O CES emitiu novas recomendações sobre o diagnóstico e gestão da embolia pulmonar aguda no final do ano passado [1]. As inovações mais relevantes em comparação com a versão de 2008 dizem respeito à estratificação do risco e à terapia adequada com base nela, bem como às estratégias de diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar tromboembólica crónica.
Frequentemente vistos na prática, mas subdiagnosticados, são pacientes com embolia pulmonar com risco de mortalidade intermédia. São hemodinamicamente estáveis, pelo que não mostram choque cardiogénico nem hipotensão arterial persistente, mas têm disfunção ventricular direita na ecocardiografia e uma elevação do biomarcador troponina. De acordo com as novas directrizes, estes pacientes requerem um acompanhamento atento – mas não se recomenda a reperfusão de rotina por meio de trombólise sistémica primária. Esta é antes uma opção que tem de ser examinada individualmente. Se a decisão for tomada contra a terapia de lise imediata, a descompensação hemodinâmica deve ser detectada o mais cedo possível através de um acompanhamento de perto e abordada com a terapia de reperfusão de salvamento.
Estabilização, mas nenhuma melhoria em termos de mortalidade
A recomendação é baseada num ensaio aleatório duplo-cego (PEITHO) [2]. Neste estudo, a tenecteplase fibrinolítica mais heparina foi comparada com placebo mais heparina em 1005 pacientes com embolia pulmonar de risco intermédio (tensão do coração direito e teste positivo de troponina). A fibrinólise impediu efectivamente a descompensação hemodinâmica, mas não proporcionou um ganho significativo em termos de mortalidade. O risco de hemorragia grave e AVC (principalmente hemorrágica) aumentou significativamente com a terapia para tal. Os números correspondentes estão resumidos no Quadro 1 .
Hipertensão pulmonar tromboembólica crónica – como proceder?
O problema da hipertensão pulmonar tromboembólica crónica (CTEPH) é também discutido em pormenor na nova directriz. Os dados actuais sugerem que o CTEPH parece ser principalmente uma possível consequência a longo prazo do embolismo pulmonar. Neste caso, os êmbolos que não são completamente dissolvidos transformam-se em tecido fibrótico cicatrizado nas artérias, e este tecido não pode ser dissolvido por anticoagulação.
A incidência acumulada varia amplamente de 0,1 a 9,1% nos primeiros dois anos após a embolia pulmonar sintomática. O número de casos não relatados é provavelmente muito mais elevado. O diagnóstico (precoce) do CTEPH continua a ser um desafio. Se houver uma suspeita clínica (dispneia persistente) após pelo menos três meses de anticoagulação eficaz, realiza-se primeiro um ecocardiograma, seguido de um cintilograma de perfusão de ventilação, de acordo com a directriz do CES. A angiografia por TC é considerada insuficiente porque um angio-TC considerado como não notável não exclui com certeza a doença. Se o cintigrama for negativo, o CTEPH pode ser descartado. Se forem encontrados pelo menos 1-2 defeitos segmentares ou maiores, o diagnóstico definitivo deve ser feito com cateterização cardíaca direita e angiografia pulmonar (se necessário, também se o cintigrama não foi conclusivamente avaliável). Estes exames servem também para planear a terapia.
Se a CTEPH diagnosticada for operável de acordo com a avaliação pericial multidisciplinar, recomenda-se a endarterectomia pulmonar. Isto é feito utilizando a máquina coração-pulmão e é muito complexo, uma vez que o material trombótico na artéria pulmonar é descascado para fora do interior do vaso. Riociguat está agora disponível para pacientes definitivamente inoperáveis – no entanto, esta opção só deve ser considerada depois de uma segunda equipa/centro de peritos ter confirmado a inoperacionalidade. Riociguat é também uma opção para as formas persistentes ou recorrentes de CTEPH após a cirurgia.
As figuras 1 e 2 mostram de forma ligeiramente abreviada o algoritmo de diagnóstico e terapêutico para o CTEPH.
Literatura:
- Konstantinides S, et al: 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2014; 35: 3033-3080.
- Meyer G, et al: Fibrinólise para Doentes com Embolia Pulmonar de Risco Intermédio. N Engl J Med 2014; 370: 1402-1411.
CARDIOVASC 2015; 14(3): 26-27
