Trattamento chirurgico dell'obesità patologica: un aggiornamento

La chirurgia metabolica è un’opzione terapeutica promettente per il trattamento dell’obesità patologica. Questo perché esiste un alto livello di evidenza che è più efficace della terapia conservativa per il diabete mellito di tipo 2 scarsamente controllato e con un IMC anche inferiore a 35 ^kg/m2.

Quando i primi interventi chirurgici gastrointestinali sono stati sviluppati oltre sessant’anni fa con l’obiettivo di trattare l’obesità patologica, l’obiettivo principale era quello di ridurre il peso. Tuttavia, è diventato chiaro in tempi relativamente brevi che questi interventi miglioravano anche le comorbidità associate all’obesità, l’aspettativa di vita e la qualità della vita, con un impatto a lungo termine sui costi sanitari. Più di vent’anni fa, c’erano già diverse segnalazioni di alti tassi di remissione del diabete mellito di tipo 2 (T2DM) dopo il bypass gastrico. A ciò hanno fatto seguito dati sugli animali, ma anche sull’uomo, sui meccanismi alla base dell’effetto indipendente dal peso dei metodi chirurgici bariatrici sul controllo glicemico e sul metabolismo lipidico [1]. Questo ha dato origine al termine “chirurgia metabolica”. Nel 2015, esperti internazionali di endocrinologia, chirurgia, gastroenterologia e membri della comunità di ricerca si sono riuniti a Londra per il secondo Diabetes Surgery Summit (DSS II) per valutare le prove disponibili fino a quel momento sul successo della chirurgia metabolica rispetto alla terapia medica convenzionale nel trattamento del T2DM. Da un lato, hanno formulato raccomandazioni per il trattamento chirurgico del T2DM nell’obesità patologica, ma dall’altro ha anche fornito una valutazione delle opzioni di trattamento per i pazienti diabetici con un IMC <35 ^kg/m2 (Tab. 1). Queste linee guida DSS II sono state oggetto di un intero numero di una rivista che fino ad allora era stata molto critica nei confronti della chirurgia [2]. Da allora, le raccomandazioni sono state ratificate da oltre cinquantacinque società professionali internazionali.

Quale operazione per quale paziente?

Le misure di terapia conservativa per il trattamento dell’obesità patologica hanno molto raramente successo a lungo termine (<4%) [3]. Al contrario, l’intervento chirurgico con effetto permanente ha un successo del 90% [4,5]. Valutare preoperatoriamente quale paziente ha bisogno di un determinato tipo di intervento non è un compito facile. Procedure chirurgiche puramente restrittive, come ad esempio L’intervento di bendaggio gastrico porta a una perdita di peso sufficiente e a una riduzione delle comorbilità solo nel 10% circa dei casi a lungo termine, poiché non mostrano quasi alcun effetto metabolico indipendente dalla perdita di peso [6]. Il bypass gastrico Roux-Y prossimale è ancora il gold standard (Fig. 1) . Oltre all’effetto restrittivo, questa procedura ha anche un forte effetto metabolico. Ha un effetto malassorbente solo come effetto collaterale indesiderato sui micronutrienti (vitamine e oligoelementi), ma non sui macronutrienti, cioè sulle calorie. Poiché non viene rimosso alcun tessuto, l’operazione è potenzialmente reversibile. Oggi viene eseguita quasi esclusivamente per via laparoscopica. Le complicazioni rilevanti si verificano nei centri esperti in <1% dei casi. Temporaneamente, la tecnica laparoscopica ha portato ad un aumento di una classica complicanza tardiva, le ernie interne, una dislocazione di piccoli segmenti intestinali tra le lacune mesenteriche. Poiché questi spazi vengono chiusi durante l’intervento iniziale, il tasso di ernie interne si è ridotto in modo significativo. Clinicamente, si manifestano come dolore addominale postprandiale, più raramente come addome acuto con ileo. Altre complicazioni tardive sono i reclami per il dumping. Occasionalmente, possono verificarsi dei drenaggi tardivi refrattari alla terapia, che in un caso estremo (raro) portano alla necessità di invertire la procedura. Anche con la sostituzione costante di vitamine e oligoelementi per tutta la vita, possono verificarsi sintomi di carenza con tutti gli interventi di riduzione del peso. Pertanto, i pazienti sono incoraggiati a sottoporsi a controlli regolari e ad assumere integratori aggiuntivi, se necessario. L’obesità patologica è una malattia cronica che può ripresentarsi sotto forma di aumento di peso secondario e di ricorrenza di comorbilità. In circa il 5% dei pazienti, viene eseguito un intervento di follow-up dopo una nuova valutazione interdisciplinare.

L’intervento di diversione biliopancreatica (BPD) (Fig. 2) ha un effetto restrittivo, malassorbitivo e metabolico ed è probabilmente il metodo di trattamento più efficace oggi in termini di perdita di peso e di tasso di remissione del T2DM (circa il 95%). Tuttavia, il prezzo è piuttosto alto, con un aumento significativo della frequenza delle feci, flatulenza maleodorante e carenze di micro e macronutrienti. Pertanto, questo intervento è in discussione solo se un peso corporeo molto elevato e/o gravi morbilità secondarie non rispondono agli interventi primari più semplici. Nei pazienti con un IMC estremamente elevato, questo intervento è difficile da eseguire in laparoscopia in una sola fase. Per questo motivo, è stato sviluppato un concetto a due fasi che consiste nella gastrectomia primaria con tubo (Fig. 3) e nel bypass gastrico o BPD 1-2 anni dopo. Tuttavia, dopo che i pazienti sono riusciti a perdere peso con successo con la sola gastrectomia tubulare, in quanto questo metodo ha mostrato effetti metabolici simili a quelli del bypass gastrico [7–9], la procedura è diventata sempre più popolare come unico intervento primario. Viene già eseguito più frequentemente del bypass gastrico in Francia, Germania, Medio Oriente e Stati Uniti.

In uno studio multicentrico svizzero randomizzato, abbiamo potuto confrontare gli esiti a cinque anni di questi due metodi chirurgici (gastrectomia con tubo e bypass gastrico). Pertanto, la perdita di peso non è stata significativamente diversa, con una perdita di peso in eccesso del 61,5% con la gastrectomia tubolare e del 68% con il bypass gastrico. I tassi di remissione del T2DM sono stati del 60% in entrambi i siti >, ma la dislipidemia e la malattia da reflusso gastro-esofageo sono state trattate con maggior successo con il bypass. La qualità della vita è migliorata in modo identico in entrambi gli interventi, e il tasso di rioperazione non era significativamente diverso [10].

Altre procedure (bypass gastrico Omega Loop, procedure transgastriche endoscopiche, ecc.) non hanno ancora fornito prove scientifiche della loro efficacia e sicurezza, quindi al momento non dovrebbero essere utilizzate al di fuori degli studi in Svizzera.

Diversi fattori influenzano la scelta dell’intervento giusto per il singolo paziente. Pertanto, l’entità del sovrappeso, la distribuzione del grasso, l’età, il sesso, il tipo e la gravità delle comorbilità, il comportamento alimentare, le abitudini intestinali, il metabolismo (tasso metabolico basale, combustione dei carboidrati e dei grassi), eventualmente i fattori genetici, la comprensione dei cambiamenti dietetici e l’affidabilità prevista in termini di partecipazione agli esami di follow-up, nonché i desideri del paziente sono importanti nel processo di selezione. Dopo una valutazione interdisciplinare, l’intervento ottimale per il paziente deve essere selezionato insieme al paziente, sapendo che non è possibile una prognosi esatta per il singolo caso. Il bypass gastrico è particolarmente indicato nei pazienti con un’ernia iatale di grandi dimensioni, reflusso grave, T2DM e dislipidemia. Buoni candidati per la gastrectomia tubulare sono i pazienti altamente motivati con un BMI estremamente elevato in un concetto a due fasi, i pazienti con aderenze multiple dopo un precedente intervento chirurgico o grandi ernie cicatriziali e possibilmente i pazienti con malattia infiammatoria cronica intestinale.

Sviluppi in Svizzera

Prima che la chirurgia bariatrica diventasse un servizio obbligatorio riconosciuto in Svizzera, il Consiglio federale, tramite l’Ufficio federale della sanità pubblica, ha incaricato la Società interdisciplinare svizzera per lo studio dell’obesità patologica e dei disturbi metabolici (SMOB) di formulare delle linee guida per il trattamento dell’obesità patologica. Quando le linee guida sono entrate in vigore nel febbraio 2011, la chirurgia bariatrica è stata riconosciuta come servizio obbligatorio per i pazienti con IMC >35 kg/m2 dopo una terapia conservativa senza successo per un totale di due anni (un anno per IMC >50 ^kg/m2 ). Inoltre, sono stati definiti i criteri di qualità per quanto riguarda la selezione, la preparazione, il trattamento e la cura successiva, e sono stati sviluppati i criteri su chi è autorizzato a eseguire quali operazioni. Sono stati definiti centri primari per gli interventi più semplici e centri secondari per gli interventi più complessi (www.smob.ch). Le linee guida sono state riviste più volte. All’inizio di quest’anno, è stato implementato anche il trattamento degli adolescenti in collaborazione con la Società di Pediatria. È proprio questo gruppo di pazienti che deve essere selezionato e curato con la massima attenzione.

Dopo l’introduzione della chirurgia bariatrica in Svizzera, il Consiglio medico svizzero ha condotto una “Valutazione delle tecnologie sanitarie”, pubblicata alla fine del 2016. L’obiettivo di questo rapporto HTA era quello di valutare l’efficacia, la sicurezza, il rapporto costo-efficacia e l’impatto sul bilancio, nonché gli effetti legali ed etici della chirurgia bariatrica rispetto ai trattamenti conservativi. Questo ha dimostrato un vantaggio statisticamente significativo dell’intervento chirurgico rispetto al trattamento conservativo in termini di perdita di peso, funzione corporea, riduzione dell’HbA1c e remissione del T2DM, nonché miglioramento dell’ipertensione e della dislipidemia. Inoltre, la chirurgia è stata giudicata più conveniente rispetto al trattamento convenzionale. È stato anche notato che la Legge sull’assicurazione sanitaria ha la tendenza a favorire i trattamenti conservativi, il che non è giustificato secondo il rapporto del Consiglio medico svizzero [11].

Dopo un aumento iniziale del numero di interventi, il numero di operazioni si è stabilizzato a circa 5000 all’anno in tutta la Svizzera (75% bypass gastrici, 20% interventi di manica gastrica e alcuni interventi di bendaggio gastrico e BPD). Questo numero rappresenta meno del 4% dei 140.000 pazienti che si qualificherebbero per la chirurgia bariatrica secondo i criteri.

Insieme alla Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia, la SMOB è attualmente impegnata a rendere accessibile la chirurgia metabolica ai pazienti con T2DM scarsamente regolabile e BMI 30-35 ^kg/m2, come è già possibile in Inghilterra, India, Israele e Spagna. Questo perché il BMI è meno decisivo come criterio rispetto allo stato metabolico. La Conferenza dei direttori sanitari mira anche a regolamentare la chirurgia bariatrica complessa nell’ambito della medicina altamente specializzata. La chirurgia bariatrica in Svizzera è caratterizzata da una qualità molto elevata. La morbilità precoce è di qualche punto percentuale, la mortalità è inferiore all’1‰. Fortunatamente, il tasso di follow-up nel nostro Paese è molto alto nel confronto internazionale. Questo non è importante solo per il singolo paziente, in termini di successo del trattamento della malattia cronica dell’obesità, ma anche per il centro di cura, che può ottimizzare continuamente la strategia di trattamento analizzando i propri risultati.

Messaggi da portare a casa

La chirurgia bariatrica ha molti effetti metabolici indipendenti dal peso, motivo per cui viene chiamata “chirurgia metabolica”.
L’obiettivo della chirurgia metabolica, oltre alla perdita di peso, è quello di migliorare o addirittura risolvere le comorbidità, prolungare l’aspettativa di vita e migliorare la qualità della vita, il che contribuisce al rapporto costo-efficacia.
Esiste un’elevata evidenza che la chirurgia metabolica è più efficace della terapia conservativa per il diabete mellito di tipo 2 scarsamente controllato e BMI anche <35 ^kg/m2.
In Svizzera, la chirurgia metabolica è regolata dalle linee guida SMOB. Il trattamento dei pazienti deve essere sempre interdisciplinare.
Ogni anno vengono eseguiti circa 5000 interventi in tutta la Svizzera – con un basso tasso di morbilità e un tasso di follow-up molto elevato rispetto ad altri Paesi.

Letteratura:

Batterham RL, Cummings DE: Meccanismi di miglioramento del diabete dopo la chirurgia bariatrica/metabolica. Diabetes Care 2016; 39: 893-901.
Rubino F, et al: La chirurgia metabolica nell’algoritmo di trattamento del diabete di tipo 2: una dichiarazione congiunta delle organizzazioni diabetologiche internazionali. Diabetes Care 2016; 39: 861-877.
Sjöström L, et al: Stile di vita, diabete e fattori di rischio cardiovascolare 10 anni dopo la chirurgia bariatrica. N Engl J Med 2004; 351: 2683-2693.
Adams TD, et al: Peso e risultati metabolici 12 anni dopo il bypass gastrico. N Engl J Med 2017; 377: 1143-1155.
Sjöström L, et al: Chirurgia bariatrica ed eventi cardiovascolari a lungo termine. JAMA 2012; 307: 56-65.
Vinzens F, et al: Esito a lungo termine del bendaggio gastrico regolabile laparoscopico (LAGB): risultati di uno studio monocentrico svizzero su 405 pazienti con un follow-up fino a 18 anni. Surg Obes Relat Dis 2017; 13: 1313-1319.
Peterli R, et al: Miglioramento del metabolismo del glucosio dopo la chirurgia bariatrica: confronto tra il bypass gastrico laparoscopico Roux-en-Y e la gastrectomia a manica laparoscopica: uno studio prospettico randomizzato. Ann Surg 2009; 250: 234-241.
Peterli R, et al: Cambiamenti metabolici e ormonali dopo il bypass gastrico Roux-en-Y laparoscopico e la gastrectomia a manica: uno studio randomizzato e prospettico. Obes Surg 2012; 22: 740-748.
Wölnerhanssen B, et al.: Effetti della perdita di peso post-chirurgia bariatrica sulle adipochine e sui parametri metabolici: confronto tra il bypass gastrico Roux-en-Y laparoscopico e la sleeve gastrectomy laparoscopica. Uno studio prospettico randomizzato. Surg Obes Relat Dis 2011; 7: 561-568.
Peterli R, et al: Effetto della sleeve gastrectomy laparoscopica rispetto al bypass gastrico Roux-en-Y laparoscopico sulla perdita di peso nei pazienti con obesità patologica: lo studio clinico randomizzato SM-BOSS. JAMA 2018; 319: 255-265.
Swiss Medical Board: Chirurgia bariatrica vs. trattamento conservativo per l’obesità e il sovrappeso. Valutazione. Rapporto finale 16 giugno 2016.