Suggerimenti e trucchi – una panoramica

L’insufficienza cardiaca è un problema crescente in Svizzera, come nel resto del mondo industrializzato, perché l’incidenza dell’insufficienza cardiaca aumenta con l’età e ci sono sempre più persone anziane. D’altra parte, le opzioni di trattamento sono aumentate in modo significativo negli ultimi 20 anni. Quali suggerimenti e trucchi possono facilitare il trattamento?

L’insufficienza cardiaca è un problema crescente in Svizzera, come nel resto del mondo industrializzato, perché l’incidenza dell’insufficienza cardiaca aumenta con l’età e ci sono sempre più persone anziane. D’altra parte, le opzioni di trattamento sono aumentate in modo significativo negli ultimi 20 anni. Sono state introdotte più di cinque classi di farmaci che riducono in modo significativo la mortalità e le ospedalizzazioni. Ci sono anche nuove tecniche di trattamento basate su cateteri per la cardiopatia valvolare e progressi nel trattamento invasivo delle aritmie cardiache, nonché nuovi sviluppi nei dispositivi di assistenza ventricolare. Le prospettive per un paziente con una diagnosi iniziale di insufficienza cardiaca sono molto migliori oggi rispetto a qualche anno fa.

In questo articolo, non è nostro obiettivo ripetere le linee guida ESC su questo argomento [1]. Vogliamo piuttosto approfondire i consigli e i trucchi che rendono più facile il trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca.

Definizione e diagnosi

L’insufficienza cardiaca è definita come uno squilibrio tra la funzione del cuore e le richieste che gli vengono poste. Negli ultimi anni, sono apparse molte abbreviazioni che hanno reso piuttosto difficile la comprensione degli elenchi di diagnosi. In effetti, l’insufficienza cardiaca può essere suddivisa in due grandi categorie. In primo luogo, l’insufficienza cardiaca con funzione ventricolare sistolica conservata (la frazione di eiezione ) (HFpEF ) e, in secondo luogo, l’insufficienza cardiaca con funzione sistolica ridotta (HFrEF ). Questa distinzione è molto importante perché i concetti di terapia sono fondamentalmente diversi in entrambi i gruppi e sono stati studiati separatamente [1].

Vanno menzionati anche l’Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione moderatamente ridotta (HFmrEF); questa ulteriore demarcazione esiste principalmente a scopo di ricerca, e l’Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione recuperata (HFrecEF) [2] per i pazienti con una normalizzazione della funzione sistolica ventricolare dopo una restrizione iniziale (Tab. 1).

Eziologia dell’insufficienza cardiaca

Una volta fatta la diagnosi di insufficienza cardiaca, è necessario identificare l’eziologia. Sebbene il trattamento farmacologico di base delle varie cause di insufficienza cardiaca non differisca per la maggior parte, a seconda dell’eziologia vengono proposti trattamenti diversi (ad esempio, la rivascolarizzazione nella cardiopatia ischemica), misure preventive o screening familiari specifici.

Le linee guida ESC [1] forniscono un elenco completo delle eziologie e delle indagini aggiuntive necessarie per diagnosticarle. Compilando 18 studi chiave su questo argomento (Tab. 2), circa il 70% dei pazienti soffre di cardiopatia ischemica, il 20% di cardiopatia dilatativa di origine indeterminata e il restante 10% di cardiopatie post-miocardiche, alcoliche, valvolari, diabetiche, tossiche (principalmente legate alla chemioterapia) o post-partum. L’ecocardiografia transtoracica seguita dall’angiografia coronarica, integrata dalla cMRI se negativa, insieme a un’anamnesi dettagliata e al laboratorio, di solito porta alla causa dell’insufficienza cardiaca (Tab. 3).

Una causa di HFpEF è stata ignorata per anni, perché non esisteva una terapia efficace da molto tempo: l’amiloidosi cardiaca di tipo ATTR. In caso di sospetto (marcata ipertrofia ventricolare, fibrillazione atriale persistente e gravemente sintomatica, fabbisogno di diuretici inaspettatamente elevato con LVEF conservata), l’amiloidosi ATTR deve essere ricercata attivamente. Oggi esiste una terapia specifica per migliorare la prognosi, anche se costosa, con tafamidis. La scintigrafia DPD è lo strumento diagnostico di scelta in questo caso.

Terapia

Dobbiamo immaginare i diversi livelli di terapia nell’insufficienza cardiaca come una piramide. Bisogna espandere e completare i livelli inferiori della piramide il più possibile, prima di passare al livello superiore. Più alto è il livello, più complesso è il trattamento e gli effetti collaterali (Fig. 1).

Terapia non specifica non farmacologica e farmacologica

La base della piramide è costituita dalle terapie non farmacologiche, comprese le misure di prevenzione cardiovascolare.

Nel contesto terapeutico, la sindrome dell’apnea ostruttiva del sonno, particolarmente dannosa per il cuore, e la carenza di ferro possono essere facilmente individuate (per le indicazioni, vedere la Tabella 4) . I pazienti con cardiopatia ischemica e una funzione ventricolare di <40% traggono il massimo beneficio dalla sostituzione di ferro per via endovenosa.

Una questione delicata nei pazienti con insufficienza cardiaca è la consulenza sul consumo di alcol. Anche se si presume che un consumo di alcol superiore a tre unità al giorno sia dannoso, il consumo di due unità di alcol al giorno o meno non sembra essere dannoso [3]. Se il consumo di alcol è la causa stessa dell’insufficienza cardiaca, raccomandiamo naturalmente l’astinenza assoluta.

La semplice misurazione regolare del peso e l’aggiustamento del peso dei diuretici è una delle misure più efficaci per evitare il ricovero in ospedale per scompenso cardiaco acuto. Si consiglia al paziente e al medico di stabilire la quantità di diuretico in base a un programma individuale. Il programma contiene la quantità di diuretico in base al peso, un peso target e un peso di allarme. Se il peso di allarme viene superato, il paziente deve consultare un medico. Per mantenere un peso stabile, l’aggiunta temporanea di metolazone alla torasemide (ad esempio, metolazone 5 mg per 3-5 giorni) può migliorare significativamente la diuresi nella resistenza ai diuretici dell’ansa [4]. Il metolazone deve essere assunto circa un’ora prima della torasemide. Occorre prestare maggiore attenzione ai disturbi elettrolitici, soprattutto nella terapia combinata con diversi diuretici. La diselettrolitemia rilevante può portare ad aritmie maligne nei pazienti sottoposti a stress cardiaco.

Terapia farmacologica specifica: i 4 pilastri

Il secondo passo nella piramide del trattamento moderno dell’insufficienza cardiaca è la combinazione di Entresto/ARNI, bloccante del recettore dell’aldosterone, beta-bloccante e l’ultimo arrivato, l’inibitore del co-trasportatore sodio-glucosio (SGLT2i). Alcuni “trucchi” possono essere utili nell’introduzione e nella successiva titolazione di queste terapie:

• In Svizzera, Forxiga o Jardiance devono essere iniziati PRIMA del trattamento con Entresto. Questo non si basa né sulle raccomandazioni dell’ESC né sui dati clinici. Ma è un criterio obbligatorio nell’elenco delle specialità e quindi è un criterio per l’assunzione dei costi.
• È generalmente noto che Entresto, i sartani e gli ACE-inibitori non devono essere somministrati in parallelo. Esiste anche un effetto di sovrapposizione tra Entresto e gli ACE inibitori quando si passa da un ACE inibitore a Entresto. Se si deve passare da un ACE inibitore a Entresto, si deve osservare una pausa di almeno 72 ore dall’ACE inibitore.
• Entresto abbassa la pressione sanguigna sistolica di circa il 20%. Si raccomanda una titolazione di 6 settimane, soprattutto nei pazienti con pressione arteriosa basale intorno a 100-110 mmHg sistolica [5]. Entresto non deve essere avviato formalmente al di sotto di una sistole di 90 mmHg. Tuttavia, la nostra esperienza dimostra che con un inizio di terapia a basso dosaggio e un aumento cauto, anche i pazienti con una pressione sanguigna basale bassa possono trarre beneficio da Entresto.
• È importante notare che l’effetto delle terapie farmacologiche è stato dimostrato negli studi con la dose massima tollerata e non con la dose massima possibile. Fortunatamente, nella pratica l’effetto positivo di una dose massima raccomandata e di una dose massima tollerata è molto simile [6].

I farmaci per l’insufficienza cardiaca hanno un effetto negativo sulla sessualità maschile. Si può sospettare un effetto collaterale sulla sessualità femminile, ma purtroppo non esistono studi in merito. Lo spironolattone (Aldactone) ha, tra l’altro, un effetto negativo sulla libido, provoca l’ingrossamento del seno negli uomini e porta alla disfunzione erettile. L’Eplerenone, l’alternativa all’Aldactone, anch’esso consigliato per il trattamento dell’insufficienza cardiaca, non presenta questi effetti collaterali. Tuttavia, le compagnie di assicurazione sanitaria rimborsano l’eplerenone solo se si verifica una ginecomastia durante l’assunzione di aldosterone. I beta-bloccanti sono noti anche per il loro effetto negativo sulla funzione erettile. Il bisoprololo e il nebivololo hanno un effetto meno pronunciato in quest’area.

Per un aiuto nella prescrizione di farmaci per l’insufficienza cardiaca, veda le tabelle nell’appendice delle linee guida ESC (https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045#supplementary-data).

Infine, a questo punto è importante affrontare il “problema” dei pazienti con HFrecEF. Come devono essere trattati i pazienti la cui funzione ventricolare è migliorata? Nella maggior parte dei casi, il farmaco deve essere continuato. Se il paziente soffre gravemente di effetti collaterali, la terapia può essere continuata con una dose ridotta. Il rischio di recidiva di insufficienza cardiaca grave dopo l’interruzione dei farmaci è di circa il 40% [7].

Terapia intermedia

Il terzo livello della piramide è quello delle terapie intermedie. Queste includono terapie, ma non coinvolgono direttamente il supporto meccanico o la sostituzione ventricolare.

Rivediamo brevemente i metodi di trattamento stabiliti: Il defibrillatore viene impiantato per la prevenzione primaria e secondaria di aritmie potenzialmente fatali. Nella profilassi primaria, c’è un’indicazione per una LVEF ≤35%, soprattutto nella cardiopatia ischemica. Le donne con cardiopatia non ischemica e con blocco di branca sinistra ampio (>150 ms) traggono il massimo beneficio da un pacemaker di risincronizzazione in cui il blocco di branca viene colmato. A differenza del defibrillatore, in questo caso i pazienti traggono normalmente beneficio anche nella vita quotidiana, con un miglioramento delle prestazioni. Spesso viene impiantata una combinazione di defibrillatore e pacemaker di risincronizzazione, perché l’indicazione per entrambe le funzioni del dispositivo si sovrappone.

Le terapie di riparazione o sostituzione valvolare, come la TAVI o la TEER (ad esempio Mitra Clip), sono un contributo importante per preservare la funzione cardiaca nei casi di stenosi aortica o di rigurgito mitralico grave. In particolare, il rigurgito mitralico secondario grave è la via finale comune di molte cardiopatie dilatanti e accelera la progressione della malattia e dei suoi sintomi. La clip mitralica è un metodo di intervento relativamente nuovo, con un basso rischio periinterventistico e una riduzione significativa dell’insufficienza nell’anatomia adatta.

Infine, ci sono altri nuovi interventi invasivi, anche meno consolidati, sulla valvola tricuspide nei pazienti con rigurgito tricuspidale sintomatico grave o stimolazione carotidea per ridurre la spinta simpatica (“betabloccanti elettrici”). Sono tutte opzioni disponibili anche per i pazienti che non sono candidati all’impianto di LVAD o al trapianto.

Terapie avanzate

Il vertice della piramide è rappresentato dalle terapie avanzate con il trapianto di cuore (HTX) e il dispositivo meccanico di assistenza ventricolare sinistra ( LVAD).

Per determinare l’indicazione, è utile conoscere la scala INTERMAC, che descrive il grado dei sintomi. Più basso è il valore INTERMAC, peggiore è la situazione del paziente. I pazienti INTERMAC 1-3 sono in terapia intensiva, i pazienti INTERMAC-4 sono spesso ricoverati in ospedale, i pazienti INTERMAC-5-7 sono ambulanti ma soffrono di grave distress respiratorio (Fig. 2).

Se un paziente viene inserito in lista per il trapianto o riceve un LVAD in modo permanente (Terapia di Destinazione, DT) o temporaneo fino al trapianto (Bridge to Transplant, BTT), viene deciso in base a molti fattori. I fattori più importanti nella decisione di impiantare un LVAD sono la qualità della vita (nei pazienti INTERMAC 5-7) [8] e la sopravvivenza (nei pazienti INTERMAC 4-1). Le comorbidità, l’età biologica e la compliance possono limitare l’escalation del trattamento. Le indicazioni per il trapianto di cuore sono molto più varie, e vanno dall’insufficienza cardiaca sistolica grave (nella stragrande maggioranza dei casi) all’insufficienza diastolica sintomatica grave (rara) alle aritmie ripetute nonostante i trattamenti multipli (rara).

Il contributo del medico di famiglia è fondamentale per garantire che il team cardiologico e il paziente prendano la decisione giusta sul trapianto o sul LVAD. L’aderenza ai farmaci è un problema anche prima di un eventuale trapianto? È socialmente isolato? Oppure, al contrario, è in ottime condizioni generali nonostante l’età e soffre solo dei sintomi dell’insufficienza cardiaca? Sono utili una stretta collaborazione con il cardiologo e la conoscenza delle indicazioni, dei limiti e delle controindicazioni delle varie terapie. Questi sono riassunti nella Tabella 5.

Messaggi da portare a casa

• Il medico di base svolge un ruolo centrale nel trattamento dell’insufficienza cardiaca. In primo luogo nella diagnosi precoce nei pazienti con sintomi come respiro affannoso o ridotta capacità di recupero.
• L’avvicinamento alla dose massima tollerata può essere molto impegnativo e si può perdere il paziente come partner negli sforzi di espansione.
• Il medico di base è anche un partner importante nella discussione sul passo verso il trapianto di cuore e l’impianto di LVAD.
• Vede le difficoltà in anticipo e d’altra parte conosce le risorse del paziente. Infine, una buona rete di cure primarie è essenziale per l’assistenza di follow-up dopo il trapianto di cuore o l’impianto di LVAD.

Letteratura:

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: Linee guida ESC 2021 per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica: sviluppate dalla Task Force per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica della Società Europea di Cardiologia (ESC) con il contributo speciale della Heart Failure Association (HFA) dell’ESC. European Heart Journal 2021; 42: 3599-3726.
2. Wilcox JE, Fang JC, Margulies KB, Mann DL: Insufficienza cardiaca con recupero della frazione di eiezione ventricolare sinistra: gruppo di esperti scientifici JACC. Journal of the American College of Cardiology 2020; 76: 719-734.
3. Larsson SC, Orsini N, Wolk A: Consumo di alcol e rischio di insufficienza cardiaca: una meta-analisi dose-risposta di studi prospettici. European Journal of Heart Failure 2015; 17: 367-373.
4. Grosskopf I, Rabinovitz M, Rosenfeld JB: Combinazione di furosemide e metolazone nel trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia grave. Isr J Med Sci 1986; 22: 787-790.
5. Senni M, McMurray JJV, Wachter R, et al: Iniziare il sacubitril/valsartan (LCZ696) nell’insufficienza cardiaca: risultati di TITRATION, un confronto randomizzato in doppio cieco di due regimi di uptitration. European Journal of Heart Failure 2016; 18: 1193-1202.
6. Corrado E, Dattilo G, Coppola G, et al: Effetti dell’ARNI a basso e ad alto dosaggio sullo stato clinico, sulle prestazioni all’esercizio e sulla funzione cardiaca in pazienti HFrEF della vita reale. Eur J Clin Pharmacol 2022; 78: 19-25.
7. Wilcox JE, Fang JC, Margulies KB, Mann DL: Insufficienza cardiaca con recupero della frazione di eiezione ventricolare sinistra: gruppo di esperti scientifici JACC. Journal of the American College of Cardiology 2020; 76: 719-734.
8. Shah KB, Starling RC, Rogers JG, et al: Dispositivi di assistenza ventricolare sinistra rispetto alla gestione medica nei pazienti ambulatoriali con insufficienza cardiaca: un’analisi dei profili INTERMACS 4 e 5-7 dello studio ROADMAP. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2018; 37: 706-714.
9. Cook JL, Colvin M, Francis GS, et al: Raccomandazioni per l’uso del supporto circolatorio meccanico: assistenza ai pazienti ambulatoriali e comunitari: una dichiarazione scientifica. L’American Heart Association Circulation 2017; 135: e1145-e1158.
10. Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, et al: I criteri di ammissione al trapianto cardiaco della Società Internazionale per il Trapianto di Cuore e Polmone del 2016: un aggiornamento di 10 anni. Il Journal of Heart and Lung Transplantation 2016; 35: 1-23.

CARDIOVASC 2022; 21(4): 16-21