In un’intervista a DERMATOLOGIE PRAXIS, il PD Dr. Dr. med. Ahmad Jalili, specialista in dermatologia e venereologia presso la Dermatology & Skin Care Clinic e presidente di DermaNet Svizzera, parla del tema dei moderni approcci terapeutici sistemici per la dermatite atopica. Fornisce una visione pratica degli standard attuali e dei valori empirici nella diagnostica e nel trattamento. Oltre al biologico Dupilumab applicato per via sottocutanea, è stato recentemente approvato anche l’inibitore orale della JAK, Baricitinib.
Grazie mille per aver dedicato del tempo a rispondere alle nostre domande. La dermatite atopica è una delle più comuni malattie croniche ricorrenti della pelle. Quali sono i criteri utilizzati nella pratica per classificare i sintomi da moderati a gravi?
Dottor Jalili:
In pratica, spesso utilizziamo i punteggi IGA*, anche per mancanza di tempo. Questo ci permette di classificare la dermatite atopica con un punteggio da 0 (senza aspetto) a 4 (malattia grave). Si tratta di un processo prevalentemente visivo che fa risparmiare tempo. Possiamo quindi valutare la dermatite atopica in modo molto rapido. D’altra parte, utilizziamo anche SCORAD** o EASI#. Preferisco lo SCORAD perché ci permette di valutare non solo la presentazione clinica del paziente, ma anche il prurito. In sintesi, l’IGA è sicuramente al primo posto, seguito da SCORAD ed EASI. Spesso utilizziamo una scala analogica visiva (VAS) per determinare il prurito.
* IGA = Valutazione Globale dello Sperimentatore
** SCORAD = Dermatite Atopica SCORING
# EASI = Indice di area e gravità dell’eczema.
Quali manifestazioni cliniche sono particolarmente angoscianti per questa popolazione di pazienti?
Sicuramente il prurito, così come i disturbi del sonno e quando le lesioni eczematose sono in localizzazioni visibili, per esempio nell’area del viso o del dorso della mano.
Quali sono attualmente gli obiettivi terapeutici realistici per i pazienti con dermatite atopica da moderata a grave?
Con le terapie sistemiche convenzionali, come la ciclosporina o il metotrexato (MTX), possiamo essere soddisfatti di un EASI50, a volte un po’ di più, che significa un miglioramento del 50% dei sintomi clinici. Per quanto riguarda dupilumab – attualmente l’unico biologico per il trattamento della dermatite atopica da moderata a grave – possiamo aspettarci un EASI da 75 a EASI90. Ciò significa che possiamo raggiungere obiettivi più elevati con le nuove opzioni terapeutiche.
Recentemente, baricitinib (Olumiant®) è stato approvato da Swissmedic come primo inibitore JAK per questa indicazione. Negli studi, questo farmaco si è dimostrato molto efficace, soprattutto per quanto riguarda il sollievo dal prurito. Questo è stato confermato nella pratica?
Sicuramente, posso confermarlo. Alcuni dei nostri pazienti trattati con baricitinib riferiscono che il prurito scompare completamente entro 2 o 3 ore al massimo. Un grande vantaggio di baricitinib e di questo gruppo di farmaci è che allevia il prurito molto rapidamente.
Ci sono gruppi di pazienti particolarmente adatti al trattamento con baricitinib?
Dermatite da moderata a grave e soprattutto pazienti che non vogliono iniezioni, cioè preferiscono farmaci orali. Inoltre, i pazienti che soffrono gravemente di sintomi di prurito.
Quali sono i principali criteri decisionali per l’uso di questo inibitore della JAK?
Da un lato, la presenza di prurito, dall’altro, in un gruppo di pazienti trattati con dupilumab, la congiuntivite si manifesta come effetto collaterale. Tuttavia, sappiamo anche che la dermatite atopica di per sé ha una maggiore incidenza di congiuntivite. Ciò significa che le persone che hanno una tendenza a sviluppare la congiuntivite indipendentemente dalla terapia sono più adatte al trattamento con un inibitore JAK che con il biologico dupilumab.
Quali sono le principali differenze rispetto alle altre terapie sistemiche attualmente approvate?
Questa è una domanda interessante. Il baricitinib può inibire due molecole JAK: JAK1 e JAK2. Si tratta quindi di un inibitore JAK ad ampio spettro e più selettivo. Sicuramente vediamo una minore immunosoppressione rispetto alle terapie sistemiche convenzionali come la ciclosporina o il metotrexato. Va detto che in Europa l’unico farmaco sistemico convenzionale approvato è la ciclosporina. Ma il metotrexato è spesso usato off-label.
L’aderenza è un fattore importante nel trattamento della dermatite atopica. Qual è la sua esperienza di aderenza dei pazienti alla terapia con baricitinib?
Questa è una buona domanda. In generale, il baricitinib ha un’emivita breve. Se fa una pausa con questo farmaco, i sintomi, soprattutto il prurito, tornano molto rapidamente. Sappiamo che il prurito è un problema importante nei pazienti con dermatite atopica. Pertanto, credo che i pazienti rimangano aderenti a lungo termine perché sanno che, non appena sospendono la terapia o non assumono le compresse una o due volte, il prurito ritorna rapidamente. Questa è una motivazione per i pazienti a fare questa terapia regolarmente.
Come si misura la risposta al trattamento e la tollerabilità nella pratica?
Di solito effettuiamo controlli clinici e di laboratorio (emocromo, renale, epatico e CRP) ogni 3 mesi, come raccomandato per gli inibitori della JAK. Personalmente, credo che abbia senso, soprattutto perché il baricitinib viene escreto principalmente attraverso i reni.
Misurazione della risposta/progressione del trattamento: il più delle volte usiamo l’IGA per vedere se abbiamo raggiunto il nostro obiettivo di un miglioramento di due volte del punteggio IGA e di una pelle completamente o quasi completamente guarita. Quando si tratta di approvazione dei costi o di ulteriore copertura dei costi da parte della compagnia di assicurazione sanitaria, dobbiamo anche discutere e documentare con SCORAD ed EASI.
Esistono diverse linee guida per il trattamento della dermatite atopica. Quali ritiene attualmente particolarmente rilevanti per la pratica clinica quotidiana?
Purtroppo, al momento non esiste una linea guida specifica per la Svizzera. Ma attualmente stiamo lavorando con un gruppo di esperti per redigere una raccomandazione di consenso o, se necessario, una linea guida. Questo faciliterebbe notevolmente il lavoro quotidiano, soprattutto nel settore dei medici registrati. Come modello, la linea guida europea è decisamente [1,2]I dollari hanno senso.
$ La linea guida s2k (numero di registro AWMF: 013-027) o l’aggiornamento sulla terapia di sistema non menziona la terapia con inibitori JAK con baricitinib, poiché Olumiant® è stato approvato solo di recente.
Intervista: Mirjam Peter
Letteratura:
- Werfel T, et al: Linea guida S2k sulla diagnosi e il trattamento della dermatite atopica – Versione breve. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14(1): 92-106.
- Werfel T, et al.: Aggiornamento “Terapia di sistema per la dermatite atopica” alla linea guida S2k sulla dermatite atopica. 2020.
PRATICA DERMATOLOGICA 2021; 31(4): 18-19
