L’ESC ha pubblicato nuove raccomandazioni sulla diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta verso la fine dello scorso anno [1]. Le innovazioni più rilevanti rispetto alla versione del 2008 riguardano la stratificazione del rischio e la terapia adeguata basata su di essa, nonché le strategie diagnostiche e di trattamento dell’ipertensione polmonare cronica tromboembolica.
Frequenti nella pratica, ma sottodiagnosticati, sono i pazienti con embolia polmonare con rischio di mortalità intermedio. Sono emodinamicamente stabili, quindi non mostrano né shock cardiogeno né ipotensione arteriosa persistente, ma presentano una disfunzione del ventricolo destro all’ecocardiografia e un’elevazione del biomarcatore troponina. Secondo le nuove linee guida, questi pazienti necessitano di un attento monitoraggio – ma la riperfusione di routine mediante trombolisi sistemica primaria non è raccomandata. Si tratta piuttosto di un’opzione che deve essere esaminata individualmente. Se la decisione è contraria alla terapia di lisi immediata, lo scompenso emodinamico deve essere rilevato il più presto possibile attraverso un attento monitoraggio e affrontato con una terapia di riperfusione di soccorso.
Stabilizzazione, ma nessun miglioramento in termini di mortalità
La raccomandazione si basa su uno studio randomizzato in doppio cieco (PEITHO) [2]. In questo studio, il fibrinolitico tenecteplase più eparina è stato confrontato con placebo più eparina in 1005 pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio (sforzo del cuore destro e test della troponina positivo). La fibrinolisi ha prevenuto efficacemente lo scompenso emodinamico, ma non ha fornito un guadagno significativo in termini di mortalità. Il rischio di gravi emorragie e di ictus (soprattutto emorragico) è aumentato in modo significativo con la terapia per questo. Le cifre corrispondenti sono riassunte nella Tabella 1 .
Ipertensione polmonare cronica tromboembolica: come procedere?
Anche il problema dell’ipertensione polmonare cronica tromboembolica (CTEPH) viene discusso in dettaglio nella nuova linea guida. I dati attuali suggeriscono che la CTEPH sembra essere principalmente una possibile conseguenza a lungo termine dell’embolia polmonare. In questo caso, gli emboli non completamente dissolti si trasformano in tessuto cicatriziale fibrotico nelle arterie, che non può essere dissolto dall’anticoagulazione.
L’incidenza cumulativa varia ampiamente dallo 0,1 al 9,1% nei primi due anni dopo un’embolia polmonare sintomatica. Il numero di casi non segnalati è probabilmente molto più alto. La diagnosi (precoce) di CTEPH rimane una sfida. Se c’è un sospetto clinico (dispnea persistente) dopo almeno tre mesi di anticoagulazione efficace, si esegue prima un ecocardiogramma, seguito da uno scintigramma di perfusione ventilatoria, secondo la linea guida ESC. L’angiografia TC è considerata insufficiente perché un’angio-TC non rilevante non esclude con certezza la malattia. Se lo scintigramma è negativo, si può escludere la CTEPH. Se si riscontrano almeno 1-2 difetti segmentari o più grandi, la diagnosi definitiva deve essere fatta con cateterismo cardiaco destro e angiografia polmonare (se necessario, anche se lo scintigramma non era valutabile in modo definitivo). Questi esami servono anche a pianificare la terapia.
Se la CTEPH diagnosticata è operabile secondo la valutazione multidisciplinare degli esperti, si raccomanda l’endarterectomia polmonare. Questa operazione viene eseguita con la macchina cuore-polmone ed è molto complessa, in quanto il materiale trombotico nell’arteria polmonare viene estratto dall’interno del vaso. Riociguat è ora disponibile per i pazienti decisamente inoperabili – tuttavia, questa opzione deve essere presa in considerazione solo dopo che un secondo team/centro esperto ha confermato l’inoperabilità. Riociguat è anche un’opzione per le forme persistenti o ricorrenti di CTEPH dopo l’intervento chirurgico.
Le figure 1 e 2 mostrano in forma leggermente abbreviata l’algoritmo diagnostico e terapeutico per la CTEPH.
Letteratura:
- Konstantinides S, et al: Linee guida ESC 2014 sulla diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta. European Heart Journal 2014; 35: 3033-3080.
- Meyer G, et al: Fibrinolisi per i pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio. N Engl J Med 2014; 370: 1402-1411.
CARDIOVASC 2015; 14(3): 26-27
