Trattamento degli ipertesi con dislipidemia – un aggiornamento

I valori target per la pressione sanguigna e l’LDL sono diventati più severi negli ultimi anni, in modo che la stratificazione del rischio estesa possa avere senso. L’ipertensione e la dislipidemia sono tra i più importanti fattori di rischio cardiovascolare e sono comorbidità comuni. Le terapie combinate sotto forma di strategia “a pillola singola” possono essere la chiave del successo.

Le malattie cardiovascolari sono la seconda causa di morte in Svizzera dopo il cancro [1]. L’ipertensione e l’ipercolesterolemia/dislipidemia sono tra i più importanti fattori di rischio cardiovascolare che possono essere influenzati. Secondo il Global Burden of Disease Study pubblicato su Lancet, l’ipertensione è in cima alla lista dei fattori di rischio per gli “anni di vita aggiustati per la disabilità”, davanti a fumo, diabete e obesità [2]. Un controllo adeguato della dislipidemia e dell’ipertensione porta a una riduzione significativa del rischio complessivo per il paziente. Gli interventi sullo stile di vita da soli di solito non sono sufficienti per raggiungere i valori target raccomandati – la maggior parte dei pazienti ha bisogno della farmacoterapia. Secondo le attuali raccomandazioni di consenso, le sostanze con effetti multipli sono da preferire. Le statine, i calcio-antagonisti e gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) hanno dimostrato di migliorare significativamente i parametri di esito rilevanti e la terapia doppia o tripla per la malattia coronarica (CAD) ha dimostrato di contribuire a una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari maggiori [3].

Concetto di trattamento adattato al rischio

La stima del rischio cardiovascolare totale fa parte di tutte le attuali linee guida europee e nordamericane [1]. Sulla base di ciò, è possibile una strategia di trattamento adattata al rischio. La Società Europea di Cardiologia (ESC) ha pubblicato le nuove linee guida sulla dislipidemia nel 2019, in cui numerosi punti sono stati adattati o integrati rispetto alla versione del 2016. Ciò riguarda, tra l’altro, nuovi valori target di LDL-C, nonché nuovi criteri per la stratificazione del rischio – ad esempio attraverso differenziazioni in base all’età, al diabete e all’insufficienza renale, nonché una maggiore considerazione della diagnostica per immagini e delle lipoproteine [1,4]. Il calcolatore di rischio AGLA è l’equivalente dell’ESC-SCORE (“Systematic Coronary Risk Estimation”) utilizzato in Svizzera [5]. A differenza dell’ESC-SCORE, i valori dello strumento online AGLA non si basano solo sui dati di mortalità, ma vengono presi in considerazione anche gli infarti miocardici non fatali [1,5].

Il rischio cardiovascolare molto elevato (punteggio AGLA* ≥10%) comprende CHD/aterosclerosi nota, diabete di tipo 1 o 2 con danno agli organi terminali (retinopatia, neuropatia o microalbuminuria) e/o GFR <30 ml/min/1.73 ^m2. A Alto rischio cardiovascolare (punteggio AGLA* >20%) è dato da uno o più dei seguenti fattori di rischio: Colesterolo totale >8 o LDL >4,9 mmol/l, pressione arteriosa ≥180/110 mmHg, insufficienza renale cronica (GFR 30-59 ml/min), diabete di tipo 1 o di tipo 2 presente da più di 10 anni senza danni agli organi finali. Il rischio cardiovascolare intermedio (punteggio AGLA* ≥10-<20%) riguarda tipicamente i diabetici giovani (tipo 1): <35 anni, tipo 2: <50 anni) senza altri fattori di rischio con una durata del diabete <10 anni.

Per quanto riguarda la pressione sanguigna, il valore target generale è 140/90 mmHg, meglio sarebbe 140/80 mmHg, spiega il Dr. med. Thilo Burkhard, Ospedale Universitario di Basilea [6]. Cosa è cambiato rispetto al passato: il trattamento multilivello e gli intervalli target della pressione arteriosa sono ora definiti [9]. I valori target specifici per il paziente (inferiori) variano in base all’età, alle comorbidità e alla tollerabilità e possono essere determinati utilizzando le seguenti domande:

1. Il paziente ha meno di 65 anni?
2. La funzione renale è buona (eGFR >60 ml/min)?
3. La tollerabilità e la compliance del farmaco sono buone?

Se a tutte queste tre domande si risponde con “sì”, si applica il seguente intervallo di valori target adattato: 120-129/70-79 mmHg. Secondo le attuali linee guida, c’è anche un limite inferiore: 120 mmHg non devono essere sottoquotati.

Si raccomanda la terapia combinata invece della monoterapia

Nelle attuali linee guida ESC/ESH sulla gestione della pressione arteriosa, si raccomanda già inizialmente un doppio farmaco antipertensivo (terapia duale). La monoterapia è ora raccomandata nella maggior parte delle linee guida solo per l’ipertensione di grado I (pressione sistolica <150 mmHg) e per il basso rischio cardiovascolare [7]. In termini di terapia duale, le combinazioni meglio studiate sono quelle delle seguenti classi di sostanze: Tiazide + ACE inibitore/ ARB**, CCB*** + ACE inibitore/ ARB** [8]. Per migliorare l’aderenza al trattamento, si dovrebbero utilizzare, se possibile, combinazioni fisse con una sola compressa al giorno (strategia della “pillola singola”). Se i valori target non vengono raggiunti, è possibile passare a una combinazione tripla (“tripla” terapia) – in genere si raggiunge il range target. Circa il 10% dei casi è un’ipertensione veramente resistente alla terapia, afferma il Dr. Burkhard. Nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare, spesso sono necessari due farmaci per la riduzione dei lipidi per raggiungere valori target inferiori a 70 mg/dl e inferiori a 55 mg/dl nei pazienti ad alto rischio [7]. Nei pazienti che hanno già subito un secondo evento cardiovascolare entro due anni, il colesterolo LDL deve essere abbassato al di sotto di 40 mg/dl.

Idealmente, questo viene fatto con una compressa (statina più ezetimibe) [7]. Il concetto di utilizzare combinazioni fisse tra le indicazioni per semplificare la terapia per i pazienti che hanno bisogno di entrambe (antipertensivo più statina) è relativamente nuovo. L’obiettivo: una protezione vascolare completa con una sola compressa al giorno [7]. In Svizzera, ad esempio, è disponibile il preparato combinato ^Triveram® [10], che combina i tre principi attivi atorvastatina (statina), perindopril arginina (ACE inibitore) e amlodipina (calcio-antagonista) [8]. Secondo il relatore, prescrivere una preparazione combinata non solo ha senso in termini di aderenza, ma anche dal punto di vista economico, in quanto non è più costosa delle preparazioni separate a singolo agente.

Fonte: FOMF Basilea

Letteratura:

1. Riesen WF, et al: Nuove linee guida ESC/EAS sulla dislipidemia: una revisione commentata dall’AGLA. Swiss Medical Forum, rivista online, pubblicata il 06.01.2020, https://medicalforum.ch
2. Collaboratori GBD 2017 DALYs e HALE: Anni di vita aggiustati per disabilità (DALYs) globali, regionali e nazionali per 359 malattie e lesioni e aspettativa di vita sana (HALE) per 195 Paesi e territori, 1990-2017: un’analisi sistematica per il Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet 2018; 392(10159): 1859-1922.
3. Bertrand ME, Vlachopoulos C, Mourad JJ: Tripla terapia combinata per il rischio cardiovascolare globale: Atorvastatina, Perindopril e Amlodipina. Am J Cardiovasc Drugs 2016; 16(4): 241-253.
4. Società Europea di Cardiologia: Linee guida ESC 2019 Dislipidemia (gestione). Linee guida di pratica clinica ESC. www.escardio.org/Guidelines
5. AGLA: Gruppo di lavoro Lipidi e Aterosclerosi della Società Svizzera di Cardiologia (SGK), www.agla.ch
6. Burkhard T: Trattare l’ipertensione e la dislipidemia “nel suo insieme”. Thilo Burkhard, MD, Ospedale Universitario di Basilea, FOMF di Basilea, 31.01.2020
7. Dechend R, Derer W: Importanza della terapia combinata per i pazienti cardiovascolari: Focus sulla riduzione della pressione sanguigna e del colesterolo – Aggiornamento 2019. Prof. Dr. med. Ralf Dechend, Dr. med. Wolfgang Derer. CME-Verlag – Fachverlag für medizinische Fortbildung GmbH, www.cme-kurs.de/kurse/kombinationstherapie-fuer-kardiovaskulaere-patienten
8. Huber F, Beise U: Ipertensione, ultima modifica 3/2019, mediX, www.medix.ch/wissen/guidelines/herz-kreislauf-erkrankungen/hypertonie.html
9. Williams B, Mancia G: Dieci comandamenti delle Linee Guida ESC/ESH HTN 2018 sull’ipertensione negli adulti. European Heart Journal 2018; 39(33): 3007-3008.
10. ^Triveram®, https://compendium.ch

PRATICA GP 2020: 15(4): 28-29