Test del cammino di 6 minuti, test del cammino a navetta e test da seduto a in piedi

I test da sforzo regolari della forma fisica dovrebbero essere di routine nei pazienti con malattie respiratorie e polmonari croniche, così come i test di funzionalità polmonare. Il motivo di un esame da sforzo può essere rappresentato da indicazioni come la valutazione della capacità di sforzo fisico, la valutazione della progressione e degli effetti della terapia o la valutazione del rischio preoperatorio, ad esempio prima della resezione polmonare o del trapianto di polmone.

Valutazione della resilienza fisica
Indicazione dell’ossigenoterapia per l’ipossiemia indotta dall’esercizio fisico
Valutazione del decorso e degli effetti della terapia, ad esempio nella BPCO, nella fibrosi cistica, nelle malattie polmonari interstiziali e nell’ipertensione polmonare.
Valutazione del rischio preoperatorio, ad esempio prima della resezione polmonare, della riduzione del volume polmonare, del trapianto polmonare.
Diagnosi e valutazione delle prestazioni mediche sul lavoro
Valutazione della medicina dello sport, ad esempio la gestione dell’allenamento.
Analisi degli effetti della formazione e di altri interventi nella riabilitazione pneumologica

Nei pazienti con malattie respiratorie e polmonari croniche, oltre alle limitazioni della funzione polmonare, altri sintomi concomitanti, come le limitazioni della forza o della funzione cardiovascolare, contribuiscono a una notevole riduzione della resilienza fisica. Queste limitazioni sono solitamente più pronunciate quanto più avanzato è lo stadio della malattia. Numerosi studi hanno dimostrato che una ridotta forma fisica è associata a una peggiore qualità di vita e anche a una prognosi peggiore. A questo proposito, il controllo regolare della resilienza fisica dei pazienti è una valutazione importante per riconoscere per tempo i deficit condizionali e contrastarli con l’aiuto di un programma di allenamento fisico mirato.

Le possibilità di diagnostica delle prestazioni sono molteplici. Il gold standard è certamente la spiroergometria. Tuttavia, le prove di carico non devono sempre essere associate a questo elevato sforzo metrologico. Nel corso del tempo, è stata stabilita una serie di semplici test da sforzo che non richiedono una grande quantità di attrezzature e che tuttavia forniscono informazioni preziose sulla capacità fisica dei pazienti pneumologici.

Test del cammino di 6 minuti (6-MWT)

I test di camminata in piano sono possibili sia nei bambini che negli anziani e sono considerati sicuri anche per i pazienti con malattie polmonari croniche. Sono facili da realizzare e richiedono attrezzature, personale e tempo minimi. L’importanza dei singoli parametri (ad esempio, VO2max o frequenza cardiaca) è paragonabile a quella della (spiro-)ergometria [1]. Il test del cammino più utilizzato al mondo è il test del cammino di 6 minuti (6MWT).

Procedura 6-MWT: lo sforzo fisico deve essere evitato prima della 6-MWT, cioè il paziente viene portato alla 6-MWT su una sedia a rotelle, se necessario. Dopo un periodo di riposo di 10 minuti in posizione seduta, vengono registrati il disagio respiratorio e l’affaticamento muscolare delle gambe (utilizzando una scala di Borg a 10 punti), oltre alla saturazione di ossigeno e al polso. Inoltre, gli ausili utilizzati (ad esempio, il rollator o il dispositivo di ossigeno, compresa la portata di O2) devono essere documentati con precisione. L’esecuzione di nuovi test in condizioni di base modificate (ad esempio, con/senza deambulatore o con/senza ossigeno) può avere un impatto significativo sulla distanza assoluta 6-MWT. Pertanto, le condizioni quadro intra-individuali devono essere sempre le stesse per il 6-MWT. Per garantire una valida comparabilità del 6-MWT (soprattutto con misurazioni ripetute), è assolutamente necessaria una procedura di test strettamente standardizzata. Questi dati sono stati pubblicati dall’American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS/ERS) in una dichiarazione [2].

Questo include che la pista di prova deve essere di almeno 30 metri e delimitata da due segni di svolta chiaramente visibili. Un indicatore di percorso deve essere posizionato ogni 3-5 m (in modo da poter registrare con precisione i metri percorsi nell’ultimo giro) (Fig. 1) .

Le informazioni verbali prima e durante il test sono definite con precisione [2]. I punti chiave da istruire con il paziente prima dell’inizio del test sono i seguenti:

Il paziente deve camminare il più possibile in 6 minuti.
Si tratta di un test di stress che può/deve portare a una distress respiratorio.
Il paziente può scegliere il ritmo di camminata, ma può anche variarlo.
il paziente riceve un annuncio temporale ogni minuto per una migliore stima della durata residua del test
se necessario, si possono fare delle pause (il tempo del test continuerà a scorrere)

Durante la 6-MWT, l’esaminatore deve seguire il paziente/la fascia a una distanza di circa 1 metro senza ostacolarlo, annotando la saturazione di ossigeno più bassa misurata da un pulsossimetro e la frequenza del polso più alta che si è verificata durante la 6-MWT [3].

Al termine dei 6 minuti, si documenta la distanza percorsa utilizzando i segni sul pavimento (ogni 3-5 m) e si chiede la dispnea percepita e l’affaticamento muscolare delle gambe utilizzando la scala di Borg. I criteri ufficiali di interruzione del 6-MWT secondo la dichiarazione ATS/ERS sono: Dolore al petto, respiro corto intollerabile, crampi alle gambe, andatura instabile, sudori freddi o pallore improvviso [2]. Sebbene un calo della saturazione di ossigeno al di sotto dell’80% durante il 6-MWT sia discusso come motivo di interruzione [2], non è ancora stata dimostrata una correlazione negativa con il verificarsi di eventi avversi nei pazienti con BPCO [4].

Interpretazione del 6-MWT: sebbene ci sia un’ampia variazione nelle prestazioni fisiche misurate dal 6-MWT tra i pazienti con una gravità di malattia comparabile, c’è una tendenza prevalente per i pazienti con malattia polmonare avanzata ad avere una distanza 6-MWT più bassa. Un’analisi di 1795 pazienti con BPCO, ad esempio, ha mostrato che i pazienti con BPCO in stadio GOLD II hanno gestito una distanza mediana di 6MWT di 409 ± 112 m, in stadio GOLD III: 356 ± 120 m e in stadio GOLD IV solo 291 ± 123 m [5].

I valori normali sono utilizzati per la comparabilità inter-individuale delle prestazioni di deambulazione. Per il 6-MWT, il calcolo del setpoint elencato nella Tabella 1 è ormai consolidato per i Paesi di lingua tedesca [6].

Il dominio del 6-MWT è il confronto intra-individuale nel contesto delle osservazioni di follow-up. Va notato che se il test è stato ripetuto lo stesso giorno o il giorno successivo, sono stati ottenuti risultati migliori rispetto al primo test. Come possibili ragioni di questo effetto di apprendimento, si parla di una migliore valutazione delle proprie prestazioni e di una minore paura dello stress [7]. Per questo motivo, la dichiarazione ATS/ERS [2] raccomanda l’esecuzione di due 6-MWT quando si tratta di valutare esattamente gli effetti della terapia o di un’osservazione di follow-up. Se la 6-MWT viene eseguita per una valutazione unica della gravità della malattia o per la valutazione della prognosi, è sufficiente una 6-MWT [2]. Una recente meta-analisi dell’ATS/ERS mostra che c’è un aumento significativo del rischio di mortalità al di sopra di una distanza 6-MWT inferiore a 300-350 m [7]. Questo intervallo di soglia è stato confermato indipendentemente dal tipo di malattia polmonare.

I risultati della 6-MWT sono generalmente ben correlati con altri parametri di valutazione della gravità in numerose malattie pneumologiche e cardiologiche. Il valore di questo test da sforzo è ben documentato, ad esempio nei pazienti con insufficienza cardiaca sinistra cronica, ipertensione polmonare e malattia polmonare interstiziale. Inoltre, la 6-MWT ha un significato particolare per la classificazione multidimensionale della gravità della BPCO nell’ambito dell’indice BODE.

La “differenza minima importante” (MID) di un 6-MWT, cioè la differenza tra due test prima e dopo un intervento che è associata a un cambiamento notevole e clinicamente rilevante per il paziente, è stata ampiamente discussa. Dopo diversi anni di spostamenti del confine della MID attraverso studi diversi e su popolazioni diverse, la dichiarazione ATS/ERS ha fissato la MID per tutte le malattie polmonari croniche a un miglioramento della 6-MWT di 30 m (95% CI 25-33 m) sulla base dei dati esistenti [2]. Va notato che le MID sono generalmente calcolate per gruppi e, a rigore, possono essere applicate solo alle coorti. In questo contesto, come per tutte le MID, non si può escludere che il singolo paziente possa percepire un effetto positivo quando la sua distanza 6-MWT cambia, ad esempio significativamente al di sotto o solo al di sopra della MID di 30m.

Inoltre, in un’analisi di 2112 pazienti affetti da BPCO (coorte ECLIPSE), è stata identificata una diminuzione annuale della distanza 6-MWT di oltre 30 metri come un valore di cut-off rilevante associato a un rischio di mortalità significativamente aumentato [8].

Test di camminata con navetta

Sebbene i test del cammino a navetta siano ampiamente utilizzati a livello internazionale per il monitoraggio della terapia nei pazienti pneumologici, questi test sono ancora chiaramente sottorappresentati nei Paesi di lingua tedesca. A seconda del problema, possono essere un’alternativa interessante al 6-MWT. La procedura per le due varianti di test è spiegata brevemente di seguito.

Test di camminata con navetta incrementale (ISWT): l’ISWT viene eseguito su una distanza di 10 m (=1 navetta), limitata da 2 piloni. La velocità di deambulazione è impostata da un segnale acustico (di solito i bip di un lettore CD o di un’app). Il compito del paziente è quello di mantenere la velocità di deambulazione impostata esternamente e di trovarsi al punto di svolta ad ogni segnale acustico. La velocità di deambulazione aumenta ogni minuto da un iniziale 1,8 km/h a un massimo di 8,5 km/h, accorciando l’intervallo tra i segnali acustici. Le persone sottoposte al test possono solo camminare, ma non correre. Il test termina quando il paziente interrompe lo sforzo a causa della dispnea o dell’esaurimento o quando non è più possibile mantenere il passo della camminata (definito come non raggiungere il punto di svolta due volte al segnale acustico). Il risultato principale dell’ISWT è la distanza massima percorsa in metri o il tempo di cammino in secondi. Una risposta positiva (MID) dovuta a un intervento è ipotizzata da un miglioramento di 47,5 m [9].

Test di resistenza al cammino con navetta (ESWT): dopo un ISWT, si può eseguire un ESWT non prima di 30 minuti, mantenendo costantemente una velocità di cammino pari all’85% della velocità massima raggiunta durante l’ISWT [2]. Il controllo esterno del passo viene effettuato anche tramite segnali acustici, come descritto sopra. Tuttavia, gli intervalli dei bip rimangono invariati e non cambiano più. Il risultato principale del test è la durata del tempo in cui un soggetto riesce a mantenere la velocità data. Il test termina quando il paziente interrompe lo sforzo a causa della dispnea o dell’esaurimento o quando non è più possibile mantenere il passo della camminata (definito come non raggiungere il punto di svolta due volte al segnale acustico). Per i controlli di avanzamento, il MID viene assunto da un miglioramento di oltre 65 secondi o 85 metri [2].

Rispetto alla 6-MWT o all’ISWT, l’ESWT offre una sensibilità significativamente maggiore per mappare i cambiamenti nelle prestazioni fisiche (ad esempio, dopo un programma di esercizio fisico o la somministrazione di broncodilatatori). Questo è un vantaggio significativo dell’ESWT che giustificherebbe più che altro il suo utilizzo nel contesto degli interventi pneumologici (come la riabilitazione pneumologica).

Differenze tra i test di deambulazione

Di seguito vengono illustrati alcuni aspetti che possono influenzare la scelta di un test di deambulazione. I test di deambulazione possono essere generalmente applicati per determinare la capacità fisica di una persona (capacità massima/funzionale o resistenza), i fattori che limitano la capacità fisica (dispnea, affaticamento soggettivo, limitazioni muscolari) e spesso il cambiamento dovuto a un intervento. La 6-MWT, in particolare, può essere utilizzata anche per prevedere la probabilità di sopravvivenza e la probabilità di riammissione in ospedale in base a soglie. La 6-MWT può essere utilizzata anche come base per il controllo dell’allenamento. Utilizzando la distanza 6-MWT, ad esempio, la velocità per l’allenamento sul tapis roulant può essere determinata con la seguente formula: Distanza di camminata (in m)/360 × 2,80 = velocità di allenamento per la camminata (in km/h).

Un’altra considerazione molto pratica è se c’è spazio sufficiente a disposizione. Se il test scelto è il 6-MWT, il test deve essere eseguito su una distanza di almeno 30 metri, come raccomandato. Se questo spazio non è disponibile, consideri l’utilizzo dell’ISWT/ESWT (che richiede solo 10 metri). Sia per la 6-MWT che per l’ISWT, si raccomanda l’implementazione di due test per escludere l’effetto di apprendimento. A questo proposito, il tempo necessario per eseguire entrambi i test è paragonabile.

Il 6-MWT e lo Shuttle Walk Test offrono protocolli completamente diversi: il 6-MWT viene eseguito a un ritmo di camminata auto-selezionato, mentre la velocità dello Shuttle Test viene impostata esternamente. Il carico durante l’ISWT riflette la risposta fisiologica, paragonabile a quella di un test di rampa/passo su un ergometro da bicicletta. C’è un aumento continuo dell’assorbimento massimo di ossigeno (VO2max) nel tempo, mentre il 6-MWT mostra un plateau stabile dell’assorbimento di ossigeno dopo il terzo minuto. La ESWT mostra un aumento significativamente più rapido del VO2 e della ventilazione rispetto alla 6-MWT, con valori di VO2max comparabili al termine di questi test.

Anche la sensibilità dei test di deambulazione è molto diversa. Nei pazienti con BPCO, la ESWT ha mostrato un aumento di circa il 50% dopo la somministrazione di un broncodilatatore rispetto alla 6-MWT. Anche il miglioramento della distanza di cammino dopo la riabilitazione pneumologica è stato significativamente maggiore con la ESWT, con un aumento del 92%, rispetto alla 6-MWT, con una distanza di cammino maggiore del 17%. Questi risultati suggeriscono che l’ESWT ha una sensibilità significativamente più elevata per riflettere i cambiamenti delle prestazioni nella capacità di resistenza funzionale.

Quando si sceglie un test del cammino, è importante considerare quale test è più appropriato su base individuale, dati i diversi protocolli, modelli di risposta fisiologica, circostanze e proprietà di misurazione dei test del cammino. Indipendentemente dal test scelto, si possono ottenere risultati validi solo se si segue attentamente la metodologia/esecuzione del test descritta sopra.

Test Sit-To-Stand (STST)

Per eseguire il test, all’intervistato viene chiesto di alzarsi da una sedia e di sedersi di nuovo (con obiettivi diversi a seconda del modulo del test, come descritto nel corso). Il test inizia e termina in posizione seduta. Le mani non devono essere utilizzate come supporto per alzarsi durante questo test. Pertanto, devono essere tenuti incrociati davanti al petto. Al termine del movimento in piedi, si assicuri che sia le ginocchia che le anche siano completamente estese per un breve periodo. Quando ci si siede, il breve contatto con il sedile della sedia deve essere chiaramente visibile. Prima di ogni prova in piedi, devono essere effettuate da 1 a 2 ripetizioni per familiarizzare.

Esistono diversi modelli di test in piedi. Negli ultimi anni, tuttavia, si sono affermate soprattutto due forme: lo STST a 5 ripetizioni e lo STST a 1 minuto. Tutto ciò che serve per l’implementazione è una sedia con un’altezza di seduta standard (di solito 46-48 cm) e un cronometro.

STST a 5 ripetizioni: questa variante del test prevede che ci si alzi e ci si sieda di nuovo il più rapidamente possibile per 5 volte di seguito, secondo i criteri indicati. Il tempo necessario per questo viene preso come risultato. Questo test verifica principalmente la capacità di forza dei muscoli delle gambe e la coordinazione (alternanza tra lavoro muscolare concentrico ed eccentrico). Inoltre, questo test fornisce una valutazione del rischio potenziale di caduta. Se il tempo richiesto per il test è superiore ai valori soglia elencati nella tabella 2 , è molto probabile che ci sia un’alterazione delle prestazioni fisiche e un aumento del rischio di caduta.

STST di 1 minuto: in questo test, l’intervistato ha 1 minuto per eseguire il maggior numero possibile di movimenti in piedi e seduti. La persona che si sottopone al test può scegliere il proprio ritmo e deve stimarlo o adattarlo in modo che il minuto possa essere rispettato, se possibile. Naturalmente, le pause possono anche essere fatte se sono necessarie, ad esempio a causa di un’eccessiva mancanza di respiro. Tuttavia, il tempo continua a scorrere durante le pause. Il risultato primario di questo test è il numero di movimenti completi in piedi e seduti eseguiti in 1 minuto. L’STST di 1 minuto mette alla prova una maggiore capacità di forza e resistenza ed è molto più faticoso rispetto al test in piedi a 5 ripetizioni. La Tabella 3 elenca i valori normativi specifici per età e sesso (valori mediani di una popolazione di 7000 soggetti sani).

Per l’STST di 1 minuto, ci sono soglie sviluppate specificamente per i pazienti con BPCO. Quindi, i pazienti che gestiscono >20 ripetizioni in 1 minuto hanno una probabilità di sopravvivenza significativamente migliore rispetto ai pazienti che gestiscono <11 ripetizioni [10].

Test di salita e discesa a tempo (TUG)

Il Test di Salita e Andata a Tempo (TUG) è un misto tra un test in piedi e un test di camminata. Qui il soggetto siede appoggiato a una sedia con schienale. Su comando, al soggetto viene chiesto di alzarsi e di camminare dritto a passo normale fino a un punto di svolta a 3 metri di distanza. Il soggetto deve camminare intorno a questo punto di svolta, percorrere i 3 metri fino alla sedia e poi sedersi di nuovo. È possibile utilizzare qualsiasi ausilio (ad esempio, bastone o rollator) per la deambulazione. Viene annotato il tempo trascorso tra il comando di alzarsi e il momento in cui il soggetto si siede di nuovo. Se il test viene completato con una durata totale inferiore a 10 secondi, è presente la piena mobilità indipendente. Se il test richiede più di 10 secondi, c’è un’alterazione della mobilità associata a un maggior rischio di caduta.

Messaggi da portare a casa

I test di esercizio funzionale (come il test del cammino o il test sit-to-stand) offrono un modo semplice per ottenere informazioni sulla capacità di esercizio fisico dei pazienti con malattie respiratorie e polmonari croniche.
Una procedura di test rigorosamente standardizzata è essenziale per ottenere risultati validi.
Il test del cammino di 6 minuti è di gran lunga il test del cammino più utilizzato, ma i test del cammino a navetta sono una valida alternativa.
I test sit-to-stand offrono il vantaggio di poter essere eseguiti rapidamente, senza richiedere molto spazio o attrezzature, e di fornire comunque una dichiarazione valida sulla resistenza fisica e sulla prognosi dei pazienti.

Letteratura:

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Holland AE, et al: Uno standard tecnico ufficiale della European Respiratory Society/American Thoracic Society: test di deambulazione sul campo nelle malattie respiratorie croniche. European respiratory journal 2014; 44(6): 1428-1446.
Chuang ML, Lin IF, Chen SP: Cinetica dei cambiamenti nella saturazione dell’ossiemoglobina durante i test di camminata e di ciclismo nella BPCO. Cura dell’apparato respiratorio 2014; 59(3): 353-362.
Roberts MM, et al: Desaturazione di ossigeno ed eventi avversi durante il test del cammino di 6 minuti nei pazienti con BPCO. Respirologia 2015; 20(3): 419-425.
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Troosters T, Gosselink R, Decramer M: Distanza di cammino di sei minuti in soggetti anziani sani. Eur Respir J 1999; 14(2): 270-274.
Singh SJ, et al: Una revisione sistematica ufficiale della European Respiratory Society/American Thoracic Society: proprietà di misurazione dei test di camminata sul campo nelle malattie respiratorie croniche. European respiratory journal 2014; 44(6): 1447-1478.
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Singh SJ, et al: Miglioramento minimo clinicamente importante per il test del cammino a navetta incrementale. Thorax 2008; 63(9): 775-777.
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InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2022; 4(4): 8-12