Durante l’aggiornamento Medicina Interna Generale, sono state discusse le strategie diagnostiche e terapeutiche per varie malattie gastroenterologiche. Tra le altre cose, si trattava dei quadri clinici comuni della stitichezza e della diarrea croniche. Inoltre, è sorta la domanda su quali chiarimenti siano utili in caso di cirrosi epatica e celiachia.
La stitichezza cronica è un quadro clinico che si incontra frequentemente nella pratica quotidiana. Semplificando, il motto è: “Troppo duro e troppo raramente”. Prima di tutto, è importante escludere le cause secondarie (colonscopia, se necessario). Le possibili diagnosi differenziali della stitichezza secondaria sono i farmaci (soprattutto oppiacei, simpaticomimetici), le cause meccaniche (ad esempio, stenosi, ragadi anali, carcinoma colorettale), i disturbi neurologici o metabolici, la miopatia e altri fattori come depressione, demenza e immobilità. Se questi punti sono esclusi, di solito segue una terapia lassativa graduale. È anche importante fugare qualsiasi timore che il paziente possa avere di “avvelenamento interno dovuto alla stitichezza” o simili, dice il Dr med Marcel Halama, Ärztehaus Fluntern.
Le misure lassative comprendono innanzitutto la consulenza sullo stile di vita (esercizio fisico, assunzione di liquidi, dieta ad alto contenuto di fibre, ecc.) In seguito, si utilizzano fibre/agenti di rigonfiamento come psillio, crusca di grano, ispaghula e psillio. “Le sostanze non hanno effetto immediato. Pertanto, non dia un nuovo ordine ai pazienti prima di quattro settimane”, ha consigliato l’esperto. Se non si ottiene l’effetto desiderato, si possono aggiungere lassativi osmotici come complemento. Questi includono, ad esempio, sali come il solfato di magnesio e di sodio, zuccheri (alcoli) come il lattulosio, il sorbitolo e – il gruppo più importante e oggi più frequentemente utilizzato – i polietilenglicoli come il macrogol (Laxipeg®) o il Transipeg®. La quarta fase è seguita da lassativi stimolanti (ad esempio, Senna, bisacodile p.o./supp.). Poiché esistono molte forme di dosaggio diverse, dalla polvere allo sciroppo, alle dragées e alle supposte, nella scelta del farmaco si può tenere conto anche delle preferenze del paziente.
Chiarimenti speciali
Se le misure di cui sopra non fanno ancora progressi, si possono prendere in considerazione chiarimenti speciali. Uno di questi è la determinazione del tempo di transito (misurazione del tempo di passaggio del colon con marcatori radiopachi). Oltre alla stitichezza con tempo di transito normale, esistono le cosiddette forme lievi e gravi di “stitichezza a transito lento” (Tab. 1). La forma lieve dovrebbe essere trattabile con lassativi convenzionali, mentre la forma grave, che si riscontra soprattutto nelle donne giovani e con neuropatia enterica, pone maggiori sfide al medico. In questo caso, quasi tutti i marcatori sono ancora nell’intestino quando viene effettuata la radiografia il settimo giorno. “Il tempo di transito del colon mostra una correlazione con la Bristol Stool Chart, motivo per cui l’uso di questa scala è utile quando si tratta del paziente, soprattutto quando ci sono difficoltà di comunicazione”, afferma il dottor Halama.
Il 25% delle persone cronicamente costipate presenta una disfunzione ano-rettale della minzione. La manometria ano-rettale fornisce informazioni preziose in questo caso. Questo esame fornisce informazioni sulle condizioni di pressione nell’area del muscolo sfintere del retto o del retto. del canale anale. I problemi strutturali, invece, possono essere rilevati con la defecografia (MR).
Diarrea
La diarrea cronica (oltre le quattro settimane) ha una diagnosi differenziale molto ampia, per questo è importante un’anamnesi mirata. Ciò include la domanda su eventuali sintomi B esistenti (febbre, sudorazione notturna, perdita di peso), un legame con l’alimentazione (ad esempio, lattosio/fruttosio), i farmaci assunti, precedenti operazioni/malattie o patologie sottostanti (tiroide, diabete, ecc.), nonché soggiorni all’estero (parassiti).
Il marcatore dell’infiammazione calprotectina è particolarmente importante nella chiarificazione. La diarrea con calprotectina negativa può essere dovuta a colon irritabile, intolleranza alimentare o colite microscopica. Quest’ultima è caratterizzata dalla triade diagnostica di diarrea acquosa cronica, colonscopia normale e istologia patologica e si divide nei due sottotipi colite collagenica (decorso cronico intermittente nel 90% dei casi) e colite linfocitaria (>80% di guarigione spontanea). Non c’è una progressione da una sottoforma all’altra. “Soprattutto le donne sopra i 50 anni dovrebbero pensare a questo quadro clinico”, ha consigliato il relatore. “Le malattie autoimmuni sono comuni nella colite microscopica. I pazienti con celiachia che continuano ad avere la diarrea dopo una dieta possono quindi avere bisogno di uno screening per la malattia”. La terapia consiste in budesonide 9 mg/d e/o loperamide (Imodium®) fino a 16 mg/d per otto-dodici settimane. “In ogni caso, la loperamide 2-16 mg/d in gocce, per via sublinguale o in capsule, è ben consolidata nel trattamento della diarrea ed è il miglior farmaco in questa indicazione. Gli studi sono molto buoni e si possono usare dosi elevate”, dice il dottor Halama.
Le opzioni di trattamento per il colon irritabile sono illustrate nella tabella 2 . L’olio di menta piperita è molto efficace per la sindrome dell’intestino irritabile. È disponibile sotto forma di capsule (Colpermin®, 3× 1-2 capsule/d prima dei pasti). Tra gli antidepressivi, la trimiramina 10-50 mg/d e l’amitriptilina 10-30 mg/d mostrano una significativa riduzione del dolore nella sindrome dell’intestino irritabile.
Come procedere se si sospetta una cirrosi epatica?
Secondo il Dr. med. Beat Helbling, Gastroenterologia Bethanien, è fondamentale riconoscere precocemente la cirrosi epatica (“pensarci e cercarla in modo specifico”). I cambiamenti di laboratorio sono spesso solo discreti, così come i segni sull’ecografia. La stadiazione o la localizzazione della cirrosi epatica è quindi integrata dalle seguenti opzioni di esame: fibroscan, biopsia epatica e gastroscopia. Il fibroscan è una procedura pratica, indolore e non invasiva che permette di fare una dichiarazione sulla rigidità del fegato (più alto è il valore kPa registrato, più duro è il fegato). La misurazione mostra quindi una correlazione con la fibrosi. Il gold standard è la biopsia epatica. Fornisce informazioni aggiuntive sulle..:
- Stadiazione (presente): grado esatto di fibrosi, quantità di grasso, informazioni sulla possibile causa.
- Valutazione (futura): Dichiarazione sull’attività infiammatoria/prognosi, differenziazione del fegato grasso dalla steatoepatite.
La gastroscopia viene utilizzata per trovare le varici ed è necessaria almeno una volta nei casi di cirrosi confermata. Un’ecografia ogni sei mesi consente di individuare il carcinoma epatocellulare (HCC).
I due punteggi di prognosi CHILD e MELD sono utili solo nella cirrosi avanzata. CHILD fornisce una previsione a lungo termine e MELD una previsione a breve termine. Chiarendo e combattendo l’eziologia (epatite cronica B/C, alcol, emocromatosi) e trattando le complicanze (ipertensione portale: ascite, peritonite batterica spontanea, sindrome epatorenale, varici; HCC), si può influenzare la prognosi della cirrosi. “Ricorda: l’epatite virale deve essere sempre ricercata e, se presente, deve essere assolutamente trattata. Il tenofovir, ad esempio, può essere preso in considerazione per la terapia antivirale nella cirrosi HBV. Conosce i nuovi farmaci orali per l’epatite C, estremamente efficaci e tollerabili, di cui si è scritto molto nella stampa specializzata e non. Quindi abbiamo una terapia estremamente costosa che in realtà la cura”, dice il dottor Helbling.
Una possibile conseguenza della fase finale della cirrosi è l’encefalopatia epatica. I primi sintomi sono disturbi della concentrazione, discalculia, disturbi del sonno e stanchezza diurna. Un nuovo farmaco in questa indicazione si chiama rifaximina (Xifaxan®). In una meta-analisi, gli antibiotici erano superiori al lattulosio non assorbibile in termini di miglioramento dell’encefalopatia epatica [1].
Chiarimenti sulla celiachia
Secondo il Prof. Dr. med. Stephan Vavricka, Stadtspital Triemli, è necessario effettuare una sierologia prima della dieta con glutine. Il miglior marcatore nella sierologia della sprue è rappresentato dagli anticorpi anti-transglutaminasi tissutale. Gli anticorpi anti-gliadina e anti-endomisio sono altri anticorpi specifici della celiachia. È importante escludere attivamente la carenza selettiva di IgA, una condizione che si verifica più frequentemente nei pazienti celiaci (prevalenza 1,7-3%), con una determinazione delle IgA totali. Un ulteriore passo diagnostico è la biopsia dell’intestino tenue (gold standard: sei biopsie dalla pars II duodeni). L’istologia mostra un’atrofia totale o parziale dei villi, un aumento dei linfociti intraepiteliali e una proliferazione dei linfociti nella lamina propria. La Figura 1 riassume nuovamente l’algoritmo diagnostico.
Da tre a sei mesi dopo l’inizio di una dieta senza glutine, la sierologia dovrebbe normalizzarsi e infine, dopo sei-dodici mesi, anche l’istologia. Oltre agli esami sopra citati, esistono anche test genetici per chiarire la celiachia. La genotipizzazione HLA esclude la celiachia in oltre il 99% dei casi con un risultato negativo (HLA DQ2/DQ8 negativo). Al contrario, la presenza di uno dei suddetti alleli non indica la celiachia, poiché questi alleli sono presenti anche in circa il 20% della popolazione sana.
Si può dire quanto segue sulla differenziazione delle varie “malattie da glutine”: da un lato, c’è anche la differenziazione al livello più alto in base alle forme autoimmuni e allergiche. Mentre la celiachia (sintomatica o asintomatica) e la dermatite erpetiforme di Duhring hanno una genesi autoimmune, l’allergia al grano è – come suggerisce il nome – di natura allergica. Quest’ultima può essere accompagnata da asma, diarrea o orticaria. Una forma non autoimmune mediata di “malattia del glutine”, recentemente sempre più discussa e studiata, è la cosiddetta sensibilità al glutine non celiaca (NCGS). Si tratta di una diagnosi di esclusione (nessuna celiachia, nessuna allergia al grano).
Fonte: Aggiornamento Medicina Interna Generale, 4 novembre 2015, Zurigo
Letteratura:
- Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C: Disaccaridi non assorbibili per l’encefalopatia epatica: revisione sistematica degli studi randomizzati. BMJ 2004 1 maggio; 328(7447): 1046.
PRATICA GP 2016; 11(1): 45-47
