Tonsillofaringite acuta

Le infezioni del tratto respiratorio superiore sono un motivo frequente di consultazione negli studi medici di base. Sebbene la raccomandazione di non prescrivere antibiotici per le infezioni respiratorie superiori non complicate sia entrata nella classifica top 5 di Smarter Medicine per la medicina interna generale ambulatoriale, queste rimangono una delle ragioni più comuni per la prescrizione di un antibiotico. Questo potrebbe anche essere legato alla mancanza di una definizione rigorosa di quando un’infezione delle vie respiratorie superiori è “non complicata” e quando si sospetta una malattia “complicata” e deve essere trattata con antibiotici.

Le infezioni del tratto respiratorio superiore sono un motivo frequente di consultazione negli studi medici di base. Sebbene la raccomandazione di non prescrivere antibiotici per le infezioni respiratorie superiori non complicate sia entrata nella classifica top 5 di Smarter Medicine per la medicina interna generale ambulatoriale, queste rimangono una delle ragioni più comuni per la prescrizione di un antibiotico. Tra l’altro, questo potrebbe anche essere legato alla mancanza di una definizione rigorosa di quando un’infezione delle vie respiratorie superiori è “non complicata” e quando si sospetta una malattia “complicata” che deve essere trattata con antibiotici – a differenza delle infezioni delle vie urinarie, per esempio.

Il mal di gola acuto è il sintomo principale più comune della tonsillofaringite acuta. I sintomi di accompagnamento possono includere febbre, dolori agli arti, mal di testa, raffreddore, tosse, difficoltà di deglutizione, dolore addominale, nausea e vomito.

Di solito si tratta di un’infezione autolimitante causata da vari agenti patogeni virali, tra i quali vorremmo menzionare in modo specifico il virus di Ebstein-Barr (EBV). I patogeni batterici più comuni includono gli streptococchi β-emolitici dei gruppi A (Strep A), C e G, oltre a Fusobatteri e Micoplasmi. Sebbene i primi siano rilevati più frequentemente, dal momento che sono disponibili test rapidi appropriati, è probabile che il ruolo dei Fusobatteri sia sottovalutato, dal momento che richiedono terreni di coltura speciali, che sono raramente richiesti. In uno studio statunitense, i fusobatteri erano addirittura il patogeno più comune [1]. Non è raro che vengano individuati diversi germi, anche se non è sempre chiaro quale germe stia causando i sintomi e quale stia semplicemente colonizzando la flora orale.

Sono possibili anche agenti patogeni a trasmissione sessuale, come il virus dell’immunodeficienza umana (HIV), la clamidia e i gonococchi. Nei bambini piccoli, la diagnosi differenziale si estende fino a comprendere agenti patogeni e quadri clinici specifici (ad esempio, l’epiglottite, causata dall’agente patogeno H. influen-zae), che non saranno discussi in dettaglio in questo articolo.

Se il decorso è prolungato, si devono considerare anche le cause non infettive: La malattia da reflusso gastro-esofageo, l’irritazione fisica o chimica (per esempio, dovuta all’uso di tabacco, al russare o alla tossicità dei farmaci, in particolare gli ACE-inibitori e gli agenti chemioterapici) e le malattie infiammatorie (per esempio, la malattia di Kawasaki e altre vasculiti), le malattie endocrinologiche (per esempio, la tiroidite acuta), nonché le neoplasie della faringe orale.

Complicazioni

Le complicazioni della tonsillofaringite acuta sono fortunatamente molto rare. Si può fare una distinzione tra complicanze immunologiche e suppurative:

Le complicazioni immunologiche comprendono la febbre reumatica acuta, la glomerulonefrite acuta post-infettiva, la scarlattina e la sindrome da shock tossico streptococcico. Le complicazioni immunologiche sono causate da alcuni ceppi di Strep A e colpiscono soprattutto i bambini. La febbre reumatica acuta è molto rara, con un’incidenza annuale di <2/100.000 nei Paesi industrializzati sviluppati. La scarlattina e la glomerulonefrite post-infettiva sono più comuni, ma di solito sono autolimitanti.

Le complicanze suppurative includono, da un lato, malattie localmente invasive che vanno dalla peritonsillite (cellulite peritonsillare) e dall’ascesso peritonsillare alla tromboflebite della vena iugulare (sindrome di Lemierre) e alla fascite necrotizzante e, dall’altro, l’otite media e la sinusite. Sebbene queste ultime siano più comuni, rappresentano entità cliniche separate che non desideriamo discutere in dettaglio in questa sede. L’ascesso peritonsillare si verifica soprattutto nei giovani adulti, con un’incidenza annuale fino a 160/100.000, e colpisce lo 0,2-0,5% dei pazienti con tonsillofaringite acuta [2]. Le complicanze suppurative mostrano uno spettro di patogeni simile a quello della tonsillofaringite non complicata, con i Fusobatteri che in questo caso superano gli Streptococchi [3]. Anche i patogeni virali, in particolare l’EBV, possono causare complicazioni suppurative.

Diagnosi

Clinica

La diagnosi di tonsillofaringite acuta è clinica. Sebbene l’eziologia non possa essere determinata solo sulla base dell’anamnesi e della clinica, sembra importante registrare le indicazioni corrispondenti e includerle nelle considerazioni diagnostiche differenziali (Tabella 1).

Nell’anamnesi medica, devono essere chiesti i sintomi di accompagnamento, i sintomi di possibili complicazioni già manifeste e pericolose per la vita, nonché i fattori di rischio, in particolare l’abuso di nicotina e il comportamento sessuale a rischio. (Tab. 2). Nell’esame fisico, è necessario ottenere almeno uno stato locale (ispezione della faringe orale, palpazione dei tessuti molli del collo) per riconoscere le complicazioni manifeste. (Tab. 2). A seconda della situazione e dell’anamnesi, sono indicati anche ulteriori esami mirati: auscultazione polmonare e cardiaca, palpazione addominale, stato linfonodale completo e otoscopia. La registrazione strutturata dei parametri vitali, in particolare della pressione arteriosa, ha senso in ogni caso nel senso della prevenzione cardiovascolare in ogni consultazione.

Microbiologia, laboratorio e diagnostica per immagini

L’importanza dei test rapidi dell’antigene Strep A nel tampone della gola è sempre più messa in discussione in termini di epidemiologia presentata, ed è raccomandata esplicitamente solo in pediatria [4]. Nella coltura possono essere rilevati altri agenti patogeni, in particolare gli streptococchi β-emolitici dei gruppi C e G. Va notato che per il rilevamento dei Fusobatteri è necessario un terreno di coltura selettivo, che non viene utilizzato come standard e deve essere richiesto esplicitamente. Poiché la terapia si basa sulla clinica e meno sul rilevamento del patogeno, il tampone della gola (sia antigene rapido che coltura) non ha alcuna importanza e, a nostro avviso, non dovrebbe essere eseguito come procedura standard. Il test dello striscio è discutibile anche nei bambini, soprattutto perché l’Associazione dei medici cantonali non raccomanda più misure preventive specifiche come l’esclusione dalla scuola nelle sue ultime raccomandazioni [5].

Se si sospettano malattie sessualmente trasmissibili, sono disponibili test PCR appropriati (clamidia, gonococchi) o test di screening sierologico (HIV). Se si sospetta la mononucleosi infettiva, la diagnosi può essere confermata sia con un test rapido dell’antigene che con la sierologia, anche se entrambi i test hanno una scarsa sensibilità nella prima settimana di malattia.

Gli esami chimici di laboratorio, in particolare l’emocromo e la CRP, non aumentano significativamente l’accuratezza diagnostica e non dovrebbero essere determinati di routine [6]. Una TAC dei tessuti molli del collo può essere utile per distinguere la cellulite peritonsillare dall’ascesso peritonsillare o da altre infezioni invasive, ma non è indicata di routine.

Terapia

Terapia sintomatica

La terapia sintomatica si concentra sull’analgesia, in particolare si devono utilizzare paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei. Il metamizolo non è stato testato in questa indicazione e non deve essere utilizzato in prima linea. Gli anestetici locali sotto forma di spray per l’applicazione locale possono essere utilizzati come supporto.

Una revisione sistematica con meta-analisi di diversi studi randomizzati ha dimostrato che i corticosteroidi riducono il tempo di sollievo dai sintomi di 2-7 ore rispetto al placebo. Tuttavia, non è stato possibile dimostrare alcuna differenza nella libertà dai sintomi dopo 24 e 48 ore. Non è stato possibile dimostrare nemmeno una riduzione del numero di giorni di assenza dal lavoro o del numero di prescrizioni di antibiotici. Nella maggior parte degli studi, il desametasone è stato utilizzato per os alla dose di 10 mg (0,6 mg/kg nei bambini). Se l’uso dei corticosteroidi è appropriato nei singoli casi, deve essere discusso con il paziente secondo il principio del processo decisionale partecipativo [7].

Antibiotici

Anche l’uso degli antibiotici è stato esaminato più volte in revisioni sistematiche nella Cochrane Library [8]. La tabella 3 mostra una compilazione dei risultati. Si noti che il lavoro include numerosi studi degli anni ’50. Non è chiaro in che misura i risultati di questi studi siano ancora validi nel contesto epidemiologico odierno. Un’analisi di sottogruppo degli studi più recenti è stata condotta solo per l’esito “febbre reumatica”.

Le migliori prove di efficacia riguardano la riduzione della durata dei sintomi. Tuttavia, poiché sono disponibili terapie sintomatiche per la riduzione dei sintomi, non riteniamo che questa sia un’indicazione adeguata. Sebbene gli antibiotici possano prevenire alcune complicanze, a causa della rarità di queste complicanze, molti pazienti (prendendo come esempio l’ascesso peritonsillare: 46) devono essere trattati inutilmente per prevenire una singola complicanza. In confronto, nelle infezioni delle vie urinarie non complicate nelle donne, è necessario trattare circa 25 pazienti per prevenire la pielonefrite.

Diverse linee guida europee non considerano più la prevenzione delle complicanze suppurative e immunologiche come un’indicazione adeguata per la terapia antibiotica. Un documento di revisione su questo argomento è stato pubblicato di recente anche in Svizzera, con la raccomandazione di utilizzare gli antibiotici solo in caso di complicazioni manifeste o imminenti (tonsillite rigorosamente unilaterale, grave, decorso insolito, cattive condizioni generali, immunosoppressione, età avanzata e comorbilità significative) o di fattori di rischio per complicazioni immunologiche rilevanti (scarlattina, condizioni dopo la febbre reumatica acuta, immigrazione da Paesi in via di sviluppo) [9].

Tuttavia, poiché nella pratica clinica dobbiamo prendere in considerazione non solo i fattori medico-scientifici, ma anche le aspettative e le preferenze dei nostri pazienti, l’uso degli antibiotici dovrebbe essere discusso con il paziente secondo il principio del processo decisionale partecipativo, dove l’autonomia del paziente deve ovviamente essere soppesata rispetto al problema crescente della resistenza agli antibiotici.

I criteri Centor, che stimano la probabilità di un’infezione da Streptococco A, vengono utilizzati come aiuto decisionale da 40 anni. Secondo McIsaac, questi possono essere integrati con un criterio di età (Tabella 4) . A seconda della linea guida, si dovrebbe effettuare un test rapido per lo Streptococco A a partire da un punteggio di 2-3 o un trattamento empirico a partire da un punteggio di 3-4. Va notato, tuttavia, che sebbene i criteri Centor si correlino in modo significativo con il rischio di una complicanza suppurativa, portano a molti risultati falsi-positivi a causa della loro moderata specificità (circa il 68%). Il punteggio FeverPAIN ( Tabella 4) , un po’ più giovane e meno conosciuto, non ha risultati migliori [6].

Se si ricorre agli antibiotici, in prima istanza si deve prescrivere la penicillina o l’amoxicillina. La durata della terapia di 5 giorni non è inferiore a quella comune di 10 giorni. In caso di allergia alla penicillina, si può utilizzare in alternativa una cefalosporina orale, un macrolide o la clindamicina. Gli antibiotici ad ampio spettro, come la co-amoxicillina, devono essere evitati nella malattia non complicata. Per evitare una durata della terapia differenziata in base all’età e al principio attivo, la Società Svizzera di Malattie Infettive raccomanda generalmente una terapia antibiotica di 6 giorni per semplicità [10].

Conclusione

La tonsillofaringite è una malattia comune e solitamente autolimitata. Le strategie di trattamento comuni risalgono al XX secolo e si concentrano sull’eradicazione degli streptococchi di gruppo A, che possono causare gravi complicazioni immunologiche. Tuttavia, questi casi sono rari e gli antibiotici dovrebbero essere utilizzati solo quando le complicazioni sono manifeste o imminenti.

Messaggi da portare a casa

• La tonsillofaringite acuta è una malattia comune e solitamente autolimitante.
• Il trattamento dipende dalla clinica. L’individuazione del patogeno con un test rapido dell’antigene Strep A o una coltura non è necessaria nella malattia non complicata.
• In caso di fattori di rischio corrispondenti, è necessario effettuare un chiarimento per le malattie sessualmente trasmissibili (PCR per clamidia e gonococco, test di screening per l’HIV).
• I criteri Centor/McIsaac sono aspecifici e portano a molte prescrizioni di antibiotici non necessarie.
• Gli antibiotici dovrebbero essere utilizzati solo in caso di complicazioni imminenti o manifeste (tonsillite rigorosamente unilaterale, grave, decorso insolito, condizioni generali precarie, immunosoppressione, età avanzata e comorbidità significative) o di fattori di rischio per complicanze immunologiche rilevanti (scarlattina, condizioni dopo la febbre reumatica acuta, immigrazione da Paesi in via di sviluppo).

Letteratura:

1. Centor RM, Atkinson TP, Ratliff AE, et al: La presentazione clinica della faringite Fusobacterium-positiva e Streptococcal-positiva in una clinica universitaria. Ann Intern Med 2015; 162: 241; doi: 10.7326/M14-1305.
2. Little P, Stuart B, Richard Hobbs FD, et al: Predittori di complicazioni suppurative per il mal di gola acuto nell’assistenza primaria: studio di coorte clinica prospettica. BMJ 2013; 347: 1-14; doi: 10.1136/bmj.f6867.
3. Klug TE: Ascesso peritonsillare: aspetti clinici della microbiologia, fattori di rischio e associazione con l’ascesso parafaringeo. Dan Med J 2017; 64.
4. Gruppo di Malattie Infettive Pediatriche della Svizzera. Raccomandazioni del Gruppo di Malattie Infettive Pediatriche della Svizzera per la diagnosi e il trattamento di otite media acuta, sinusite, polmonite e tonsillofaringite nei bambini 2010; www.pigs.ch/pigs/05-documents/doc/reco2010-d.pdf (ultimo accesso: 5 agosto 2021).
5. Associazione dei medici cantonali della Svizzera. Raccomandazioni per l’esclusione (pre)scolastica per malattie trasmissibili e parassitosi 2020; www.vks-amcs.ch/fileadmin/docs/public/vks/Schulausschluss__def_20200505_d.pdf (ultimo accesso: 27 luglio 2021).
6. Helfenberger L, Fischer R, Giezendanner S, Zeller A: Fattori di rischio per l’ascesso peritonsillare nella tonsillite da streptococco A negativo: uno studio caso-controllo. Swiss Med Wkly 2021; 151: w20404; doi: 10.4414/smw.2021.20404.
7. Sadeghirad B, Siemieniuk RAC, Brignardello-Petersen R, et al: Corticosteroidi per il trattamento del mal di gola: revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati. BMJ 2017; 358: j3887; doi: 10.1136/bmj.j3887.
8. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB…: Antibiotici per il mal di gola. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD000023; doi: 10.1002/14651858.CD000023.pub4.
9. Hofmann Y, Berger H, Wingeier B, et al: Trattamento dell’angina streptococcica. Swiss Med Forum 2019; 19: 481-488.
10. Huttner B, Albrich W, Berger C, Boillat Blanco N: Faringite. SSI Guidel 2020; https://ssi.guidelines.ch/guideline/2408/9530 (ultimo accesso: 5 agosto 2021).

PRATICA GP 2021; 16(11): 16-19