Oltre alla nuova scoperta rivoluzionaria di dapagliflozin come opzione terapeutica aggiuntiva efficace e sicura per l’insufficienza cardiaca, ci sono altri aggiornamenti interessanti. I livelli di potassio sono un parametro importante nella terapia con antagonisti dell’aldosterone. Per quanto riguarda la creatinina, il consenso attuale è che un aumento del 30-50% è tollerabile. Il blocco di branca sinistra e il complesso QRS sono criteri importanti per l’indicazione della terapia di risincronizzazione cardiaca.
L’insufficienza cardiaca viene trattata principalmente con farmaci con l’obiettivo di rallentare la progressione della malattia, alleviare il cuore e migliorare la qualità di vita del paziente. L’antica verità che l’up-titrating ottimale è un principio terapeutico importante nel trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca è ancora valida oggi, spiega il Prof. Otmar Pfister, MD, Clinica Cardiologica, Ospedale Universitario di Basilea [1]. Questo può portare a una riduzione della mortalità fino al 30%. Pertanto, è importante vedere i pazienti regolarmente.
Dapagliflozin come nuova terapia aggiuntiva
L’ultima scoperta nel campo delle opzioni terapeutiche per l’insufficienza cardiaca è che l’inibitore SGLT-2 dapagliflozin, sviluppato per la terapia del diabete, ha un effetto benefico. Lo studio DAPA-HF (“Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure trial”) ha dimostrato che dapagliflozin in combinazione con la terapia standard ha ridotto significativamente il rischio di mortalità e di ospedalizzazione [2]. Si è trattato di uno studio prospettico randomizzato, controllato con placebo, su pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta (HFrEF), la cui frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) era ≤40%. I partecipanti allo studio sono stati assegnati in modo casuale a dapagliflozin 10 mg al giorno (n=2373) o a placebo (n=2371) come aggiunta alla terapia standard, indipendentemente dallo stato del diabete [2]. Il relatore ha sottolineato che il soggetto collettivo ha ricevuto una terapia standard molto buona nel complesso. Il periodo di follow-up è stato di 18,2 mesi. Nella condizione di aggiunta di dapagliflozin, è stata ottenuta una riduzione significativa del rischio relativo (RRR) del 26% di morte cardiovascolare o di ospedalizzazione per infarto del miocardio, con un “numero necessario da trattare” di soli 21, come ha sottolineato il relatore [2]. Non si sono verificati effetti avversi gravi e la tollerabilità non è risultata significativamente diversa a seconda dell’età (età media: 66 anni) [2]. Per la terapia standard, gli ACE-inibitori, i bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB), gli antagonisti della renina, gli inibitori della neprilisina del recettore dell’angiotensina (ARNI) e i betabloccanti svolgono ancora un ruolo importante. Nell’insufficienza cardiaca grave e nel distress respiratorio persistente, gli antagonisti del recettore dell’aldosterone possono essere prescritti in determinate condizioni. Questa sostanza leggermente diuretica ha un effetto positivo sulla prognosi a lungo termine. Gli ARNI possono essere utilizzati quando gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina non raggiungono gli obiettivi terapeutici.
Il monitoraggio dei livelli di potassio è importante
Se il valore del potassio è superiore a 5 mmol/L, si tratta di una controindicazione per gli antagonisti dell’aldosterone. Se il potassio aumenta nel corso della terapia, il docente consiglia di seguire la seguente regola: Con un valore di potassio >5,5 mmol/L dimezzare la dose se >6 mmol/L fare una pausa dalla terapia e ricominciare solo quando un valore di <5 mmol/L (tab. 1). Per i diuretici vale quanto segue: quanto necessario, ma il meno possibile. Il Prof. Pfister consiglia, soprattutto nei pazienti anziani, di effettuare misurazioni della pressione arteriosa da seduti e in piedi, per individuare eventuali ortostasi e ridurre i diuretici, se necessario. Per quanto riguarda gli ACE-inibitori/ARNI/betabloccanti, il motto è “inizia con poco, vai piano, punta in alto” – si dovrebbe aumentare successivamente un dosaggio inizialmente basso e iniziare i betabloccanti solo dopo la ricompensa in uno stato evolutivo. Una domanda che incontra spesso nella pratica clinica è se interrompere o meno gli ACE-inibitori/ARNI quando la creatinina aumenta. La risposta è che non è necessario interrompere immediatamente la terapia, ma un aumento della creatinina del 30-50% è tollerabile, spiega il relatore [1], al massimo si può dimezzare la dose.
Se e quando passare dagli ACE-inibitori al sacubitril/valsartan nel corso della terapia è stato studiato nello studio PIONEER-HF [3]. I dati suggeriscono che il sacubitril/valsartan dovrebbe essere utilizzato il più presto possibile nella fase di scompenso post acuto per ottimizzare la gestione dell’insufficienza cardiaca cronica in clinica e ridurre la probabilità di riospedalizzazione o di eventi cardiovascolari. Secondo i dati attuali, l’effetto migliore si ottiene con sacubitril/valsartan nei pazienti con insufficienza cardiaca sistolica HFrEF. Ad esempio, in questo gruppo di pazienti è stato dimostrato un miglioramento significativo della prognosi rispetto agli ACE-inibitori nello studio PARADIGM-HF [4]. Questi risultati sono stati replicati in uno studio statunitense pubblicato nel 2020. Rispetto agli ACE/ARB, il sacubitril/valsartan è stato associato a un rischio inferiore di mortalità e ospedalizzazione in questa coorte eterogenea di pazienti [5].
Terapia di risincronizzazione cardiaca o defibrillatore indicati?
In caso di insufficienza cardiaca avanzata e di ulteriore ritardo di conduzione dell’attivazione elettrica del cuore (evidente da un complesso QRS allargato nell’ECG), può essere utile la stimolazione biventricolare, che risincronizza il lavoro delle camere cardiache e quindi aumenta la capacità di pompaggio del cuore senza un contemporaneo aumento del consumo di ossigeno. È stato dimostrato che questo può portare a una riduzione delle riospedalizzazioni e della mortalità, nonché a un aumento della qualità della vita [7]. Tuttavia, il tasso di non rispondenti è di circa il 25-30% e i pazienti devono esserne informati [1]. Esiste un’indicazione di classe IA per il blocco di branca del fascio sinistro (LVEF ≤40%) e QRS >150 ms, questi pazienti possono trarre grandi benefici. Una raccomandazione di classe IB è disponibile a QRS 130-149 ms (Tab. 2) [1,6]. Con una LVEF ≤35%, c’è un’indicazione per un defibrillatore nei pazienti sintomatici. “Ma bisogna considerarlo individualmente”, spiega l’oratore. Un defibrillatore (ICD) è particolarmente indicato per le persone con cardiopatia ischemica, in quanto presentano un rischio significativamente maggiore di morte cardiaca improvvisa. Nei pazienti con cardiopatia non ischemica, invece, il rischio è minore e ci sono prove che il beneficio dell’ICD in questo gruppo di pazienti è significativamente inferiore in quelli di età >65 anni.
Fonte: FOMF Basilea
Letteratura:
- Pfister O: Terapia dell’insufficienza cardiaca basata su linee guida. Prof. Otmar Pfister, Ospedale Universitario di Basilea, FOMF di Basilea, 31.01.2020.
- Murray JJV, et al: Dapagliflozin nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.
- Morrow DA, et al: Esiti clinici nei pazienti con insufficienza cardiaca acuta scompensata assegnati in modo casuale a Sacubitril /Valsartan o Enalapril nello studio PIONEER-HF. Circolazione 2019; 139(19): 2285-2288.
- McMurray JJ, et al: Inibizione dell’angiotensina-neprilisina rispetto all’enalapril nell’insufficienza cardiaca. N Engl J Med 2014; 371(11): 993-1004.
- Tan NY, et al: Efficacia comparativa di Sacubitril-Valsartan rispetto alla terapia ACE/ARB nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta. Heart Fail 2020; 8(1): 43-54.
- ESC (Società Europea di Cardiologia): Linee guida di pratica clinica, www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines, ultimo accesso 10.6.2020
- Goldenberg I, et al: Sopravvivenza con la terapia di risincronizzazione cardiaca nell’insufficienza cardiaca lieve. N Engl J Med 2014; 370: 1694-1701.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(7): 52-53 (pubblicato il 28.7.20, prima della stampa).
