I congressi annuali dell’ATS e dell’ERS nel 2020 sono stati interamente sotto l’influenza del virus SARS-CoV-2: gli eventi in loco sono stati notevolmente ridotti, ma le offerte di partecipazione online sono state aumentate e ben accettate, anche se non tutti gli eventi hanno potuto essere trasferiti in rete. Naturalmente, gli ultimi sviluppi nell’asma e nella BPCO sono stati di grande importanza.
Il Professor Dr. Marek Lommatzsch del Dipartimento di Pneumologia del Centro Medico Universitario di Rostock (D) ha riassunto l’attenzione e le scoperte sulle due malattie. Ci sono state novità soprattutto per quanto riguarda le terapie triple nell’asma e l’uso degli ICS nella BPCO.
Profilassi dell’asma e della BPCO
È noto che l’asma è molto meno comune quando le persone vivono uno stile di vita rurale tradizionale. Il presupposto comune è che il sistema immunitario debba stabilizzarsi nei primi anni di vita: “Ha stimoli di tipo 1 e di tipo 2 e riteniamo che tutti gli stimoli microbiologici siano necessari affinché il bambino si sviluppi nella campagna a partire dal 2° o 3° anno di vita”. La prima cosa da ricordare è che una persona che ha raggiunto uno stato immunitario normale all’età di sei anni e quindi non è allergica”, ha spiegato il Prof. Lommatzsch. “Ma se prendiamo un bambino di una grande città, che naturalmente ha meno stimoli microbici e manca di equilibrio, questo porta i bambini che in seguito svilupperanno l’asma a prendere una strada sbagliata, per così dire, in questa stimolazione errata”.
Non è una novità che il microbioma svolga un ruolo decisivo nello sviluppo dell’asma. Tuttavia, stiamo imparando sempre di più che anche la BPCO non è del tutto priva di effetti. Le cosiddette “origini precoci della BPCO” sono state un argomento di molti simposi. Attualmente si presume che i pazienti non sviluppino improvvisamente la BPCO all’età di 65 anni, ma che i cambiamenti e i processi di rimodellamento, soprattutto nelle piccole vie aeree, inizino già nell’infanzia e nell’adolescenza e nella giovane età adulta. Il fumo di sigaretta arriva in un secondo momento, ma in quel caso le vie aeree preparate e pre-malate sono già presenti senza che il paziente si accorga di nulla. L’esperto ha fatto riferimento a diversi studi [1] che suggeriscono che la BPCO inizia prima di quanto si pensasse e che a quel punto ci sono già delle vie aeree preparate che subiscono i danni aggiuntivi del fumo. “E questa è, dopo tutto, una delle possibili spiegazioni del perché solo alcuni fumatori sviluppano la BPCO e molti no, anche se hanno fumato altrettanto”.
Trattamento dell’asma lieve
Il Prof. Lommatzsch ha descritto GINA come una “rivoluzione internazionale”.
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-guida dell’anno scorso, che ha effettuato un’oscillazione radicale: Secondo la linea guida internazionale, il controller preferito, cioè l’opzione preferita per l’asma lieve come terapia on-demand, è l’ICS/formoterolo invece del salbutamolo. La linea di fondo dei dati sottostanti è che la combinazione ICS/formoterolo solo al bisogno è principalmente più sicura del SABA al bisogno, con meno esacerbazioni gravi. Poiché la sicurezza è un aspetto essenziale, GINA è molto coerente in questo senso. Il problema, d’altra parte, è che in diversi Paesi e aree – come l’Europa – non esiste alcuna approvazione per l’ICS/Formoterolo solo quando necessario.
È interessante in questo contesto che nella nuova NVL asma tedesca l’ICS/formoterolo sia chiaramente indicato come un’opzione nella fase 1 e 2 solo se necessario. Tuttavia, non come opzione preferita (perché non è consentita), ma almeno come alternativa possibile. Questo è certamente importante per la pratica tedesca, in quanto la maggior parte dei pazienti utilizza comunque l’uso on-demand di ICS/Formoterolo in modo istintivo da anni. In riferimento agli studi in corso, il pneumologo ha affermato che l’ingresso in una nuova era è avvenuto e che è molto probabile che il primo combi arrivi l’anno prossimo.
Tripla terapia per l’asma (ICS/LAMA/LABA)
La terapia tripla per la BPCO è stata approvata da tempo. Nell’asma, ora è successo anche questo: Nella composizione glicopirronio/indacaterolo + mometasone furoato, la tripla combinazione ha ricevuto l’approvazione dell’UE, e altre due terapie triple sono previste per il prossimo anno (Tabella 1) . Lo studio TRIMARAN/TRIGGER, che ha analizzato la combinazione glicopirronio/formoterolo + beclometasone, ha confrontato la terapia doppia con quella tripla fissa. Il fatto che la tripla sia superiore alla terapia duale non è particolarmente sorprendente di per sé, ma ciò che è interessante è che una tripla libera (BDP/FF più tiotropio) non è inferiore alla tripla fissa e rimane un’opzione.
Lo studio IRIDIUM sulla tripla preparazione, che è già stato approvato, ha evidenziato un altro aspetto interessante: Il mometasone in una dose leggermente inferiore ha avuto un effetto più forte con la terapia tripla rispetto alla terapia ICS/LABA nella dose più alta. (Fig. 1). “Credo quindi che nei prossimi anni questo sarà un tema importante: Potrebbe anche essere possibile risparmiare le esposizioni agli steroidi con le combinazioni a tripla soluzione”, ha dichiarato il Prof. Lommatzsch.
Terapia dell’asma grave
Le linee guida internazionali raccomandano che nei pazienti con asma grave, in cui la terapia inalatoria incl. della tripla combinazione è esaurita, i biologici devono essere utilizzati come trattamento di prima linea. Gli steroidi orali sono la seconda scelta in questi casi. C’è stato un cambiamento di paradigma e come medico oggi deve giustificare il motivo per cui tratta un paziente con prednisolone nella terapia a lungo termine, invece di usare un biologico.
Attualmente esistono 5 biologici approvati: l’omalizumab anti-IgE, il reslizumab e il mepolizumab anti-Il-5, oltre a benralizumab (anti-Il-5(R)) e dupilumab (anti-Il-4/13). Ad eccezione di reslizumab, tutti i biologici sono approvati anche per l’autosomministrazione. Per quanto riguarda i criteri di applicazione, non è solo il biomarcatore a decidere quale biologico viene somministrato, ma anche molto la storia medica. Le misure anamnestiche e gli indizi, come il fatto che si tratti di asma precoce o tardiva, sono importanti almeno quanto i biomarcatori o gli eosinofili. Tuttavia, è chiaro che tutti e 5 i biologici mirano al fenotipo di tipo 2. “Si pone quindi sempre la domanda se esista anche un’asma di tipo 1 o un’asma di tipo basso, e queste discussioni si sono tenute nuovamente in modo intenso durante i congressi”, afferma il Prof. Lommatzsch. “In effetti, abbiamo sempre più studi che dimostrano la stessa cosa in continuazione: Che si tratti di anti-TNF-alfa, anti-IL-17, anti-CXCR2 o, ora presentato all’ERS, anti-IL-23, gli studi sono tutti negativi. Ogni volta che si allontana dal tipo-2 al tipo-2-basso, fallisce sempre”.
L’esperto sospetta quindi “che la cosiddetta asma neutrofila esista probabilmente solo molto, molto raramente”. I pazienti che si presentano come asmatici neutrofili possono, secondo lui, avere un’altra condizione, come un’infezione cronica. “Attualmente dubitiamo fortemente – e tutti questi studi lo sottolineano ancora una volta – che esista davvero un tipo 2 di asma bassa che potrebbe rispondere a determinati biologici.
ICS nella terapia della BPCO
Per tutti i pazienti con BPCO, la prima domanda che deve porsi come medico è: hanno solo il problema della dispnea o hanno anche esacerbazioni? Per la mancanza di respiro, esistono broncodilatatori terapeutici e può essere presa in considerazione anche la terapia dell’insufficienza respiratoria con ossigeno o ventilazione. Alcuni pazienti possono anche beneficiare di una riduzione palliativa del volume polmonare. Tuttavia, quando si aggiungono le esacerbazioni, gli steroidi inalatori svolgono un ruolo importante. La decisione in merito può essere supportata dagli eosinofili del sangue, in quanto un numero di >300 cellule/μl rende probabile un beneficio ICS. Inoltre, esistono altre opzioni per ridurre le esacerbazioni, dalle misure di riabilitazione alle vaccinazioni e alla terapia delle comorbidità con Roflumilast.
Come illustrato nella tabella 1, esistono già due terapie triple approvate per la BPCO, con una terza nella composizione glicopirronio/formoterolo + budesonide prevista per il 2021. Lo studio cardine per questo (ETHOS), come gli studi dell’altra triplice, mostra che più alta è la conta degli eosinofili, più il paziente trae beneficio dall’aggiunta dello steroide inalatorio. Per questo motivo, l’ERS ha pubblicato una linea guida per la sospensione degli ICS che fornisce raccomandazioni su quando è sicuro sospendere uno steroide inalatorio. La linea di fondo riflette i risultati dello studio: I pazienti che non esacerbano e hanno pochi eosinofili possono rinunciare in modo relativamente sicuro allo steroide inalatorio, mentre i pazienti che esacerbano e hanno molti eos devono assolutamente mantenerlo. (Fig. 2). Tuttavia, secondo il Prof. Lommatzsch, non a tutti dovrebbe essere somministrato il triplo, perché lo studio ETHOS ha dimostrato ancora una volta chiaramente che esiste un rischio non drammatico ma comunque aumentato di polmonite.
Infine, lo pneumologo ha sottolineato un aspetto sorprendente: con la tripla terapia, c’è una certa riduzione della mortalità. “Non possiamo spiegarlo meccanicamente finora, perché non è stato fatto solo con le esacerbazioni”, ha ammesso. Tuttavia, poiché due grandi studi randomizzati e in cieco, IMPACT ed ETHOS, hanno ora dimostrato questo effetto, è necessario indagare perché gli steroidi inalatori possono ridurre la mortalità. Se questo viene confermato da ulteriori studi, si dovrà naturalmente pensare se e come incorporarlo terapeuticamente.
Fonte: Seminario in streaming “PneumoLive: Post ATS/ERS”.
Letteratura:
- Polverino F, Soriano JB: Eur Respir J 2020; 55: 1902457; doi: 10.1183/13993003.02457-2019.
- Kerstjens HAM, et al: Lancet Respiratory Medicine 2020; 10: P1000-P1012; doi: 10.1016/S2213-2600(20)30190-9.
- Chalmers JD, et al: Eur Respir J 2020; 55: 2000351; doi: 10.1183/13993003.00351-2020.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2020; 2(4): 20-22 (pubblicato il 2.12.20, prima della stampa).
