Terapia del dolore interdisciplinare per i pazienti con paraplegia

Il dolore cronico è il problema di salute più comune riferito dai pazienti con paraplegia. A causa della presenza di diversi tipi di dolore e di meccanismi di dolore nell’ambito del modello di malattia bio-psico-sociale, la terapia del dolore in questo gruppo di pazienti rappresenta una sfida speciale. Come dimostrano i dati recenti, questo può avere successo in un team interdisciplinare. Di seguito, vengono discussi l’insorgenza, il significato e la fisiopatologia del dolore cronico nella paraplegia, nonché gli approcci diagnostici e terapeutici.

Occorrenza e importanza

Tra i cinque problemi di salute più frequentemente segnalati dai pazienti con paralisi spinale in Svizzera, il dolore è al primo posto [1], prima dei problemi di funzionalità vescicale, igiene personale, svuotamento intestinale o deambulazione. Una revisione chiarisce quanto il dolore influisca in modo completo su vari livelli somatici, psicologici e sociali [2]. Per esempio, il dolore cronico può persistere e peggiorare nel tempo, avere un impatto negativo sulla partecipazione alla riabilitazione e sui risultati, portare alla disabilità funzionale con perdita di mobilità, ridurre la qualità della vita, disturbare il sonno, interferire con la partecipazione alle attività quotidiane e rendere difficile il ritorno al lavoro. La presenza di dolore neuropatico nella fase iniziale, da tre a sei mesi dopo la lesione, rende probabile la persistenza di questo dolore dopo tre-cinque anni.

Recenti dati svizzeri riportano un’alta prevalenza del 74% di dolore cronico nei pazienti con lesione al midollo spinale, nonché fattori di rischio come il sesso femminile, l’età avanzata, le situazioni di disagio finanziario e i problemi di salute secondari [3]. I dati di alta prevalenza sono anche in linea con i dati noti a livello internazionale, con una prevalenza del dolore nei paraplegici dell’84% [4]. Tra questi, oltre al dolore muscoloscheletrico, che mostra una prevalenza del 59%, anche il dolore neuropatico occupa una posizione elevata (dolore neuropatico a livello di lesione 41%, sotto il livello di lesione 34%). Tra i dolori muscoloscheletrici, il mal di schiena è il più comune, con una percentuale del 43-55% [5] e il dolore alla spalla con una percentuale del 35% [6]. L’alta prevalenza di spasticità nella paraplegia, pari al 71% [7], è significativa a causa dei legami esistenti tra spasticità e dolore [8].

Classificazione del dolore nella paraplegia

Secondo la classificazione del dolore dovuto alla paraplegia aggiornata dalla Società Internazionale del Midollo Spinale nel 2012, distinguiamo tra dolore nocicettivo, neuropatico, altre sindromi di dolore definite e dolore non assegnabile [9]. (Tab. 1). Di conseguenza, il dolore nocicettivo si divide in dolore muscolo-scheletrico dovuto a patologie muscolari, ossee o articolari, dolore viscerale dovuto a malattie e disfunzioni degli organi interni e altri dolori nocicettivi, come il mal di testa dovuto a disreflessia autonomica. Il dolore dovuto alla spasticità è anche classificato come dolore nocicettivo. Nel gruppo del dolore neuropatico, si distingue tra il dolore neuropatico dovuto alla lesione del nervo, che è direttamente correlato alla lesione del midollo spinale o alla lesione della cauda equina, da un lato, e il dolore neuropatico, che è indipendente dalle suddette lesioni, dall’altro. I primi si dividono in dolore da lesione midollare di livello superiore e dolore da lesione midollare di livello inferiore. I dolori neuropatici indipendenti dalla paraplegia, come la sindrome del tunnel carpale, la nevralgia del trigemino, la polineuropatia diabetica, ecc. sono definiti “altri dolori neuropatici”. Le sindromi dolorose definite come la fibromialgia, la sindrome dolorosa regionale complessa o il colon irritabile sono annoverate tra le cosiddette altre sindromi dolorose. Infine, non è sempre possibile classificare eziologicamente la sindrome del dolore. In questo caso, la sindrome del dolore viene definita “dolore non attribuibile” [9,10]. Le caratteristiche cliniche per distinguere i tipi di dolore menzionati sono mostrate nella panoramica 1.

Diagnosi del dolore nei paraplegici

Per una descrizione dettagliata delle fasi diagnostiche, faccia riferimento alla letteratura [10]. Come illustrato di seguito, la gestione interdisciplinare del dolore multimodale comprende anche la diagnostica del dolore integrata tra i vari team [11]. Un algoritmo diagnostico è illustrato nella figura 1. Di conseguenza, chiunque sia coinvolto nella cura dei pazienti paraplegici, idealmente un medico del dolore, dovrebbe considerare la presenza di diversi tipi di dolore in base alle caratteristiche cliniche presentate nella panoramica 1 e, in base alle diagnosi sospette di dolore nocicettivo o neuropatico, consultare le singole discipline passo dopo passo, a seconda della presentazione clinica. Dal punto di vista clinico, si devono registrare le sedi del dolore (è utile un disegno del dolore), le informazioni sul carattere del dolore, l’intensità del dolore, il decorso del dolore durante il giorno e la dipendenza dall’attività fisica e dalle funzioni degli organi. Alla fine, idealmente, tutti i medici e i terapisti coinvolti dovrebbero discutere insieme i risultati degli esami e formulare diagnosi che tutti i membri del team possono sostanzialmente sostenere.

Il dolore nocicettivo, come definito dall’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) [12], deriva dall’attivazione dei nocicettori a causa di un danno reale o imminente al tessuto non neuronale. Qui, a differenza del dolore neuropatico, c’è una normale funzione del sistema somatosensoriale. A seconda del quadro clinico, i medici della riabilitazione, i chirurghi ortopedici, gli internisti, gli urologi, i fisioterapisti e i terapisti occupazionali devono essere coinvolti nella diagnosi per scoprire le cause del sistema muscolo-scheletrico, come muscoli, tendini, legamenti e ossa. Spesso è necessaria anche una valutazione della sedia a rotelle e della sua ergonomia, compresa la posizione di seduta. Per quanto riguarda il sistema viscerale, l’esame del sistema urogenitale, del sistema intestinale e degli organi interni svolge un ruolo importante. In generale, dovrebbero essere incluse anche le tecniche di imaging.

Il dolore neuropatico è definito dalla IASP come dolore causato da una lesione o da una malattia del sistema somatosensoriale [12]. Si raccomanda uno schema di classificazione per la diagnosi del dolore neuropatico [13], che è disponibile in forma adattata per la diagnosi del dolore neuropatico dovuto alla paraplegia [14]. In questo caso, è richiesta la presenza di una paraplegia e di un dolore al livello o al di sotto del livello della lesione dal punto di vista anamnestico, è richiesta l’evidenza di una lesione del midollo spinale o della cauda equina dal punto di vista dell’apparato, ed è richiesta l’esclusione di altre cause di dolore per la diagnosi differenziale. Se sono soddisfatte solo le informazioni anamnestiche, come l’anamnesi di paraplegia e il dolore al livello della lesione o al di sotto di essa, è presente un possibile dolore neuropatico. Se sono soddisfatti anche tutti i seguenti criteri diagnostici, come la dimostrazione di segni sensoriali positivi o negativi, l’evidenza apparenti di una lesione del midollo spinale o della cauda equina e l’esclusione di altre cause di dolore, è presente un dolore neuropatico definito. Se sono soddisfatti solo due dei tre criteri citati, si può diagnosticare solo un probabile dolore neuropatico dovuto alla paraplegia.

Come già detto, il livello di lesione gioca un ruolo importante nella classificazione del dolore neuropatico nella paraplegia. Il livello neurologico della lesione è definito come il segmento più caudale del midollo spinale con sensibilità normale al tatto leggero e alla sensazione acuta e funzione motoria normale [15]. Di conseguenza, si parla di dolore neuropatico a livello della lesione (dolore da lesione midollare a livello) quando si verifica nel dermatoma del livello di lesione neurologica, compreso il midollo spinale. fino a tre dei dermatomi sottostanti. D’altra parte, il dolore neuropatico al di sotto del livello di lesione del midollo spinale è un dolore che si estende per più di tre dermatomi al di sotto del livello di lesione o è generalmente al di sotto del livello di lesione. Mentre il dolore neuropatico a livello di lesione può essere di origine neuropatica centrale nel caso di lesione del midollo spinale e di origine neuropatica periferica nel caso, ad esempio, di danno traumatico alla radice nervosa a livello di lesione, il dolore neuropatico al di sotto del livello di lesione è per definizione sempre un dolore neuropatico generato a livello centrale. Il dolore neuropatico nella sindrome della cauda equina rappresenta una forma speciale, in quanto corrisponde a una causa neuropatica periferica di dolore dovuta alla lesione della radice nervosa della cauda equina ed è quindi classificato per definizione nel gruppo del dolore neuropatico a livello di lesione, anche se l’estensione del dolore si trova oltre i tre segmenti al di sotto del livello di lesione neurologica [9]. La comparsa di dolore neuropatico dopo un anno dalla lesione o il cambiamento della sindrome dolorosa dopo un intervallo stabile, quindi eventualmente anche associato a un cambiamento dello stato neurologico, può essere espressione di siringomielia o di un’altra patologia spinale. In ogni caso, la diagnostica per immagini deve essere effettuata in questo caso, se adatta, mediante risonanza magnetica (RM). Se necessario, può essere necessario coinvolgere i neurochirurghi nella diagnosi. La siringomielia si verifica più frequentemente dopo una media di 15 anni dal trauma, prevalentemente nei casi di paraplegia completa e a livello del rachide cervicale [16].

Diagnostica neurofisiologica e strumentale

Secondo lo schema diagnostico sopra menzionato, la diagnosi di lesione del midollo spinale o della cauda equina viene fatta con la risonanza magnetica come procedura standard [17]. Qui, nella maggior parte dei casi, le lesioni possono essere rilevate sia nei pazienti con che senza dolore neuropatico dovuto alla paraplegia. In questo caso, la neurofisiologia clinica è di secondaria importanza nella diagnosi del dolore neuropatico, poiché anche i pazienti senza dolore neuropatico mostrano risultati patologici. Gli esami elettrofisiologici possono integrare l’esame clinico e migliorare la diagnosi di paraplegia. Questi includono i potenziali evocati somatosensoriali (SEP) come test per la funzione del midollo posteriore, i potenziali evocati laser (LEP) e i potenziali evocati termici a contatto (CHEPS) come test per la funzione del tratto spinotalamico anteriore, i potenziali evocati motori dopo la stimolazione magnetica transcranica come test per il tratto corticospinale e la risposta cutanea simpatica come test delle vie simpatiche del midollo spinale [18].

Come spiegato in precedenza, la diagnosi di dolore neuropatico prevede l’esame del sistema somatosensoriale [13]. Nel caso di una lesione dubbia (ad esempio, a causa di artefatti metallici nella risonanza magnetica) o di una lesione atipica nella risonanza magnetica (lesione al di fuori delle vie sensoriali), l’uso di procedure speciali disponibili solo nei centri, come la LEP e il test sensoriale quantitativo (QST), può supportare la diagnosi di dolore neuropatico dovuto alla paraplegia [19]. I test sensoriali quantitativi creano un profilo dei fenomeni sensoriali positivi e negativi [20]. Il QST ha dimostrato che lo sviluppo del dolore neuropatico dovuto alla paraplegia è associato a un aumento della sensibilità, come l’iperalgesia e l’allodinia da puntura di spillo [21,22], quindi il QST può essere in grado di identificare i pazienti a rischio di dolore neuropatico in una fase iniziale.

Per quanto riguarda i meccanismi estesi nello sviluppo del dolore neuropatico dovuto alla paraplegia, rimandiamo a [10].

[24]I fattori psicologici svolgono un ruolo centrale nell’elaborazione del dolore, secondo il modello bio-psico-sociale della malattia [23]. Secondo questo, fattori come la catastrofizzazione del dolore, l’ansia legata al dolore, la tensione e l’evitamento del dolore, così come l’impotenza, possono portare a un’intensificazione del dolore e a una peggiore gestione del dolore. I fattori che possono ridurre l’intensità del dolore e migliorare la gestione del dolore includono l’autoefficacia, le strategie di gestione del dolore, la disponibilità al cambiamento e l’accettazione del dolore. Il coinvolgimento dei fattori citati potrebbe essere confermato anche per i pazienti con dolore cronico nella paraplegia [3,25,26]. Per valutare i fattori psicologici sopra menzionati che possono contribuire alla cronicizzazione o al mantenimento del dolore, si dovrebbe sempre condurre una valutazione psicologica in caso di sospetto. Le indicazioni di fattori psicosociali di accompagnamento rilevanti possono includere sintomi depressivi, disturbi dell’appetito, scarsa motivazione o partecipazione alle attività quotidiane, indicazioni di catastrofizzazione o pregiudizio rispetto alla diagnosi del dolore, sintomi di ansia e di panico, disturbi del sonno, mancanza di sostegno familiare o indicazioni di abuso o dipendenza da alcol, droghe o farmaci [27].

Approccio terapeutico multimodale interdisciplinare

In accordo con il modello bio-psico-sociale della malattia [23], si è affermato un approccio terapeutico multimodale interdisciplinare nel trattamento del dolore cronico [11]. Ciò implica un approccio integrato tra più team, che comprende le discipline mediche, fisioterapiche, psicologiche e di altro tipo. Il fulcro di questo approccio è costituito da riunioni regolari del team e da una comunicazione interprofessionale strutturata. Questo approccio può avvenire in un contesto individuale, dove tutti i medici e i terapisti coinvolti trattano il paziente sulla base di appuntamenti individuali, oppure nell’ambito di programmi di gruppo ben consolidati. Nel migliore dei casi, un paraplegico con dolore dovrebbe essere trattato in un centro con competenze adeguate. Al contrario, un’équipe ambulatoriale di terapisti individuali può anche ottenere buoni risultati con una buona comunicazione.

Poiché il dolore si manifesta precocemente nei pazienti con paraplegia e tende a persistere, si raccomanda un trattamento precoce [28]. Un approccio terapeutico interdisciplinare è considerato in una recente rassegna [29]. Panoramica 2 offre una panoramica delle attuali opzioni terapeutiche che dovrebbero essere applicate in un team interdisciplinare.

Terapia medica

Terapia farmacologica antinocicettiva: la terapia farmacologica per il dolore nocicettivo comprende analgesici non oppioidi (ad esempio, paracetamolo, metamizolo, farmaci antinfiammatori non steroidei [NSAR]) e anche oppioidi. Secondo una linea guida terapeutica per i pazienti con mal di schiena cronico senza paraplegia, tuttavia, questi farmaci sono solo un’opzione terapeutica di supporto e devono essere rivisti per quanto riguarda l’effetto e gli effetti collaterali ogni quattro settimane o per quanto riguarda la continuazione della terapia ogni tre mesi [30]. Se il dolore e la spasticità interagiscono, si deve anche cercare di ottimizzare la terapia della spasticità. In caso di dolore viscerale legato all’attività intestinale, si deve prendere in considerazione l’ottimizzazione dei movimenti intestinali mediante lassativi.

Terapia farmacologica antineuropatica: la terapia farmacologica del dolore neuropatico dovuto alla paraplegia è riassunta in una linea guida attuale [31]. In questo caso, pregabalin, gabapentin e amitriptilina sono consigliati come farmaci di prima linea, e tramadolo e lamotrigina come farmaci di seconda linea, questi ultimi solo nei casi di paraplegia incompleta. Gli oppioidi sono considerati la terapia di quarta linea (Tabella 2). Se non si riesce a ottenere un successo con queste opzioni farmacologiche, è lecito ripiegare sulle raccomandazioni terapeutiche generali della IASP (Tabella 2).

Gestione del dolore interventistica/neurochirurgica: per il dolore neuropatico dovuto a paraplegia, le prove per procedure come la stimolazione epidurale del midollo spinale (SCS), la stimolazione cerebrale profonda (DBS), la stimolazione della corteccia motoria (MCS), la lesione della zona di ingresso della radice dorsale (DREZ) e la mielotomia sono limitate e pertanto queste opzioni non possono essere generalmente raccomandate. Nei singoli casi, è necessario rivolgersi a centri esperti per la valutazione di tali procedure [31] (vedere anche la Panoramica 2).

Fisioterapia/terapia occupazionale: gli approcci fisioterapici sono utilizzati principalmente nella terapia del dolore nocicettivo. A seconda del quadro clinico, gli obiettivi della fisioterapia possono essere lo sviluppo del controllo posturale, del controllo del movimento o del controllo del tronco raggiungibile, il trattamento degli squilibri muscolari e gli adattamenti al trasferimento. Ad esempio, i concetti terapeutici secondo Bobath o Vojta possono essere applicati qui. In particolare, le tecniche manuali e i trattamenti dei tessuti molli possono avere un effetto positivo. Strettamente collegato agli approcci fisioterapici è l’adattamento ottimale della sedia a rotelle. L’obiettivo è l’adattamento ergonomico della sedia a rotelle e dell’ambiente alle circostanze e ai requisiti individuali del paraplegico. L’ottimizzazione della posizione del sedile porta a una maggiore stabilità del sedile e quindi a una minore sollecitazione delle spalle, del collo e della schiena.

Psicologico: nella terapia psicologica del dolore, la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è un metodo frequentemente utilizzato per i problemi psicosociali [32]. La CBT mostra effetti positivi sul dolore e sulle variabili comportamentali nei pazienti con sindromi da dolore cronico, compreso il mal di schiena [33]. Inoltre, è stato possibile dimostrare le influenze positive della CBT sulla salute psicologica delle persone con paralisi spinale [34]. Altre procedure possono includere, ad esempio, tecniche di rilassamento, ipnosi, metodi basati sulla mindfulness ed esercizi di psicologia positiva [35–37], alcuni dei quali sono stati studiati anche nella gestione del dolore per la paraplegia.

Programmi interdisciplinari di terapia multimodale: La superiorità delle terapie multidisciplinari rispetto a quelle monodisciplinari è stata riconosciuta da tempo [38]. Questi approcci terapeutici possono portare a un miglioramento del dolore e dell’umore, a un ritorno al lavoro e a una riduzione dei costi sanitari. In particolare, è stata dimostrata l’efficacia dei programmi terapeutici interdisciplinari basati sulla terapia cognitivo-comportamentale [39]. Sono ora disponibili prove a favore di programmi interdisciplinari di gestione del dolore multimodale per i pazienti con dolore neuropatico cronico dovuto a paraplegia, che dimostrano miglioramenti nell’ansia e nella depressione, nella qualità del sonno, nell’intensità del dolore, nella disabilità correlata al dolore, nella partecipazione e nel coping del dolore [40–43].

Utilizzando il nostro programma interdisciplinare di terapia del dolore multimodale per pedoni con mal di schiena cronico [44], che durava solo una settimana ma prevedeva un’alta intensità di trattamento di 34 ore, siamo stati in grado di dimostrare effetti positivi duraturi sulla compromissione del dolore, sulla qualità della vita, sulla disabilità legata al dolore, sulla depressione e sull’accettazione del dolore fino a un anno. Ora abbiamo istituito un programma settimanale di questo tipo per i paraplegici con dolore cronico, che è attualmente in fase di valutazione. I punti focali di questo programma corrispondono essenzialmente a quelli degli studi sopra citati sulla paraplegia, come l’educazione medica su temi specifici della paraplegia o del dolore, la fisioterapia del dolore nocicettivo e della spasticità, la terapia di formazione medica, la mindfulness, la terapia occupazionale per quanto riguarda la posizione seduta, l’adattamento della sedia a rotelle e l’ergonomia, nonché i contenuti psicologici come le basi della psicologia del dolore, l’accettazione del dolore, la gestione dello stress, la terapia di rilassamento e altri (Fig. 3).

Messaggi da portare a casa

A causa della presenza di diversi tipi di dolore e di meccanismi di dolore all’interno del modello bio-psico-sociale della malattia, la terapia del dolore per i pazienti con paralisi spinale rappresenta una sfida speciale.
Secondo il modello di malattia bio-psico-sociale, nella terapia del dolore cronico si raccomanda un approccio terapeutico multimodale interdisciplinare.
La superiorità delle terapie multidisciplinari rispetto a quelle monodisciplinari è nota da tempo. In particolare, si potrebbe dimostrare l’efficacia dei programmi terapeutici interdisciplinari basati sulla terapia cognitivo-comportamentale.

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