Tra sedia e panca

La terapia degli adolescenti e dei giovani adulti che sviluppano un tumore rientra in un “gap di competenze” tra l’oncologia pediatrica e l’oncologia degli adulti. I pazienti sono ad alto rischio di complicazioni tardive. Pertanto, è necessario fornire un’assistenza di follow-up coerente per un lungo periodo di tempo.

Nei Paesi sviluppati, il cancro negli adolescenti e nei giovani adulti (AYA) è la causa più comune di morte legata alla malattia. In Europa, il cancro è la terza causa di morte dopo gli incidenti stradali e il suicidio [1]. La fascia d’età dell’AYA non è definita in modo uniforme; in Europa, viene spesso utilizzata per riferirsi ai giovani tra i 15 e i 29 anni; secondo l’attuale definizione del National Cancer Institute statunitense, in consultazione con l’European Network for Cancer in Children and Adolescents (ENCCA), il termine si applica a livello internazionale ai giovani tra i 15 e i 39 anni [2]. Gli AYA, a differenza dei bambini e dei pazienti anziani con cancro, hanno esigenze mediche e psicosociali molto diverse. Pertanto, questa fascia d’età rappresenta una sfida speciale per il medico curante. La prognosi per i giovani adulti affetti da cancro è superiore alla media, con oltre l’80% di guarigione definitiva. Pertanto, è necessario prestare particolare attenzione alle conseguenze tardive e a lungo termine nel follow-up di questo gruppo speciale di pazienti. Inoltre, l’assistenza di follow-up dovrebbe durare tutta la vita. Nonostante i buoni tassi di guarigione, il miglioramento della sopravvivenza raggiunto negli ultimi anni non è così buono come nei bambini o negli anziani affetti da cancro. Pertanto, questo gruppo di età è sempre più al centro dell’attenzione, con l’obiettivo di migliorare ulteriormente la sopravvivenza, la terapia e l’assistenza.

Epidemiologia e incidenza

Il cancro è una malattia dell’età avanzata; tra i giovani di 15-39 anni, il cancro si manifesta relativamente raramente (Fig. 1). Con un totale di 480.000 nuovi casi di cancro in Germania all’anno, circa 15.000 nuovi casi vengono diagnosticati tra i giovani di 15-39 anni all’anno. Tra i 15 e i 24 anni, il tasso di nuovi casi è uguale per uomini e donne; a partire dai 25 anni, sono più le donne che gli uomini a sviluppare il cancro. A partire dall’età di 55 anni, la situazione è nuovamente diversa e un numero significativamente maggiore di uomini riceve una diagnosi di cancro rispetto alle donne (Fig. 1). Queste cifre possono essere facilmente trasferite alla Svizzera su base pro capite (Germania circa 80 milioni di abitanti, Svizzera circa 8 milioni di abitanti).

Tra gli adulti, i quattro tumori più comuni sono la prostata, il seno, il polmone e il colon-retto. Rappresentano un totale del 50% di tutti i nuovi casi di cancro. Gli AYA presentano tipi di cancro completamente diversi a seconda dell’età. Mentre i tumori pediatrici come le leucemie e i linfomi sono ancora comuni nella fascia d’età 15-19 anni, i tumori solidi come i carcinomi della tiroide, i melanomi, i tumori del testicolo o il cancro al seno diventano più comuni con l’aumentare dell’età, e i tumori solidi degli adulti diventano più comuni nella fascia d’età 25-39 anni. (Tab. 1 e Fig. 2).

Eziologia

L’eziologia del cancro negli AYA non è ben studiata e in parte non è chiara. Si presume che il cancro spesso si sviluppi spontaneamente e indipendentemente dall’esposizione familiare e dalle influenze ambientali. Le sindromi genetiche o familiari (ad esempio la poliposi adenomatosa familiare coli, FAP) rappresentano meno del 5% dei casi di cancro negli AYA. I fattori ambientali o di rischio sono noti per alcuni tipi di cancro. Questi includono la luce UV per il melanoma, l’infezione da HPV per il cancro al collo dell’utero, l’HIV come fattore di rischio per il linfoma (in particolare il linfoma di Burkitt, il sarcoma di Kaposi e il NHL) e l’infezione da EBV, che è associata all’insorgenza del linfoma di Hodgkin e del linfoma di Burkitt endemico. Per alcuni tumori, si sospetta anche un legame con la fase della vita; ad esempio, gli osteosarcomi si verificano più frequentemente durante la pubertà, quando la crescita ossea è particolarmente forte [3]. Un ulteriore fattore di rischio per il cancro negli AYA è il cancro della prima infanzia che è stato trattato con chemioterapia o radioterapia.

Caratteristiche speciali di AYA

Eterogeneità: per tutte le persone colpite, la diagnosi di cancro è una delle esperienze più drastiche della vita. Nel gruppo di età AYA, tuttavia, i pensieri sulla malattia e sulla propria morte sono ancora lontani. Gli AYA sono già un gruppo molto eterogeneo di pazienti con esigenze mediche e psicosociali molto diverse. I pazienti di età compresa tra i 15 e i 24 anni sono in fase di pubertà, si allontanano dalla casa dei genitori, cercano l’accettazione da parte di amici e partner, sono nel processo di orientamento sessuale, hanno le prime esperienze sessuali, stanno studiando o hanno appena iniziato a lavorare. I comportamenti a rischio di questa fascia d’età sono elevati e tendono ad assumere comportamenti poco salutari (problemi di dipendenza, fumo, alcol, cattive abitudini alimentari, ecc.) La conformità, l’accettazione e l’aderenza alla terapia sono spesso limitate e quindi peggiorano la prognosi [4]. La parte “anziana” consiste nel consolidare la propria personalità. I giovani adulti di età compresa tra i 18 e i 39 anni sono impegnati in una carriera professionale, nella creazione di una famiglia o nel diventare genitori. In queste fasi della vita, l’attenzione si concentra sulla gestione di molti nuovi compiti e obiettivi di vita. Queste sfide e questi processi vengono sconvolti dalla diagnosi di cancro, che rappresenta una minaccia esistenziale. I processi ristagnano, l’attenzione principale deve essere rivolta a garantire la sopravvivenza. Di conseguenza, l’eteronomia e la dipendenza aumentano di nuovo. Rispetto ai pazienti più anziani, gli AYA hanno maggiori probabilità di avere deficit psicosociali [5] e sono più gravati da problemi finanziari.

Terapia e cura degli AYA: in termini di terapia, è evidente un “divario di competenze” tra l’oncologia pediatrica e l’oncologia dell’adulto nella cura dei pazienti con tumore in questo gruppo di età. In linea di principio, la terapia non differisce da quella per i pazienti anziani, ma gli AYA sono trattati molto meno frequentemente negli studi, soprattutto rispetto ai bambini (studi pediatrici fino a 18 anni, studi per adulti da 18 a 65 anni). A livello internazionale, c’è un’ulteriore controversia se gli AYA con leucemie, linfomi, linfomi di Hodgkin, sarcomi e alcuni tumori cerebrali, rispettivamente, siano meglio trattati con protocolli pediatrici o adulti. Si differenziano per il dosaggio, la durata della terapia e gli intervalli, nonché per l’uso di trapianti di cellule staminali. A causa della diversa farmacocinetica o distribuzione e metabolizzazione degli agenti chemioterapici negli AYA rispetto agli adulti, nonché a causa delle influenze ormonali alterate, si discute se una terapia nei protocolli pediatrici per gli AYA sia associata a un esito migliore. Questo è stato dimostrato solo per l’ALL; non ci sono studi in merito per altri tumori [6,7].

Biologia tumorale: i tumori negli AYA spesso presentano una biologia tumorale diversa rispetto agli stessi tumori nei bambini o negli adulti, che influenza la prognosi e la risposta alla terapia. Quindi, i melanomi nei pazienti AYA presentano più spesso mutazioni BRAF, con una migliore risposta agli inibitori BRAF. I carcinomi mammari, invece, sono più spesso triplo-negativi (recettore dell’estrogeno, recettore del progesterone e HER2-negativo) nelle persone sotto i 40 anni. Questo comporta un minor numero di opzioni terapeutiche e una prognosi più sfavorevole. Anche le leucosi acute con profili di marcatori molecolari o citogenetici sfavorevoli (Ph+ ALL, meno frequentemente TEL1-AML, ALL) e i rabdomiosarcomi con sottotipi istologicamente e citogeneticamente sfavorevoli (rabdomiosarcomi alveolari) sono più frequenti rispetto ai bambini [1]. Queste differenze molecolari o citogenetiche sono forse un punto di partenza per migliorare la terapia e l’esito degli AYA in futuro attraverso terapie più mirate.

Sopravvivenza, mortalità: 30 anni fa, il gruppo di età AYA aveva una sopravvivenza significativamente migliore rispetto ai pazienti pediatrici affetti da cancro, soprattutto per i tumori con una buona prognosi. Negli anni ’90, la sopravvivenza globale è migliorata notevolmente, soprattutto per i bambini affetti da cancro, ma il miglioramento della sopravvivenza globale per gli AYA è stato molto meno pronunciato [3]. Le ragioni potrebbero essere la mancanza di linee guida per gli AYA, la scarsità di studi disponibili e quindi la scarsa inclusione negli studi clinici, la diversa farmacocinetica degli agenti chemioterapici, la diagnosi ritardata (negli Stati Uniti, ad esempio, gli AYA hanno meno probabilità di avere un’assicurazione sanitaria, e anche i fattori geografici giocano un ruolo) e la mancanza di aderenza e compliance alla terapia.

A causa di questi scarsi risultati terapeutici e della mancanza di progressi nella sopravvivenza globale, negli ultimi anni questa fascia d’età è stata sempre più al centro dell’attenzione. C’è stata una maggiore consapevolezza delle loro esigenze specifiche, con opzioni di assistenza migliorate, tanto che negli ultimi anni gli AYA hanno registrato un aumento della sopravvivenza complessiva [8,9]. Tuttavia, il miglioramento della sopravvivenza negli AYA non riguarda tutti i tipi di tumore ed è ancora significativamente peggiore per ALL e AML, linfoma di Hodgkin, NHL, astrocitomi, sarcomi di Ewing e rabdomiosarcomi rispetto ai bambini [10].

Effetti tardivi legati alla terapia: La sopravvivenza complessiva negli AYA è molto buona, >80%, ma più del 60-80% soffre di sequele a lungo termine legate alla terapia, che spesso sono associate a un significativo peggioramento della qualità di vita. Rispetto ai fratelli sani, gli AYA hanno una probabilità otto volte maggiore di soffrire di comorbidità 30 anni dopo la terapia [11]. Le comorbidità non si manifestano solo da cinque a dieci anni dopo la fine della terapia, ma in ultima analisi possono manifestarsi anche dopo >30 anni [12]. I fattori di rischio per la comparsa di comorbidità che non possono essere influenzati sono l’età della malattia, il tipo di tumore e il tipo e l’intensità del trattamento (chemioterapia, radioterapia o combinazione). I fattori di rischio influenzabili per la comparsa di comorbilità sono le abitudini di vita come il fumo, il comportamento alimentare e l’obesità e i fattori ambientali come l’esposizione al sole. Pertanto, è fondamentale prestare attenzione alla buona educazione e alla prevenzione primaria nel follow-up degli AYA.

Gli effetti tardivi più comuni sono le malattie cardiovascolari, polmonari ed endocrine, con la malattia cardiaca che è la principale causa di mortalità non tumorale [13]. Inoltre, il metabolismo osseo e il rene possono essere influenzati, e gli AYA soffrono più frequentemente di disturbi psicosociali (Tab. 2) e hanno un rischio significativamente maggiore di secondi tumori maligni [14]. Il rischio è approssimativamente raddoppiato o triplicato [15]Il tipo di seconda neoplasia dipende dalla malattia iniziale e dalla terapia somministrata per essa (o dal suo potenziale mutageno) (Tab. 3). Il rischio maggiore di un tumore controlaterale esiste nei pazienti con tumori mammari o testicolari e dopo una radio-chemioterapia combinata o una terapia ad alte dosi. Le seconde neoplasie possono manifestarsi entro i primi due anni, ma anche dopo più di 20 anni; le neoplasie ematologiche di solito si manifestano prima dei tumori solidi (tab. 3).

Pertanto, è importante informare il paziente ben prima della terapia e discutere tutti gli effetti collaterali rilevanti da aspettarsi. È fondamentale prestare particolare attenzione alla fertilità in questa fascia d’età e alle possibilità di conservazione della fertilità con una consulenza in una struttura qualificata per questo.

Assistenza di follow-up: l’assistenza di follow-up per gli AYA sopravvissuti alla terapia oncologica deve durare tutta la vita. A seconda della terapia effettuata, questi pazienti presentano un rischio aumentato per tutta la vita, in particolare per quanto riguarda gli effetti tardivi cardiaci, polmonari ed endocrini, nonché un rischio maggiore di sviluppare una seconda neoplasia. È quindi importante avere un buon piano di follow-up ed educare il paziente in modo da prestare attenzione non solo a una buona prevenzione secondaria, ma anche a una buona prevenzione primaria. Inoltre, si deve cercare di non stigmatizzare e non turbare il paziente effettivamente sano attraverso le visite di follow-up regolari. Nonostante gli appuntamenti regolari con il medico, dovrebbe essere in grado di condurre una vita il più possibile normale. Sarebbe auspicabile, come è già stato stabilito nei Paesi Bassi e nel Regno Unito, creare una struttura assistenziale separata per questo gruppo di pazienti, con assistenza ambulatoriale e ospedaliera in un approccio inter- o multidisciplinare [16].

Messaggi da portare a casa

C’è ancora bisogno di migliorare la diagnosi, la terapia e l’assistenza.
La terapia e l’assistenza devono avvenire, se possibile, in centri specializzati. Il passaggio all’oncologia per adulti deve essere ben gestito e regolato.
Gli adolescenti e i giovani adulti che sviluppano un cancro hanno un rischio elevato di effetti tardivi (cumulativi >70%). Pertanto, è necessario fornire un’assistenza di follow-up coerente anche molto tempo dopo l’effettivo follow-up del tumore.
Aftercare significa prevenzione: occorre prestare particolare attenzione alle conseguenze a lungo termine. In questo contesto, si pone l’accento anche sull’educazione del paziente nel senso della prevenzione primaria, secondaria e terziaria.

Letteratura:

Hughes N, Stark D: La gestione degli adolescenti e dei giovani adulti con cancro. Cancer Treat Rev 2018; 67: 45-53.
Coccia PF, et al: Oncologia dell’adolescente e del giovane adulto. Linee guida di pratica clinica in oncologia. J Natl Compr Canc Netw 2012; 10(9): 1112-1150.
Bleyer A, Viny A, Barr R: Cancro nei giovani tra i 15 e i 29 anni in base al sito primario. Oncologo 2006; 11(6): 590-601.
Butow P, et al: Revisione delle problematiche legate all’aderenza negli adolescenti e nei giovani adulti con cancro. J Clin Oncol 2010; 28(64): 4800-4809.
Merckaert I, et al: Il desiderio di supporto psicologico dei pazienti oncologici: prevalenza e implicazioni per lo screening dei bisogni psicologici dei pazienti. Psiconcologia 2010; 19(2): 141-149.
Veal GJ, Hartford CM, Stewart CF: Farmacologia clinica nel paziente oncologico adolescente. J Clin Oncol 2010; 28(32): 4790-4799.
Boissel N: Come dobbiamo trattare il paziente AYA con una nuova diagnosi di ALL? Best Pract Res Clin Haematol 2017; 30(3): 175-183.
Bleyer A, et al.: Bambini, adolescenti e giovani adulti con leucemia: la metà vuota del bicchiere sta crescendo. J Clin Oncol 2012; 30(32): 4037-4038; risposta dell’autore: 4038-4039.
Barr RD, et al: Il cancro negli adolescenti e nei giovani adulti: una revisione narrativa dello stato attuale e una visione del futuro. JAMA Pediatr 2016; 170(5): 495-501.
Trama A, et al: Sopravvivenza di adolescenti e giovani adulti europei con diagnosi di cancro nel 2000-2007: dati basati sulla popolazione di EUROCARE-5. Lancet Oncol 2016; 17(7): 896-906.
Oeffinger KC, et al: Condizioni di salute croniche nei sopravvissuti adulti al cancro infantile. N Engl J Med 2006; 355(15): 1572-1582.
van der Pal HJ, et al: Alto rischio di eventi cardiaci sintomatici nei sopravvissuti al cancro infantile. J Clin Oncol 2012; 30(13): 1429-1437.
Dietz AC, Sivanandam S, Konety S, et al: Valutazione delle misure tradizionali e nuove della funzione cardiaca per rilevare la cardiotossicità indotta dalle antracicline nei sopravvissuti al cancro infantile. J Cancer Surviv 2014; 8(2): 183-189.
Woodward E, et al: Effetti tardivi nei sopravvissuti al cancro di adolescenti e giovani adulti: l’età conta? Ann Oncol 2011; 22(12): 2561-2568.
Turcotte LM, et al: Rischio di neoplasie successive durante il quinto e sesto decennio di vita nella coorte del Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 2015; 33(31): 3568-3575.
Husson O, Manten-Horst E, van der Graaf WT: Collaborazione e rete. Prog Tumor Res 2016; 43: 50-63.
Hilgendorf, et al: Linee guida di Onkopedia, Adolescenti e giovani adulti (AYA), 2016. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/heranwachsende-und-junge-erwachsene-aya-adolescents-and-young-adults/@view/html/index.html, al 18.12.2018.
Bleyer A: Ultime stime dei tassi di sopravvivenza dei 24 tumori più comuni negli adolescenti e nei giovani adulti americani. J Adolesc Young Adult Oncol 2011; 1(1): 37-42.