Studio di coorte nazionale basato sulla popolazione

Gli ematomi subdurali cronici sono un disturbo neurologico comune che si verifica soprattutto nelle persone anziane. La procedura terapeutica più comunemente utilizzata è la craniotomia con foro, ma sono disponibili anche altre due procedure chirurgiche. L’incidenza, il trattamento e gli esiti terapeutici degli ematomi subdurali cronici nella regione di Schwiez sono stati valutati nell’ambito di uno studio multicentrico. Lo studio è stato pubblicato sulla rivista Frontiers in Neurology nel 2023.

L’ematoma subdurale cronico (cSDH) è un accumulo spontaneo o post-traumatico di liquido sieroso con sangue tra la dura madre e l’aracnoide e colpisce soprattutto le persone anziane. [1–3]L’incidenza varia notevolmente a seconda della popolazione studiata e del periodo di tempo analizzato. [3–5]In relazione allo sviluppo demografico, si può ipotizzare un aumento della prevalenza di ematomi subdurali cronici (CSDH). Inoltre, l’uso crescente di anticoagulazione orale ha aumentato l’incidenza di CSDH [6].

Per il trattamento dell’SDH sono disponibili i seguenti metodi di terapia chirurgica:

[7,8]Craniotomia con foro: la craniotomia con foro è la procedura più comunemente utilizzata ed è considerata dalla maggior parte dei neurochirurghi come il gold standard nel trattamento dell’SDH. Secondo alcuni studi, non c’è consenso sul numero di fori [7]. Una volta eseguiti i fori, la dura viene incisa e la capsula dell’ematoma viene aperta, in modo che il contenuto dell’ematoma possa drenare; è quindi possibile inserire un drenaggio. Liu et al. nella loro meta-analisi, che includeva anche altri metodi di trattamento come la craniotomia con foro, hanno riscontrato una riduzione del tasso di recidiva fino al 60% quando veniva inserito un drenaggio, senza un aumento delle complicanze o della mortalità [9].
Trepanazione Twist Drill: questa procedura può essere eseguita con l’applicazione di un sistema di drenaggio chiuso o, come nel metodo bedside percutaneous subdural tapping (BPST), con il drenaggio spontaneo del contenuto dell’ematoma [7]. Con entrambi i metodi, la procedura viene eseguita in anestesia locale.
Craniotomia: la craniotomia è la procedura chirurgica più antica. [10]Putnam e Cushing raccomandarono questa procedura già nel 1925.
[11]Al giorno d’oggi, viene utilizzata raramente a causa dell’elevata invasività e dell’alto tasso di complicanze dell’SDH [7]. È stato condotto uno studio di coorte nazionale multicentrico per ottenere una panoramica dei tassi di ospedalizzazione, del trattamento e degli esiti terapeutici dell’SDH in Svizzera.

Pazienti con CSDH nella fascia di età 67-83 anni.

[11]Sono stati inclusi 663 pazienti provenienti da 15 centri di trattamento (box) che hanno richiesto un trattamento chirurgico per la SSDH. Quasi tutti i pazienti sono stati indirizzati tramite i servizi medici di emergenza. L’età mediana era di 76 anni (IQR 67-83 anni). Il 34,4% (n=228) erano donne con un’età mediana di 77 anni (IQR 69-83 anni) e il 65,6% (n=435) erano uomini con un’età mediana di 75 anni (IQR 67-83 anni). Il rapporto tra sesso femminile e maschile era di 1:1,9. Il tasso di incidenza complessivo di CSDH è stato di 8,2:100.000.

I centri neurochirurgici dei seguenti ospedali hanno partecipato allo studio: Ospedale di Sion, Ospedale cantonale di San Gallo, Ospedale cantonale di Winterthur, Ospedale universitario di Zurigo, Clinica Hirslanden di Zurigo, Ospedale cantonale di Argovia, Ospedale universitario di Basilea, Inselspital di Berna, Ospedale universitario di Ginevra, Ospedale cantonale dei Grigioni, Ospedale universitario di Losanna, Ospedale cantonale di Lucerna, Clinica Sant’Anna di Lucerna, Ospedale cantonale di Lugano.

a [11]

Oltre all’anamnesi medica, compresa una storia di farmaci anticoagulanti e antiaggreganti, è stata analizzata la diagnostica per immagini al momento del ricovero. [11]I sintomi più comuni erano (Tab. 1):

Disturbi dell’andatura (58,6%),
Mal di testa (46,4%),
Deficit neurologici focali (40,7%)

La distribuzione del cSDH era unilaterale nel 72,1% (n=478) dei pazienti, mentre 185 pazienti avevano un ematoma bilaterale, senza alcuna differenza nell’esito.

Valutazione dei risultati della terapia

Se non trattata, la cSDFH comporta un elevato rischio di mortalità a causa del rapido aumento della pressione intracranica. Le procedure terapeutiche valutate nello studio sono state classificate come craniotomia con foro di trivellazione (BHC), trapanazione a torsione (TDC) e craniotomia. [11]L’esito è stato valutato utilizzando la Scala Rankin modificata (mRS) durante la visita clinica ambulatoriale da 1 a 6 mesi dopo il trattamento chirurgico dell’SDH. La mRS indica il grado di compromissione o perdita di funzionalità del paziente. La scala va da 0 (assenza di sintomi) a 6 (morte). Gli esiti sono stati dicotomizzati in buoni (mRS, 0-3) e cattivi (mRS, 4-6). Per le variabili non appaiate è stato eseguito un test t a due code, mentre per le variabili categoriche è stato utilizzato un test chi-quadro. Il tasso di recidiva è stato definito come la necessità di un nuovo intervento e il tempo di recidiva è stato valutato in settimane dopo l’operazione primaria e le complicazioni. Inoltre, sono stati identificati i parametri clinici associati a esiti sfavorevoli e alla recidiva. I risultati più importanti in un colpo d’occhio:

La BHC è stata la procedura più comunemente eseguita, con il 97,3% (n=758), di cui il 21,9% dei casi erano BHC a 1 foro e l’87,1% BHC a 2 fori. La craniotomia è stata eseguita in 20 pazienti (2,6%) e la TDC in un paziente. I drenaggi subdurali sono stati inseriti nel 33,2% (n=261) e i drenaggi subgaleali nel 57,2% (452). In 43 casi non sono stati inseriti drenaggi.

<Gli esiti dopo il trattamento di cSDH differivano significativamente rispetto alla situazione preoperatoria (p 0,001) (Tabella 2, Fig. 1) . Il tempo mediano di valutazione degli esiti è stato di 2 mesi (IQR 1-6 mesi) dopo l’intervento.

Un buon esito è stato osservato in quasi l’81% dei pazienti. Una recidiva di CSDH dopo una mediana di 2 settimane (IQR 1-4 settimane) è stata osservata nel 20,1% (n=104). Una seconda recidiva si è verificata in 17 pazienti (2,6%) a una mediana di 3 settimane (IQR 1-10) dopo il drenaggio chirurgico della prima recidiva. Il tasso di mortalità è stato del 4%. I fattori associati a un esito peggiore includevano l’età avanzata, il punteggio della Glasgow Coma Scale (GCS) e l’mRS al momento del ricovero e la presenza di deficit multipli al momento della diagnosi di CSDH. I fattori che non hanno mostrato un’associazione significativa con esiti sfavorevoli sono stati lo spostamento della linea mediana, il sesso, l’uso di agenti antiaggreganti o di anticoagulazione orale, la CSDH unilaterale o bilaterale, o il lato della CSDH.

Letteratura:

El Rahal A, et al: Incidenza, terapia ed esito nella gestione dell’ematoma subdurale cronico in Svizzera: uno studio di coorte multicentrico basato sulla popolazione. Front Neurol. 2023 Sep 14; 14: 1206996.
Asghar M, et al: Ematoma subdurale cronico negli anziani – un’esperienza nel Galles del Nord. J R Soc Med 2002; 95(6): 290-292.
Kudo H, et al: Ematoma subdurale cronico negli anziani: stato attuale sull’isola di Awaji e prospettiva epidemiologica. Neurol Med Chir (Tokyo) 1992; 32(4): 207-209.
Kolias AG, et al: Ematoma subdurale cronico: gestione moderna e terapie emergenti. Nat Rev Neurol 2014; 10(10): 570-578.
Ducruet AF, et al: La gestione chirurgica dell’ematoma subdurale cronico. Neurosurg Rev 2012; 35(2): 155-169; discussione 169.
Kinsella K, Velkoff VA: Invecchiamento del mondo: 2001. Rapporti internazionali sulla popolazione. Govt Reports Announcements & Index (GRA&I) 2001, Issue 07, www.nia.nih.gov/sites/default/files/2017-08/AgingWorld2001_0.pdf,(ultimo accesso 27 giugno 2024)
Cartmill M, et al: Concentrato di complesso protrombinico per l’inversione dell’anticoagulante orale nelle emergenze neurochirurgiche. Br J Neurosurg 2000; 14(5): 458-461.
“La trivellazione del letto come terapia per l’ematoma subdurale subacuto e cronico”, Tesi inaugurale, Raphaela von Dechend, 2017, https://ediss.uni-goettingen.de,(ultimo accesso 27/06/2024)
Almenawer SA, et al: Gestione dell’ematoma subdurale cronico: revisione sistematica e meta-analisi di 34.829 pazienti. Ann Surg 2014; 259 (3): 449-457.
Liu W, Bakker NA, Groen RJM: Ematoma subdurale cronico: revisione sistematica e metanalisi delle procedure chirurgiche. J Neurosurg 2014; 121 (3): 665-673.
Putnam TJ, Cushing H: Ematoma subdurale cronico: la sua patologia, la sua relazione con la pachimenigite ermorragica e il suo trattamento chirurgico. Arch Surg 1925; 11: 329-393.