Una panoramica delle attuali raccomandazioni nella terapia acuta delle più importanti malattie allergiche delle vie respiratorie superiori e inferiori. Tabelle dettagliate sulla terapia acuta della rinocongiuntivite allergica (RCA), dell’asma bronchiale allergico e dell’anafilassi forniscono un riferimento rapido e compatto.
Le malattie scatenate da allergie sono tra i problemi acuti più frequenti nella vita quotidiana dermatologica-allergologica. È importante identificare l’agente scatenante e, oltre alle misure acute (medicinali), mirare alla profilassi dell’esposizione o, se possibile, all’immunoterapia specifica (desensibilizzazione). Gli allergeni stagionali includono il polline degli alberi e le graminacee, mentre gli allergeni perenni includono il pelo degli animali, gli acari della polvere e i funghi (muffe). A seconda della gravità, può verificarsi un attacco delle vie respiratorie superiori con rinite, congiuntivite, rinocongiuntivite combinata, delle vie respiratorie inferiori con asma bronchiale allergico, nonché una sindrome allergica orale o addirittura una reazione anafilattica.
Questa revisione fornisce una panoramica concisa delle raccomandazioni attuali nel trattamento acuto delle più importanti malattie allergiche del tratto respiratorio superiore e inferiore. In questo caso, la diagnosi e la diagnosi differenziale di una genesi allergica è importante e deve essere determinata in anticipo.
Rinocongiuntivite allergica (RCA)
La rinite allergica, o febbre da fieno o pollinosi, è la malattia allergica più comune e la seconda forma di rinite più diffusa dopo le infezioni. Le reazioni immunitarie IgE-mediate sono principalmente contro pollini, acari, muffe ed epiteli animali. L’irritazione delle mucose può causare starnuti, prurito, ostruzione, rinorrea, mal di testa e disturbi olfattivi. Ci può essere anche un coinvolgimento della congiuntiva, dell’orecchio medio, della faringe e dei seni paranasali. I pazienti lamentano anche stanchezza, disturbi della concentrazione e del sonno, oltre a prestazioni ridotte. In un massimo del 25% dei pazienti, si verifica un cambiamento del pavimento con lo sviluppo dell’asma bronchiale durante il decorso della malattia. Nel contesto dell’atopia, fino al 30% dei pazienti con RCA ha un’asma concomitante e fino al 10% ha una dermatite atopica. Viene fatta una distinzione tra allergeni stagionali (pollini di alberi, pollini di erbe e cereali, erbe) e perenni (acari, funghi (muffe), epiteli animali), professionali (ad esempio, polvere di farina, animali da laboratorio, adesivi, lattice) e associati alla rinologia (ad esempio, antibiotici, conservanti, basi di pomate). Dopo l’anamnesi, devono essere eseguiti una rinoscopia e test allergici come prick e test epicutanei con test di provocazione, se necessario, nonché test di laboratorio con IgE totali, IgE specifiche e determinazione degli eosinofili (con proteina cationica degli eosinofili (ECP), se necessario, sia test di laboratorio che secrezione nasale) e triptasi. La diagnostica per immagini, come la TAC dei seni paranasali, deve essere eseguita per valutare la sinusite, i polipi e le anomalie anatomiche [1,2].
Le terapie comprendono l’educazione, l’evitamento degli allergeni, la terapia sintomatica, l’immunoterapia specifica e la rinochirurgia. A seconda del grado di gravità (Tab. 1), nella Tabella 2 sono riportati esempi di possibili preparazioni con indicazioni. La terapia acuta per l’RCA di solito prevede una combinazione di risciacqui nasali quotidiani, steroidi topici, antistaminici sistemici diretti, se necessario, e farmaci oftalmici, se appropriati, a seconda della gravità. I rinologici, in particolare gli steroidi topici, hanno anche un effetto antinfiammatorio sulla congiuntivite, ma ci vogliono alcuni giorni prima che l’effetto si manifesti. Se gli steroidi topici non sono sufficienti, si può integrare una monopreparazione con una combinazione di antistaminici. Anche i vasocostrittori sono utili a breve termine, ma non devono essere utilizzati per più di 10 giorni per evitare la rinite medicamentosa (privinismo). Gli steroidi topici, invece, possono essere utilizzati per periodi più lunghi senza il rischio di dipendenza. Se le membrane mucose si seccano, si può aggiungere una pomata nasale idratante a livello locale. Nei casi di resistenza alla terapia, gli steroidi sistemici si sono dimostrati efficaci a breve termine, ad esempio per una settimana. Se i sintomi persistono, considerare la terapia sistemica con antagonisti dei leucotrieni (montelukast, zafirlukast), acido cromoglicico (cromoglicato di sodio) o poi l’escalation a biologici off-label per la RCA, come omalizumab (anti-IgE) o mepolizumab (anti-IL-5) [3,4].
Asma bronchiale allergica
L’asma bronchiale può essere suddivisa in forma estrinseca (allergica) e/o intrinseca (non allergica). Di seguito parleremo dell’asma estrinseca, i cui principali fattori scatenanti sono le allergie al polline delle piante, alla forfora degli animali, agli acari della polvere di casa, alle muffe e agli allergeni professionali come la polvere di farina e gli isocianati. Il 10% dei bambini e il 5% degli adulti soffrono di asma, con il 30% degli adulti che soffrono di asma intrinseca o estrinseca e il 40% di una forma mista. I sintomi acuti sono dispnea periodica, simile a una crisi, con rantoli espiratori secchi, come fischi, sibili e ronzii, e senso di oppressione toracica, che in genere possono essere scatenati da agenti nocivi come il fumo di sigaretta, l’aria fredda o la polvere. I sintomi notturni con attacchi di tosse sono comuni.
Nell’anamnesi, occorre prestare molta attenzione ai possibili fattori scatenanti (anche associati al lavoro). Inoltre, la storia familiare e le malattie del gruppo atopico possono essere utili (RCA, eczema atopico). Dal punto di vista diagnostico, una funzione polmonare con spasmolisi è obbligatoria e deve essere integrata da una pletismografia del corpo intero e da una provocazione con metacolina, NO (ossido nitrico) esalato. I test allergologici cutanei e sierologici sono già stati discussi nel paragrafo precedente.
Gli obiettivi della terapia dell’asma sono la prevenzione delle complicanze acute e croniche, la normalizzazione della funzione polmonare, la prevenzione della compromissione dello sviluppo mentale e fisico del bambino, delle attività quotidiane e della letalità associata all’asma. Oltre alla terapia farmacologica, devono essere eseguite anche misure non farmacologiche come l’educazione del paziente (corretta manipolazione dei sistemi di inalazione, astinenza dagli allergeni, autogestione della terapia, misuratore del picco di flusso), l’allenamento fisico e la fisioterapia respiratoria, la scelta dell’occupazione, la riduzione del peso e l’astinenza dalla nicotina, nonché le vaccinazioni (influenza, pneumococchi). La terapia farmacologica è suddivisa in terapia a lungo termine (controllore) e terapia acuta (alleviante). La rispettiva terapia deve sempre essere gradualmente adattata alle esigenze attuali in base alla sintomatologia, alle esacerbazioni, agli effetti collaterali, alla soddisfazione del paziente e alla funzione polmonare, al fine di ottenere il controllo della malattia. Una panoramica della terapia farmacologica è riportata nella tabella 3 [5].
Lo status asthmaticus è un attacco d’asma particolarmente grave che dura per un periodo di tempo prolungato e che non può essere risolto con la somministrazione delle misure terapeutiche abituali. Lo status asthmaticus è un’emergenza medica che richiede un’assistenza medica intensiva. La causa è un broncospasmo prolungato, che alla fine porta all’intossicazione da anidride carbonica con annebbiamento della coscienza. Il trattamento è conforme alle linee guida GINA; nei casi particolarmente gravi è necessaria l’intubazione con ventilazione meccanica [5].
L’emergenza allergica
L’anafilassi è una reazione sistemica acuta potenzialmente pericolosa per la vita, con sintomi di una reazione allergica immediata che può interessare tutto il corpo. I fattori scatenanti, che più frequentemente includono farmaci, veleni di insetti (api, vespe) e alimenti (soprattutto arachidi, noci, pesce/crostacei, grano, soia, uova di pollo, latte vaccino), possono essere assorbiti per via orale, parenterale, cutanea e per inalazione. I fattori di co-supporto o di aumento sono lo sforzo fisico, l’alcol, le infezioni, le mestruazioni e lo stress emotivo. I sintomi possono manifestarsi singolarmente o contemporaneamente su pelle/mucose, tratto respiratorio, sistema cardiovascolare e tratto gastrointestinale.
I prodromi possono manifestarsi come prurito/bruciore palmoplantare o genitale, sapore metallico, cefalea o ansia/agitazione. Le manifestazioni cutanee e mucocutanee specifiche sono prurito, orticaria/angioedema (inclusi ugola, lingua, faringe), eritema, congiuntivite, lacrimazione e chemosi, con linguaggio intasato, disfagia o stridore inspiratorio come segni clinici tipici. Distress respiratorio, tosse secca e staccata, respiro sibilante, tachipnea, stridore inspiratorio ed espiratorio ed espirazione prolungata sono segni di coinvolgimento delle vie aeree. Se il sistema cardiovascolare è coinvolto, possono verificarsi tachicardia, ipotensione, aritmie, bradicardia, spasmo coronarico riflesso e shock anafilattico. Dolori addominali crampiformi, nausea, vomito e diarrea sono i segni tipici del coinvolgimento gastrointestinale e possono verificarsi anche con la minzione, i crampi uterini e la defecazione. Nell’ipotensione e nello shock, possono verificarsi vomito improvviso, defecazione involontaria e minzione. Possono essere presenti anche sintomi nervosi centrali come irrequietezza, sonnolenza, convulsioni, comportamento di astinenza e disturbi cognitivi, che persistono per giorni dopo l’evento. Gli eventi anafilattici possono risolversi spontaneamente o progredire in modo prolungato fino alla morte in pochi minuti. Raramente, si verifica un decorso bifasico dopo sei-dodici ore. La differenziazione dalle diagnosi differenziali può essere difficile e deve essere presa in considerazione [6].
La gestione dell’emergenza comprende le misure di base e la gestione della funzione circolatoria e respiratoria, dei sintomi cutanei e addominali. Le misure di base comprendono l’interruzione dell’assunzione di allergeni, se non è già stata fatta, l’allerta dei servizi di emergenza, il controllo dei segni vitali, ecc. Polso, pressione arteriosa e respirazione (nonché misurazione del glucosio nel sangue), posizionamento in piano (elevazione delle gambe in caso di situazione emodinamicamente instabile), ma semi-seduto in caso di sintomi polmonari importanti. In caso di arresto cardiocircolatorio, avviare immediatamente la rianimazione cardiopolmonare “30:2” (compressioni toraciche verso la ventilazione) e applicare un defibrillatore, se disponibile, e somministrare adrenalina 0,3 mg i.m. (es. Epipen). (ad esempio Epipen) (può essere somministrato dopo 10-20 min. ripetuti), un’ossigenazione sufficiente e la sostituzione del volume i.v.. In caso di ostruzione delle vie aeree, sono indicate inalazioni di adrenalina o di beta-2-simpaticomimetici (salbutamolo, terbutalina), se necessario terbutalina s.c. o reproterolo i.v.. In caso di coinvolgimento cutaneo, clemastina i.v. e metilprednisolone 250 mg i.v. (può essere aumentato a 1000 mg) e antiemetici gastrointestinali. Una panoramica della terapia farmacologica è riportata nella tabella 4 [7].
Conclusione
Le malattie allergiche sono una delle diagnosi più frequenti nella vita quotidiana dermatologica-allergologica. Le situazioni acute possono verificarsi frequentemente, soprattutto nel caso delle allergie stagionali, e richiedono una terapia basata sulle esigenze. Le tabelle elencate forniscono una rapida panoramica della terapia farmacologica per le malattie delle vie respiratorie superiori e inferiori.
Messaggi da portare a casa
- Le terapie per la rinocongiuntivite allergica (RCA) comprendono l’educazione, l’evitamento degli allergeni, la terapia sintomatica, l’immunoterapia specifica e la rinochirurgia.
- La terapia dell’asma con i farmaci si divide in una continua
- (controllore) e la terapia acuta (alleviatore).
- Lo status asthmaticus è un’emergenza medica che richiede un’assistenza medica intensiva.
Letteratura:
- Gerhards C, et al: [Not Available]. Ther Umsch 2016; 73(6): 349-55. doi: 10.1024/0040-5930/a000803.
- Wheatley LM, Togias A: Pratica clinica. Rinite allergica. N Engl J Med 2015; 372(5): 456-463. doi: 10.1056/NEJMcp1412282
- Bousquet J, et al: Rinite allergica e suo impatto sull’asma (ARIA): risultati in 10 anni e necessità future. J Allergy Clin Immunol 2012; 130(5): 1049-1062. doi: 10.1016/j.jaci.2012.07.053.
- Farmaci disturbi allergici. Treat Guidel Med Lett 2013; 11(129): 43-52.
- Reddel HK, Bateman ED, Becker A, et al: Una sintesi della nuova strategia GINA: una tabella di marcia per il controllo dell’asma. Eur Respir J 2015; 46(3): 622-39. doi: 10.1183/13993003. 00853-2015
- Werner-Busse A, et al: L’emergenza allergica – gestione delle reazioni allergiche gravi. J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12(5): 379-87; quiz 88. doi: 10.1111/ddg.12309
- Hernandez L, et al: Anafilassi. Prim Care 2016; 43(3): 477-485. doi: 10.1016/j.pop.2016.04.002
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(3): 6-10
