escalation [3]. A tal fine, è stato confrontato un inizio precoce della terapia altamente attiva o un’escalation verso un trattamento attivo più elevato nel periodo fino a due anni dopo la diagnosi, con un inizio successivo o un’escalation da quattro a sei anni dopo la diagnosi. Ha dimostrato che la prognosi dei pazienti con SM a esordio precoce era migliore di circa un punto EDSS dopo sei-dieci anni di terapia. Inoltre, gli studi che hanno analizzato le sostanze altamente attive rispetto a quelle meno attive mostrano che l’immunoterapia è associata a un risultato significativamente migliore [4].
Il trapianto autologo di cellule staminali (aHSCT) è disponibile come ultima ratio. Tuttavia, non tutti i pazienti sono adatti. In questo caso, tutte le altre opzioni devono essere esaurite in anticipo e il paziente deve essere pienamente informato (Tabella 1) [5].
L’evidenza supporta una terapia altamente efficace per la SM
In base agli alti tassi di NEDA e al miglioramento dell’EDSS, le prove supportano chiaramente l’uso di opzioni terapeutiche altamente efficaci fin dall’inizio. Nel frattempo, è stata acquisita anche una migliore comprensione dei possibili effetti collaterali, in modo da poterli gestire al meglio. Tuttavia, l’attenzione deve essere focalizzata sulla diagnostica completa e i pazienti devono essere selezionati individualmente in base al profilo beneficio/rischio.
Letteratura:
- Chung KK, et al: Uno studio osservazionale di 30 anni sulla clinica e sulla risonanza magnetica della sclerosi multipla e delle sindromi clinicamente isolate. Ann Neurol 2020; 87(1): 63-74.
- Luna G, et al: Rischi di infezione tra i pazienti con sclerosi multipla trattati con Fingolimod, Natalizumab, Rituximab e terapie iniettabili. JAMA Neurol 2019; 77(2): 184-191.
- He A, et al: Tempistica della terapia ad alta efficacia per la sclerosi multipla: uno studio di coorte osservazionale retrospettivo. Lancet Neurol 2020; 19(4): 307-316.
- Hauser SL, et al: Ofatumumab rispetto a teriflunomide nella sclerosi multipla. N Engl J Med 2020; 383: 546-557.
- Gavrillaki, et al: Trapianto autologo di cellule ematopoietiche nella sclerosi multipla: cambiamento di paradigmi nell’era dei nuovi agenti. Stem Cells Int 2019; 5840286.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2021; 19(3): 28
