Dopo un infortunio, le aspettative sul ritorno allo sport devono essere chiarite fin dall’inizio e devono essere fissati obiettivi chiari. La riabilitazione adattata alle fasi si svolge in équipe. La decisione su quando un paziente può tornare a fare sport deve essere determinata individualmente in base a criteri chiari. I test funzionali aiutano a oggettivare queste decisioni. La biologia, la fisiologia e la psicologia devono essere ripristinate prima che il paziente torni a fare sport.
Quando potrò praticare di nuovo il mio sport? Questa è spesso una delle prime domande che i pazienti pongono al medico curante dopo un infortunio. È difficile rispondere a questa domanda in modo generico, poiché dipende da vari fattori quando un paziente è “in forma” per praticare di nuovo sport. Idealmente, dovrebbe esserci un processo decisionale sistematico con criteri chiari. Come medico, spesso ci si trova tra l’allenatore, il terapeuta e l’atleta [1]. L’obiettivo finale è raggiungere il livello sportivo precedente all’infortunio. Il tempo necessario per questo dipende dal tipo di sport e dall’intensità. La sostituzione del legamento crociato anteriore è un buon esempio per spiegare il ritorno allo sport, in quanto si tratta di uno degli interventi di traumatologia sportiva più comuni e quindi ampiamente studiati.
Chi riuscirà a tornare allo sport?
In una recente meta-analisi con circa 7500 pazienti, è stato dimostrato che otto pazienti su dieci riescono a tornare allo sport dopo la sostituzione del legamento crociato [2]. Tuttavia, solo il 65% raggiunge il livello che aveva prima dell’operazione, e una buona metà ritorna allo sport agonistico. Dai dati, si può ricavare un paziente ideale per un ritorno allo sport di successo dopo l’intervento di sostituzione del legamento crociato anteriore: Il paziente è giovane (OR 1,4) e atleta d’élite (OR 2,5 per il livello che aveva prima dell’incidente, 6,0 per gli sport agonistici), è stato dotato di un innesto del bicipite femorale (OR 2,4 per gli sport agonistici), ha un punteggio IKDC normale per la documentazione delle lesioni al ginocchio (OR 1,9) e test funzionali side-by-side al follow-up, inoltre ha un atteggiamento positivo e non ha ansia [2].
Riabilitazione graduale adattata alle fasi
La riabilitazione dopo un infortunio di solito avviene in un team interdisciplinare di fisioterapisti, medici e allenatori e, se necessario, psicologi dello sport. L’obiettivo è il recupero funzionale, tenendo conto della biologia, del metabolismo e dei deficit neuromuscolari e considerando gli aspetti psicosociologici [3]. La guarigione dei tessuti molli avviene in fasi – la riabilitazione deve quindi essere costruita in modo adeguato (Fig. 1) .
È difficile formulare raccomandazioni basate su prove, poiché le fasi si sovrappongono e differiscono anche a livello intra-individuale. È più sensato concordare gli obiettivi e procedere per gradi, adattandosi alle possibilità individuali del paziente. Le attività sportive a basso impatto, come l’aqua jogging o la bicicletta (su un ergometro), possono essere integrate nella terapia. Per il ritorno allo sport, i processi biologici di guarigione devono essere sufficientemente avanzati, le funzioni fisiologiche ripristinate e la prontezza mentale intatta.
Fattori biologici
Da un lato, i fattori biologici sono intrinseci, cioè il paziente ideale è il più sano, sportivo e motivato possibile, non fumatore. Dopo la sostituzione del legamento crociato anteriore, i fattori estrinseci includono il tipo di sport e la sua intensità, ma anche la procedura chirurgica scelta con la corrispondente ricostruzione anatomica, la scelta dell’innesto e della fissazione stabile, e quindi anche l’esperienza del chirurgo. Altre influenze decisive sono le lesioni concomitanti ai legamenti, ai menischi o alla cartilagine. Se le condizioni per il ritorno allo sport sono soddisfatte con questi fattori, la strada è libera per le fasi di guarigione dopo un infortunio ai legamenti.
Dopo la fase infiammatoria iniziale di alcuni giorni, la rivascolarizzazione avviene in un periodo compreso tra dieci giorni e sei settimane. Il rimodellamento della cicatrice richiede altre sei settimane, dopo circa quattro mesi il nuovo collagene è maturato e si è adattato strutturalmente alle sollecitazioni. Nel caso della sostituzione del legamento crociato, questa fase porta alla cosiddetta legamentizzazione, che descrive il rimodellamento strutturale dell’innesto. Le immagini istologiche e di risonanza magnetica possono mostrare i processi di rimodellamento nell’innesto fino a due anni [4]. Il tempo di guarigione più breve è di quattro mesi con la terapia conservativa e di sei mesi dopo la sostituzione del legamento crociato [5].
Aspetti della fisiologia
La lesione del legamento crociato anteriore comporta una perdita almeno parziale della propriocezione. La perdita dell’arco riflesso limita la funzione sensoriale. Dopo l’infortunio, la coordinazione dei muscoli deve essere appresa di nuovo e allenata centralmente e, come tutti gli apprendimenti, la velocità dipende dal numero di ripetizioni, quindi richiede tempo e varia da individuo a individuo. L’esercizio precoce e attivo è importante, quindi ha senso che il paziente riceva un supporto fisioterapico il prima possibile dopo l’infortunio.
Spesso, alcune instabilità degli assi delle gambe esistono già prima dell’infortunio, come risultato di squilibri e deficit di forza, che vengono anche imputati all’infortunio, tra le altre cose. L’intero asse è responsabile del corretto funzionamento – i muscoli del tronco, in particolare i muscoli dell’anca, e l’intera muscolatura delle gambe. L’obiettivo è evitare una posizione funzionale in valgo. In termini di forza, ci sono anche dei deficit post-operatori, che riguardano sempre il muscolo quadricipite femorale (motore del ginocchio); questo dovrebbe essere allenato di nuovo (almeno in modo isometrico) il più presto possibile [6].
Aspetti psicologici
I fattori psicosociali sono responsabili fino al 50% dei pazienti che non tornano allo sport [7]. Oltre allo stress fisico, c’è anche lo stress psicologico con le limitazioni della fiducia in se stessi e la paura. La paura di una nuova lesione è normale, ma non deve portare a un comportamento di evitamento, bensì deve essere superata. È opportuno chiarire le aspettative e fissare obiettivi realistici, compresi quelli intermedi, all’inizio della terapia. La fisioterapia preoperatoria aiuta il paziente ad adattarsi mentalmente al percorso che lo attende e si correla con un buon esito. È importante sostenere e mantenere la motivazione dell’atleta. Una stretta e buona supervisione da parte di un fisioterapista motivato è probabilmente il supporto più importante in questo caso.
L’obiettivo: la stabilità funzionale
La possibilità di raggiungere la stabilità funzionale dipende, tra l’altro, dallo sport principale e dai componenti di carico corrispondenti. Il prerequisito statico è il ripristino della stabilità dell’articolazione del ginocchio nella traslazione anterioposteriore e soprattutto nella rotazione. La quantità di allenamento gioca un ruolo essenziale nel compensare i deficit e gli squilibri muscolari. I fattori neuromuscolari, come la propriocezione e il tempo di reazione muscolare, sono determinanti per la funzione dell’articolazione interessata.
Fattori psicologici importanti, oltre alla motivazione dell’atleta, sono la compliance e l’autoefficacia.
Valutazione dell’abilità sportiva
All’inizio della valutazione, c’è una conversazione: Qual è il requisito, qual è la sua posizione, come la vedono il fisioterapista e l’allenatore? Per la valutazione soggettiva si sono affermati sistemi di punteggio come Lysholm, IKDC, Tegner, KOOS o ACL-QoL, ecc. È obbligatorio un esame clinico completo dell’articolazione, anche per escludere eventuali nuove lesioni concomitanti. Oltre a valutare la troficità, viene documentato anche il range di movimento in un confronto side-by-side. La stabilità oggettiva – almeno la traslazione tibiale anteriore – può essere misurata utilizzando il cassetto anteriore e il test di Lachmann e quantificata con strumenti come il Rolimeter o il KT 1000. Il test di spostamento del perno, che non è sempre facile da valutare, viene utilizzato nella pratica clinica quotidiana per oggettivare la stabilità rotazionale. Le misurazioni isocinetiche della forza (test Cybex) forniscono una buona panoramica delle differenze di forza tra l’arto infortunato e quello sano e mostrano gli squilibri tra flessori ed estensori.
Sono stati stabiliti diversi test funzionali per verificare la funzione (Fig. 2). Si tratta essenzialmente di esercizi di equilibrio e di vari test di salto. Di solito, il paziente viene poi confrontato con un collettivo di confronto, ma le misurazioni longitudinali sarebbero più ideali. Questi test richiedono molto tempo e quindi finora sono stati utilizzati quasi solo negli sport agonistici. Con un nuovo set-up di test semplificato, stiamo attualmente testando tutti i pazienti con lesioni al legamento crociato presso l’Ospedale Cantonale di Aarau prima del loro ritorno allo sport [9]. L’obiettivo è quello di registrare e indirizzare i deficit specifici, al fine di ridurre il tasso di re-infortunio.
La tabella 1 fornisce una panoramica dei prerequisiti specifici per il ritorno allo sport dopo varie lesioni.
Prevenzione delle lesioni
Quando si torna a praticare sport, si deve sempre tenere conto della prevenzione. Dopo la ricostruzione del legamento crociato, fino al 10% dei pazienti subisce una nuova rottura, e la rottura del lato opposto si verifica fino al 23%. La fisioterapia deve quindi essere sempre simmetrica, per compensare i deficit neuromuscolari preesistenti. Tuttavia, non è importante solo l’allenamento funzionale, ma anche il potenziamento muscolare, la flessibilità e la resistenza. La stabilità posturale, cioè la percezione del corpo nello spazio, gioca un ruolo essenziale nella prevenzione degli infortuni. Si consigliano programmi di formazione consolidati come FIFA 11+ (http://f-marc.com/11plus/home) [10].
Letteratura:
- Shrier I, et al: Ritorno al gioco dopo un infortunio: di chi dovrebbe essere la decisione? Br J Sports Med 2014; 48(5): 394-401.
- Ardern CL, et al: Il 55% di ritorno allo sport agonistico dopo l’intervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore: una revisione sistematica aggiornata e una meta-analisi che include aspetti del funzionamento fisico e fattori contestuali. Br J Sports Med 2014; 48(21): 1543-1552.
- Roi GS, et al: Ritorno alla competizione dopo un infortunio atletico: la riabilitazione sportiva nel suo complesso. Apunts Med Esport 2010; 45: 181-184.
- Moshiri A, Oryan A: Ingegneria dei tessuti di tendini e legamenti, guarigione e medicina rigenerativa. J Sports Med Doping Stud 2013; 3: 126.
- Petersen W, Zantop T: Ritorno al gioco dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore: sondaggio tra i chirurghi artroscopici esperti (istruttori AGA). Arch Orthop Trauma Surg 2013; 133(7): 969-977.
- Petersen W, et al: Ritorno al gioco dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore: una revisione sistematica sui deficit di forza. Arch Orthop Trauma Surg 2014; 134(10): 1417-1428.
- Ardern CL, et al: Una revisione sistematica dei fattori psicologici associati al ritorno allo sport dopo un infortunio. Br J Sports Med 2013; 47(17): 1120-1126.
- Rodriguez-Merchan EC: Strumenti per il ginocchio e scale di valutazione progettate per misurare gli esiti. J Orthop Traumatol 2012; 13(1): 1-6.
- Herbst E, et al: Valutazioni funzionali per prendere decisioni sul ritorno allo sport dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore. Parte II: applicazione clinica di una nuova batteria di test. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23(5): 1283-1291.
- Barengo NC, et al: Impatto del programma di allenamento FIFA 11+ sulla prevenzione degli infortuni nei giocatori di calcio: una revisione sistematica. Int J Environ Res Public Health 2014; 11(11): 11986-12000.
PRATICA GP 2015; 10(8): 20-23
