Tosse e dispnea nei pazienti oncologici e palliativi

La dispnea è uno dei sintomi più comuni e ansiogeni nei pazienti oncologici e di cure palliative. Verificare sempre prima le opzioni terapeutiche causali. Oltre e al posto della terapia causale, è utile una combinazione di misure farmacologiche e non farmacologiche. Le prove migliori per quanto riguarda il sollievo dai sintomi esistono per gli oppiacei; non è stato dimostrato alcun beneficio per la somministrazione di ossigeno, sebbene la somministrazione sia spesso percepita soggettivamente come un sollievo.

La mancanza di respiro è uno dei sintomi più comuni, se non il più comune, della malattia tumorale avanzata [1]. È anche il sintomo che causa più ansia a chi ne soffre e ai suoi familiari. Molte persone temono il dolore più della morte, ma l’idea di soffocare è ancora peggiore.

Tuttavia, la dispnea è anche il sintomo probabilmente più difficile da valutare oggettivamente. Come il dolore, si tratta di una sensazione soggettiva (“l’affanno è quello che dice il paziente”). Allo stesso tempo, sono disponibili risultati clinici oggettivi (tachipnea, uso di muscoli di supporto respiratorio) o di laboratorio (saturazione di O2, anemia), ma spesso si correlano male o addirittura per niente con la gravità soggettiva. Una distretta respiratoria da schiacciamento in un attacco di iperventilazione è associata non di rado a una saturazione del 99%. Al contrario, ci sono pazienti che non riferiscono dispnea, ma non superano mai il 90% di saturazione.

Che cos’è lo standard?

Come sempre quando si tratta di sintomi, il compito del medico è quello di cercare la causa e trattarla, se possibile. La Tabella 1 offre una panoramica delle cause più importanti di dispnea nei pazienti palliativi e della loro terapia causale.

Poiché l’affanno è un sintomo molto complesso, una sola misura terapeutica è raramente sufficiente per una soluzione soddisfacente nella dispnea grave. Oltre o – nel caso di un processo patologico molto avanzato anche al posto della terapia causale – è quindi solitamente necessaria una combinazione di misure generali, interventi non farmacologici e farmacologici [2].

Misure generali

Un posizionamento adeguato e un abbigliamento comodo sono importanti per il paziente con grave distress respiratorio. Anche una stanza ben ventilata o una finestra aperta possono fare molto.

Le attività della vita quotidiana, l’igiene personale, l’alimentazione, ma anche gli esami, le terapie e le visite devono essere ben distribuite nell’arco della giornata (“energy banking”, il ritmo fa risparmiare energia).

Il proprio atteggiamento nell’incontro con la persona interessata deve essere molto consapevole. Se io stesso respiro con calma, anche questo ha un effetto calmante, ma se mi lascio ‘contagiare’ dall’inquietudine o dalla tensione, si sviluppa un circolo vizioso. Probabilmente in nessun luogo i fenomeni di transfert e controtransfert sono così evidenti come nella dispnea. Vale quindi la pena di fermarsi un attimo davanti alla stanza, per riposare. Parlare con voce tranquilla nella stanza, fare frasi brevi, fare pause. Nel migliore dei casi, basta “esserci” e sopportare l’impotenza.

Anche l’informazione sul fenomeno dell’affanno fa parte delle misure non specifiche, così come il supporto dei familiari e il loro coinvolgimento o, se necessario, la loro formazione.

Misure non medicinali

Inoltre, ci sono una serie di misure specifiche che sono state studiate in misura diversa e quindi hanno anche livelli di evidenza molto diversi (Tab. 2).

Nonostante le migliori evidenze, quasi nessuno conosce la stimolazione elettrica neuromuscolare dei muscoli delle gambe (NMES); mentre le tecniche di rilassamento, la psicoterapia, la musicoterapia e il massaggio sono ampiamente utilizzati con una buona esperienza, sebbene manchino studi conclusivi [3].

Va menzionato l’uso di un ventilatore manuale, una misura molto semplice ed economica, per la quale è stato condotto anche un piccolo studio, in cui è stato possibile dimostrare il sollievo soggettivo della mancanza di respiro [4].

Sono molto popolari anche le misure complementari dell’aromaterapia, come la profumazione contenuta dell’ambiente (radice di angelica, lavanda, mirto, timo, incenso) o gli impacchi e altre applicazioni esterne a base di oli essenziali.

Terapia farmacologica

Le prove per la terapia farmacologica della dispnea sono presentate nella tabella 3 . I farmaci di scelta oggi sono gli oppiacei, soprattutto la morfina [5]. A causa del loro effetto di depressione respiratoria, fino a pochi anni fa erano controindicati per tutti i problemi respiratori, tranne che nella fase terminale. Tuttavia, studi recenti dimostrano che la depressione respiratoria non ha alcun significato clinico quando viene dosata correttamente e che la terapia con morfina dosata correttamente non comporta una riduzione della vita [6]. Le raccomandazioni sul dosaggio sono riportate anche nella tabella 3.

Le prove per le benzodiazepine sono molto peggiori. Di solito vengono prescritti in aggiunta agli oppiacei quando è presente o si sospetta una forte componente emotiva della dispnea. Anche a questo proposito, le raccomandazioni sono state riviste negli ultimi anni, poiché è stato dimostrato che l’effetto depressivo respiratorio delle benzodiazepine non è associato a un accorciamento della vita, tranne in caso di sovradosaggio [6]. Anche per quanto riguarda la somministrazione di ossigeno, molto è cambiato negli ultimi anni grazie a nuovi studi [7]. Mentre in passato l’ossigeno era sempre incluso sia nel distress respiratorio che nella fase terminale, tranne quando c’era il rischio di ritenzione di CO2, oggi è raccomandato solo se il paziente ne trae un beneficio soggettivo.

Tosse

Anche la tosse è un sintomo importante nei pazienti affetti da tumore, spesso ma non sempre associato alla dispnea. Per la terapia sintomatica della tosse nella malattia avanzata, è utile anche una combinazione di misure non medicinali e medicinali, con particolare riferimento alle misure del campo della medicina integrativa (Tabella 4) [8]. Nel complesso, la base di prove per la tosse è molto peggiore rispetto alla dispnea [9].

Principi della terapia della tosse

Fondamentalmente, sono disponibili due principi in qualche modo opposti, che vengono utilizzati a seconda dei sintomi e della situazione:

1. Protussivi: se il muco è evidente, i protussivi possono essere utili per liquefare e sciogliere il muco denso e favorire l’espettorazione. Il muco difficile può essere liquefatto, ad esempio con l’acetilcisteina ^(Fluimucil®) o in generale con un miglioramento dell’idratazione. Per migliorare l’eliminazione del muco e l’espettorazione si ricorre all’inalazione di NaCl o, ad esempio, di tè al timo, alla fisioterapia e a vari oli essenziali e sostanze vegetali.
2. Antitussivi: gli antitussivi ad azione centrale come il destrometorfano, la morfina e la codeina sopprimono il centro della tosse. Gli anestetici locali inalati agiscono come antitussivi periferici, ma possono causare broncospasmo. Per la soppressione del riflesso della tosse, le migliori evidenze riguardano gli oppiacei, in particolare la morfina e la codeina, ma anche il destrometorfano, che ha meno effetti collaterali. Gli antitussivi periferici possono essere provati sotto forma di inalazione di anestetici locali.

Ronzio del terminale

Come caso particolare di dispnea, a volte vengono trattati i cosiddetti carching o rantoli terminali. Si tratta di una respirazione rumorosa causata dalla turbolenza dell’aria nelle secrezioni che si accumulano nell’orofaringe e nei rami bronchiali dei pazienti terminali, quando non sono più in grado di eliminarle con la tosse o la deglutizione. Sebbene sia discutibile se il carpiato sia associato alla dispnea, la questione della procedura adeguata si ripropone sempre a causa dell’onere per i familiari e il personale.

Informare i parenti sulla natura del carpiato si è rivelata la misura più importante. L’aspirazione non è raccomandata perché lo stimolo del catetere di aspirazione di solito provoca più secrezioni di quelle che possono essere aspirate. La restrizione dei liquidi è opportuna e, se si sospetta una sovraidratazione, anche una prova con i diuretici. Gli anticolinergici, ad esempio il Buscopan® o l’atropina, sono utilizzati per inibire la secrezione, ma le prove sono modeste e l’uso è consigliato solo se i parenti o gli assistenti sono oppressi dal rumore [10].

Letteratura:

1. Teunissen SC, et al: Prevalenza dei sintomi nei pazienti con cancro incurabile: una revisione sistematica. J Pain Symptom Manage 2007; 34: 94-104.
2. Bausewein C, et al.: Respiro corto e tosse nei pazienti in cure palliative. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33-34): 563-72.
3. Bausewein C, et al.: Interventi non farmacologici per la dispnea nelle fasi avanzate di malattie maligne e non maligne. Cochrane Database Syst Rev 2008(2): CD005623.
4. Galbraith S, et al: L’uso di un ventilatore portatile migliora la dispnea cronica? Uno studio randomizzato, controllato, crossover. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 831-8.
5. Barnes H, et al: Gli oppioidi per la palliazione della dispnea refrattaria negli adulti con malattia avanzata e malattia terminale. Cochrane Database Syst Rev 2016; (3): CD011008.
6. Sykes N, et al: L’uso di oppioidi e sedativi alla fine della vita. Lancet Oncology 2003, Vol. 4, 312-318.
7. Abernethy AP, et al: Effetto dell’ossigeno palliativo rispetto all’aria ambiente nel sollievo della dispnea nei pazienti con dispnea refrattaria: uno studio controllato randomizzato in doppio cieco. Lancet 2010; 376: 784-93.
8. Huber G, et al: Komplementäre Sterbebegleitung, Haug 2011.
9. Wee B, et al: Gestione della tosse cronica nei pazienti che ricevono cure palliative: revisione delle prove e delle raccomandazioni da parte di un gruppo di lavoro dell’Associazione per la Medicina Palliativa di Gran Bretagna e Irlanda. Palliat Med 2012; 26: 780-7.
10. Bennett M, et al: Utilizzo di farmaci antimuscarinici nella gestione del rantolo della morte: linee guida basate sull’evidenza per le cure palliative. Palliat Med 2002; 16: 369-74.

InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(6): 25-28