Terapia conforme alle linee guida dell’IBS secondo il modello biopsicosociale

Il modello biopsicosociale prende in considerazione diversi fattori somatici e psicosociali nell’ambito della fisiopatologia dell’IBS e integra i loro processi di interazione multiforme. Inoltre, i punti di partenza terapeutici possono essere identificati e implementati a livello biologico, psicologico e sociale.

La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) è un disturbo somatoforme/funzionale dell’apparato digerente inferiore [1] con una prevalenza stimata a livello mondiale di circa l’11% [2] e un’incidenza stimata di circa l’1,5% [3], con il disturbo che si verifica più frequentemente nelle donne che negli uomini [4]. Con una prevalenza del 5-10% in Germania [2], l’IBS è una delle disfunzioni gastrointestinali più comuni [5]. La sindrome dell’intestino irritabile comporta una notevole compromissione della qualità di vita delle persone colpite [6] e provoca anche ingenti costi diretti (ad esempio, visite mediche, farmaci, diagnosi, ricoveri ospedalieri, ecc. Questo articolo di revisione prende come spunto la linea guida S3 rivista per l’IBS [7], che sarà pubblicata in Germania nel 2021, per presentare le raccomandazioni attuali per l’azione in merito alla diagnosi e alla terapia dell’IBS. Questa linea guida è stata sviluppata in collaborazione con le società specialistiche interessate in Germania, ma anche con il coinvolgimento della Società Svizzera di Neurogastroenterologia e Motilità, ed è valida anche in Svizzera.

Secondo la linea guida aggiornata [7], l’IBS è presente quando sono soddisfatti i seguenti tre criteri:

1. Disturbi cronici, cioè di durata superiore a tre mesi o ricorrenti, legati all’intestino (ad esempio, dolore addominale, flatulenza), di solito accompagnati da cambiamenti nei movimenti intestinali;
2. i sintomi inducono la persona interessata a cercare aiuto e/o a preoccuparsi e i sintomi sono così gravi da compromettere in modo significativo la qualità della vita;
3. che non ci siano cambiamenti caratteristici di altri quadri clinici che siano responsabili dei sintomi attuali.

In termini di prognosi, i sintomi dell’IBS si risolvono spontaneamente in alcuni pazienti, ma spesso progrediscono in modo cronico, per cui l’IBS non sembra essere associata allo sviluppo di altre malattie gastrointestinali o altre malattie gravi e non presenta un aumento del tasso di mortalità [8]. Tuttavia, è stata dimostrata un’elevata comorbilità con la malattia mentale [9]. A causa della mancanza di una cura, il trattamento dell’IBS mira principalmente ad alleviare i sintomi [10]. Le misure terapeutiche a questo proposito, sullo sfondo del modello biopsicosociale, sono l’oggetto di questo articolo.

Nota: la sindrome dell’intestino irritabile è un disturbo somatoforme/funzionale dell’apparato digerente inferiore che è associato a sintomi persistenti, cioè di durata superiore a tre mesi o ricorrenti, legati all’intestino, come dolore addominale, flatulenza e cambiamenti nei movimenti intestinali, e che compromette in modo significativo la qualità di vita delle persone colpite.

Patogenesi

Recentemente, è stata studiata in modo più approfondito anche l’influenza del microbioma sull’asse intestino-cervello in relazione allo sviluppo e al mantenimento dell’IBS [18]. Nei pazienti con IBS sono stati riscontrati cambiamenti sia nella quantità che nella qualità dei batteri intestinali totali [18], per cui lo stress e la flora batterica intestinale interagiscono a loro volta tra loro e possono influenzare, ad esempio, la percezione del dolore viscerale dei pazienti con IBS [19]. I cambiamenti del microbioma nei soggetti affetti da IBS potrebbero anche fornire una spiegazione degli effetti delle infezioni e delle terapie antibiotiche nello sviluppo dell’IBS.

Un’elevata comorbilità con i disturbi affettivi, in particolare con i disturbi ansiosi e depressivi, è molto ben documentata nell’IBS [22]. Lo stress cronico e le comorbidità psicologiche sono considerati fattori di rischio per lo sviluppo e il mantenimento dell’IBS [23]. Per esempio, è stato dimostrato che l’aumento dei sintomi ansiosi e depressivi [24] e la riduzione della qualità della vita [25] sono predittori della manifestazione iniziale dell’IBS. [26]Inoltre, la prevalenza di eventi di vita stressanti nel passato (ad esempio, esperienze di abuso o traumi infantili) è maggiore rispetto ai soggetti sani di confronto. [27] [28] È stato anche dimostrato che i sintomi ansiosi e depressivi registrati psicometricamente sono correlati positivamente con l’entità del dolore e possono avere un effetto negativo sulla sensazione di pienezza e gonfiore. Tuttavia, i disturbi ansiosi e depressivi possono svilupparsi anche secondariamente, come conseguenza dello stress dei sintomi gastrointestinali cronici [24]. [29–31]Inoltre, gli aspetti del coping con la malattia o le strategie di coping per affrontare lo stress e i sintomi (soprattutto la catastrofizzazione), nonché il comportamento di malattia appreso attraverso l’ambiente sociale (ad esempio, l’interpretazione delle percezioni del corpo come “sintomi problematici”, il comportamento di evitamento maladattativo, ecc. [31]In alcuni studi viene presa in considerazione anche l’influenza dei tratti della personalità: la scala di personalità del nevroticismo, in particolare, sembra avere un ruolo e dovrebbe essere approfondita in termini di vulnerabilità allo sviluppo della SII.

In sintesi, sullo sfondo di un modello biopsicosociale, sembrano evidenti nella patogenesi della sindrome dell’intestino irritabile complessi processi di interazione tra stress, comorbidità psicologica e sintomi gastrointestinali, nel senso di un circolo vizioso [32].

Nota: il modello biopsicosociale prende in considerazione diversi fattori somatici e psicosociali nell’ambito della fisiopatologia dell’IBS e integra i loro processi di interazione multiforme. Nel frattempo, sono stati identificati numerosi cambiamenti biologici che sono associati ai sintomi dell’IBS. L’asse intestino-cervello, in particolare, offre una spiegazione plausibile dell’associazione tra IBS e fattori psicologici. Sembrano evidenti i complessi processi di interazione tra i livelli di stress, la comorbidità psicologica e i sintomi gastrointestinali, nel senso di un circolo vizioso.

Terapia

A fronte di un quadro clinico molto eterogeneo in termini di patogenesi, di manifestazione dei sintomi e delle conseguenti menomazioni nella vita quotidiana, esiste anche uno spettro molto ampio di principi di trattamento potenzialmente efficaci sullo sfondo del modello di malattia biopsicosociale. A causa di questa eterogeneità, non è possibile nominare “la” terapia standard per l’IBS; piuttosto, ogni intervento terapeutico ha inizialmente un carattere sperimentale. Secondo la linea guida S3, le combinazioni di diverse sostanze medicinali e le combinazioni di trattamenti medicinali e non medicinali dovrebbero essere prese in considerazione se c’è solo una risposta parziale alla monoterapia e/o per il trattamento di vari disturbi sintomatici [7]. Questi componenti del trattamento sono discussi in modo più dettagliato qui di seguito.

Nota: secondo la linea guida S3 aggiornata, i concetti di trattamento integrativo e multimodale dovrebbero essere utilizzati nel trattamento dell’IBS, se c’è solo una risposta parziale alla monoterapia e/o per il trattamento di vari sintomi.

[33]Stile di vita: l’attuale situazione dei dati relativi alle raccomandazioni basate su prove di efficacia sui cambiamenti favorevoli dello stile di vita (ad esempio, niente fumo, poco alcol, alimentazione consapevole, esercizio fisico sufficiente, sonno sufficiente, riduzione dello stress, ecc. [34] Una revisione pubblicata nel 2022, basata su un numero inferiore di studi di alta qualità, è giunta alla conclusione che l’esercizio fisico in particolare, come lo yoga o l’allenamento sul tapis roulant, può migliorare i sintomi dell’IBS . [35] Altre forme di attività fisica frequentemente raccomandate per i pazienti con IBS sono la camminata, la bicicletta, il nuoto e l’aerobica .

Nota: l’esercizio fisico può avere un hanno un effetto positivo sui sintomi dell’IBS.

Nutrizione/dieta: secondo la linea guida S3, le misure di medicina nutrizionale/terapia nutrizionale sono una componente sensata di un concetto terapeutico per i pazienti con IBS [7]. Se il dolore, il gonfiore e la diarrea sono i sintomi dominanti, si dovrebbe raccomandare una dieta a basso contenuto di FODMAP , secondo le linee guida [7]. Gli oligo-, di- e monosaccaridi fermentabili e i polioli (FODMAP) sono carboidrati a catena corta che a volte sono insufficientemente o scarsamente assorbiti nell’intestino tenue. Al più tardi, vengono fermentati e attivati osmoticamente nell’intestino crasso, il che può provocare dolori addominali, flatulenza e feci molli e voluminose. In una dieta a basso contenuto di FODMAP, i FODMAP vengono inizialmente evitati nell’assunzione di cibo (fase di eliminazione) con una consulenza medico-nutrizionale di accompagnamento. Non appena i sintomi migliorano in seguito alla fase di eliminazione, si possono reintrodurre gradualmente gli alimenti con un contenuto di FODMAP più elevato. Secondo questo schema, è possibile scoprire quali alimenti scatenano o peggiorano i sintomi e quali sono tollerati (fase di ricerca della tolleranza). [36]Tutti gli alimenti che potrebbero essere consumati senza sintomi vengono poi inclusi nel piano alimentare a lungo termine (fase di dieta a lungo termine) . [37] Una revisione pubblicata nel 2022, basata su 13 studi randomizzati e controllati (RCT), è stata in grado di dimostrare un miglioramento dei sintomi della SII con una restrizione dei FODMAP. Per l’IBS con sintomi prevalentemente ossessivi (IBS-O), la linea guida raccomanda un aumento dell’assunzione di fibre alimentari (preferibilmente solubili) [7]. [38,39] Diverse revisioni hanno già confermato il miglioramento dei sintomi in seguito all’aumento dell’assunzione di fibre solubili.

Nota: la cosiddetta “dieta a basso contenuto di FODMAP” in particolare ha dimostrato di alleviare i sintomi dell’IBS. Tuttavia, deve essere utilizzata solo per un periodo di tempo limitato e con il supporto di una consulenza medica nutrizionale.

Farmaci orientati ai sintomi: la farmacoterapia dell’IBS deve sempre essere orientata ai sintomi e prendere in considerazione i sintomi dominanti [7]. Per il trattamento dell’IBS-D, la linea guida raccomanda la terapia con l’inibitore peristaltico loperamide (agonista del recettore µ-opioide). Nonostante le buone prove di efficacia, la linea guida aggiornata afferma che l’eluxadolina, che è anche a base di oppioidi, dovrebbe essere presa in considerazione solo in casi individuali selezionati di IBS-D altrimenti refrattaria, in quanto il suo uso sembra essere associato, tra l’altro, a pancreatite acuta, e non dovrebbe essere utilizzata in pazienti dopo colecistectomia, con malattie del dotto biliare, abuso di alcol, cirrosi epatica e disfunzione dello sfintere di Oddi in particolare. L’inibitore dell’assorbimento del colesterolo, la colestiramina, deve essere utilizzato per trattare la diarrea da colesterolo. Anche il colesevelam può essere utilizzato sullo stesso sfondo fisiopatologico. Inoltre, una terapia “off-label” con antagonisti 5-HT3 (ad esempio, ondansetron) dovrebbe essere provata in caso di IBS-D altrimenti refrattaria [7].

I lassativi di tipo macrogol sono consigliati per il trattamento dei sintomi di stitichezza. Se non c’è risposta ai lassativi convenzionali o se questi non sono tollerati, si deve provare a trattare l’agonista 5-HT4 prucalopride. Inoltre, il farmaco peptidico linaclotide (agonista della guanilato ciclasi C) dovrebbe essere raccomandato per la stipsi refrattaria ai lassativi e soprattutto per il dolore addominale e la flatulenza concomitanti, ma il trattamento non è rimborsato in Germania. Il lubiprostone, appartenente al gruppo degli attivatori dei canali del cloruro, deve essere preso in considerazione solo in casi individuali selezionati di RDS-O altrimenti refrattaria alla terapia, a causa della mancanza di autorizzazione all’immissione in commercio e della disponibilità limitata in Germania [7].

Secondo la linea guida S3, gli spasmolitici come la butilscopolamina dovrebbero essere raccomandati per il trattamento del dolore associato all’IBS [7]. Inoltre, l’antibiotico rifaximina, che non è autorizzato per questa indicazione in Germania, dovrebbe essere preso in considerazione per il trattamento dei sintomi di gonfiore nell’IBS altrimenti refrattaria senza costipazione [7].

Nota: la terapia farmacologica per la SII deve sempre essere orientata ai sintomi e prendere in considerazione i sintomi dominanti. Per esempio, gli inibitori peristaltici sono usati principalmente per la SII-D e i lassativi di tipo macrogol sono usati principalmente per il trattamento dei sintomi di stitichezza. Nel trattamento del dolore associato all’IBS, gli spasmolitici come la butilscopolamina sono i principali farmaci utilizzati.

Probiotici: Per quanto riguarda l’efficacia generale dei probiotici per il trattamento dei sintomi associati alla sindrome dell’intestino irritabile, al momento non è possibile fare un’affermazione definitiva a causa della grande eterogeneità metodologica e qualitativa della situazione degli studi [7]. Tuttavia, secondo la linea guida, i probiotici selezionati dovrebbero essere utilizzati nel trattamento dell’IBS, per cui ogni prova di trattamento con i probiotici dovrebbe essere effettuata inizialmente in via sperimentale e proseguita solo dopo un sollievo convincente dei sintomi [7]. [40] In una revisione pubblicata nel 2022, il Lactobacillus, in particolare, ha dimostrato di essere efficace nell’alleviare i sintomi della SII. [41] Un meccanismo d’azione dei probiotici attualmente discusso si basa sulla scoperta che alcuni ceppi probiotici, come il Lactobacillus, riducono l’ipersensibilità intestinale aumentando il rilascio dei recettori μ-opioidi e cannabinoidi. [42] Tuttavia, i meccanismi d’azione dei microrganismi probiotici non sono ancora sufficientemente compresi.

Nota: è già stata dimostrata l’efficacia di singoli ceppi probiotici e di prodotti multispecie, ma non è ancora stata dimostrata un’efficacia generale dei probiotici, per cui ogni tentativo di trattamento con i probiotici è inizialmente di natura sperimentale.

[43,44] Fitoterapia: l’olio di menta piperita, in particolare, appartenente al gruppo dei fitoterapici, ha già dimostrato in diverse revisioni e meta-analisi di essere efficace nel trattamento del dolore addominale associato alla sindrome dell’intestino irritabile e dovrebbe pertanto essere preso in considerazione secondo la linea guida [7]. [45] Altri preparati fitoterapici (come la miscela di piante STW-5 e STW-5-II ) sono stati in grado di ottenere un sollievo dai sintomi, in particolare dal dolore addominale, in singoli studi RCT e dovrebbero essere integrati individualmente nel concetto di trattamento [7].

Nota: nel gruppo dei fitoterapici, l’olio di menta piperita in particolare ha dimostrato un’efficacia dimostrabile.

[46] Psicofarmaci: l’antidepressivo triciclico amitriptilina è il farmaco più frequentemente studiato per il dolore nella SII-D e, secondo la linea guida, dovrebbe essere usato negli adulti per trattare il dolore associato alla SII [7]. [46,47] Poiché gli antidepressivi triciclici prolungano il tempo di transito orocecale e gastrointestinale totale, sembra appropriato utilizzare i triciclici nella SII-D ma non nella SII-O, in quanto potrebbero aggravare la stitichezza. Inoltre, se possibile, non dovrebbero essere utilizzati nei pazienti anziani a causa degli effetti collaterali anticolinergici [7]. Al contrario, gli antidepressivi di tipo SSRI accorciano il tempo di transito orocecale, quindi sembra ragionevole utilizzarli nella RDS-O. [48] Tuttavia, poiché la situazione degli studi sull’uso degli SSRI nella SII ha finora fornito risultati incoerenti e, inoltre, non esiste un’autorizzazione per l’uso degli SSRI per la SII in Germania, la linea guida aggiornata afferma che gli antidepressivi di tipo SSRI possono essere utilizzati solo in caso di comorbidità psicologica. [49] Inoltre, l’uso dell’inibitore della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) duloxetina può essere preso in considerazione negli adulti con comorbidità di ansia e disturbi depressivi.

Nota: l’antidepressivo triciclico amitriptilina, in particolare, viene utilizzato negli adulti con dolore associato all’IBS-D. Secondo la linea guida aggiornata, gli antidepressivi di tipo SSRI possono essere presi in considerazione nei casi di comorbidità psicologica.

Psicoterapia: secondo la linea guida S3, gli elementi psicoeducativi, come la fornitura di informazioni sull’IBS e sulla connessione tra le emozioni stressanti e la comparsa dei sintomi, sono utili come offerta economicamente vantaggiosa nell’ambito di altri trattamenti [7], in quanto hanno dimostrato di avere un effetto positivo sui sintomi e sulla qualità di vita dei pazienti con IBS [9]. [50]Inoltre, le strategie per affrontare lo stress e/o la malattia dovrebbero essere raccomandate individualmente come misure coadiuvanti, nel senso di misure guidate di auto-aiuto.

Le procedure psicoterapeutiche specializzate dovrebbero essere offerte come parte del concetto di trattamento, come servizio aggiuntivo, se indicato [7]. Per quanto riguarda l’indicazione di base per la psicoterapia, indipendentemente dalla rispettiva procedura, sono determinanti il desiderio del paziente, una qualità di vita significativamente compromessa a causa dei sintomi gastrointestinali, nonché eventuali comorbidità psicologiche [50]. [50]Se la psicoterapia è indicata, può essere combinata con la psicofarmacoterapia, se necessario.

Secondo la linea guida, la terapia di rilassamento (ad esempio, il rilassamento muscolare progressivo secondo Jacobson, il training autogeno) non dovrebbe essere offerta come monoterapia, ma come parte di un concetto di trattamento multimodale [7]; lo stesso vale per lo yoga basato sulla mindfulness.

Nota: gli elementi psicoeducativi sono dimostrabilmente utili come offerta economicamente vantaggiosa nell’ambito di altri trattamenti. Data l’efficacia ripetutamente dimostrata della psicoterapia nell’IBS, le procedure psicoterapeutiche specializzate dovrebbero essere offerte come parte del concetto di trattamento, se esiste un’indicazione adeguata (ad esempio, in caso di comorbidità psicologica). L’ipnosi diretta all’addome viene utilizzata come procedura psicoterapeutica specifica per l’organo nel trattamento dell’IBS.

Conclusione

Il modello biopsicosociale (Fig. 1) prende in considerazione diversi fattori somatici e psicosociali nell’ambito della fisiopatologia dell’IBS e integra i loro processi di interazione multiforme. Inoltre, i punti di partenza terapeutici possono essere identificati e implementati a livello biologico, psicologico e sociale. In questo contesto, i concetti di trattamento integrativo e multimodale nella terapia dell’IBS sembrano particolarmente promettenti e dovrebbero essere ulteriormente studiati per la loro efficacia nella ricerca clinica.

Conflitto di interessi
AS è presidente della Società tedesca di neurogastroenterologia e motilità e ha ricevuto onorari per consulenze e conferenze da Bayer, Medice, Dr Willmar Schwabe, Luvos, Microbiotica e Repha. Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse.

Messaggi da portare a casa

• La sindrome dell’intestino irritabile è un disturbo somatoforme/funzionale dell’apparato digerente inferiore, che è accompagnato da sintomi persistenti legati all’intestino, come dolore addominale, gonfiore e cambiamenti nei movimenti intestinali, e causa una notevole sofferenza per le persone colpite.
• Sulla base di un modello biopsicosociale, si può ipotizzare che vari aspetti somatici, psicologici e sociali siano coinvolti nella fisiopatologia dell’IBS. Sono evidenti i complessi processi di interazione tra stress, comorbidità psicologica e sintomi gastrointestinali, nel senso di un circolo vizioso.
• Lo spettro degli interventi terapeutici per trattare i sintomi dell’IBS e migliorare la qualità di vita delle persone colpite è conseguentemente vario. Gli approcci terapeutici possono essere identificati e implementati a livello biologico, psicologico e sociale.
• In questo contesto, i concetti di trattamento integrativo e multimodale nella terapia dell’IBS sembrano particolarmente promettenti e dovrebbero essere ulteriormente studiati per la loro efficacia nella ricerca clinica.

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