El tratamiento de la esclerosis múltiple tiene como objetivo reducir las recaídas, disminuir la actividad de la enfermedad y ralentizar el curso de la enfermedad y el aumento de la discapacidad. Para ello puede utilizarse tanto una terapia de curso como una terapia a largo plazo con, por ejemplo, fármacos inmunomoduladores o inmunosupresores. Pero ¿qué se indica cuándo?
La esclerosis múltiple (EM) no es sólo EM, eso es bien sabido. De hecho, parece haber una elevada proporción de pacientes con cursos benignos. Un estudio publicado el año pasado demostró que, tras un seguimiento de 30 años, el 40% de las personas con EMRR seguían siendo totalmente ambulatorias (EDSS <3,5) [1]. El estudio se basa en los datos de seguimiento de personas con síndrome clínicamente aislado (SCA). 80 de los 120 pacientes desarrollaron EM durante el periodo de observación. En aproximadamente un tercio de los casos, la EM era secundaria progresiva (EMSP) y todos ellos acabaron con puntuaciones EDSS superiores a 3,5. La EM provocó la muerte prematura de una quinta parte de las personas que padecían la enfermedad. Dado que en el momento del reclutamiento no se disponía de terapias inmunomoduladoras fuera de los ensayos, sólo 11 pacientes de recibieron tratamiento modificador de la enfermedad. Esto sugiere que no toda la EM sigue un curso maligno y que, por tanto, pueden estar justificados los regímenes de tratamiento suaves o una estrategia de espera. Además, en un estudio sueco de cohortes se observó que el riesgo de infección en pacientes con EM aumenta con terapias muy activas en comparación con la población normal [2]. Esto se debe, entre otras cosas, a una deficiencia emergente de inmunoglobulina asociada a las infecciones que pueden producirse con los tratamientos modificadores de la enfermedad.
Golpear fuerte y pronto: ¿la estrategia correcta?
Por otro lado, un análisis de un registro concluye que una terapia temprana e intensiva puede ralentizar la progresión de la enfermedad de la EM más que una estrategia de intensificación [3]. Para ello, se comparó un inicio temprano del tratamiento altamente activo o la intensificación a un tratamiento más activo en el periodo de hasta dos años tras el diagnóstico con un inicio más tardío o la intensificación de cuatro a seis años tras el diagnóstico. Demostró que el pronóstico de los pacientes con EM de aparición temprana era mejor en aproximadamente un punto EDSS tras seis a diez años de terapia. Además, los estudios que han investigado sustancias altamente activas frente a sustancias menos activas muestran que la inmunoterapia se asocia a un resultado significativamente mejor [4].
El trasplante autólogo de células madre (aHSCT) está disponible en última instancia. Sin embargo, no todos los pacientes son aptos para ellas. En este caso, deben agotarse de antemano todas las demás opciones y el paciente debe estar plenamente informado (Tabla 1 ) [5].
Las pruebas apoyan una terapia muy eficaz para la EM
Basándose en las altas tasas de NEDA y en la mejora de la EDSS, las pruebas apoyan claramente el uso de opciones de tratamiento altamente eficaces desde el principio. Mientras tanto, también se ha logrado una mejor comprensión de los posibles efectos secundarios, para poder gestionarlos bien. No obstante, hay que centrarse en un diagnóstico exhaustivo y seleccionar a los pacientes individualmente en función del perfil beneficio/riesgo.
Literatura:
- Chung KK, et al: A 30-Year Clinical and Magnetic Resonance Imaging Observational Study of Multiple Sclerosis and Clinically Isolated Syndromes. Ann Neurol 2020; 87(1): 63-74.
- Luna G, et al: Riesgos de infección entre los pacientes con esclerosis múltiple tratados con fingolimod, natalizumab, rituximab y terapias inyectables. JAMA Neurol 2019; 77(2): 184-191.
- He A, et al: Temporalización de la terapia de alta eficacia para la esclerosis múltiple: un estudio de cohortes observacional retrospectivo. Lancet Neurol 2020; 19(4): 307-316.
- Hauser SL, et al: Ofatumumab frente a teriflunomida en la esclerosis múltiple. N Engl J Med 2020; 383: 546-557.
- Gavrillaki, et al: Trasplante autólogo de células hematopoyéticas en la esclerosis múltiple: cambio de paradigmas en la era de los nuevos agentes. Células madre Int 2019; 5840286.
InFo NEUROLOGíA Y PSIQUIATRÍA 2021; 19(3): 28
