Trattamento ottimale dell’ipertensione nella pratica

Dopo una diagnosi confermata di ipertensione arteriosa, occorre valutare la gravità, il rischio cardiovascolare complessivo e l’eventuale danno d’organo. Gli antipertensivi di prima linea sono i bloccanti del RAAS da soli o combinati con antagonisti del Ca o diuretici. Se l’ipertensione persiste nonostante la triplice terapia, si può utilizzare un antagonista dell’aldosterone. I cambiamenti dello stile di vita sono raccomandati indipendentemente dal grado di ipertensione.

Secondo la Fondazione Svizzera per il Cuore, l’ipertensione arteriosa è la diagnosi più comune fatta nello studio medico in Svizzera [1]. Le persone con pressione alta di solito non si sentono male e non avvertono alcun disagio. Rispetto alle persone con pressione arteriosa normale, le persone con pressione arteriosa alta non trattata hanno una probabilità da due a dieci volte maggiore di subire un ictus o un attacco cardiaco o di sviluppare un’insufficienza cardiaca, a seconda della gravità: è quindi molto importante che la pressione arteriosa venga misurata in ogni occasione, a condizione che la misurazione a riposo sia possibile.

Una diagnosi corretta consente una terapia antipertensiva precoce, che può servire a ridurre queste complicazioni, molte sequele e i decessi. Per trattare l’ipertensione sono disponibili cambiamenti dello stile di vita e farmaci anti-ipertensivi. L’esperienza dimostra che la maggior parte dei pazienti ha bisogno di una combinazione di strategie non farmacologiche e farmacologiche. Questo articolo riassume le questioni relative all’ipertensione che sono importanti per i medici di base.

Come viene confermata la diagnosi di ipertensione arteriosa?

Per diagnosticare l’ipertensione, la pressione sanguigna deve essere misurata più volte a riposo: Una singola misurazione o misurazioni non effettuate a riposo non sono utili per la diagnosi. Inoltre, si discute molto se i valori della pressione sanguigna nella pratica siano quelli giusti per confermare una diagnosi. Le opzioni complementari sono la misurazione a domicilio e la misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore [2,3]. Sebbene questi metodi possano essere molto utili, la stragrande maggioranza degli studi si basa sulla cosiddetta “pressione arteriosa da ufficio”.

Se i valori della pressione arteriosa sono superiori a 140/90 mmHg in una singola misurazione, almeno altre tre misurazioni nell’arco di alcune settimane dovrebbero confermare i valori elevati della pressione arteriosa, per essere certi che si tratti di pressione alta. Le attuali linee guida [2,3] raccomandano di motivare i pazienti a misurare i valori pressori secondo le istruzioni scritte in questo lasso di tempo. Se possibile, deve essere effettuata anche una misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore. Quest’ultimo esame ci aiuta a identificare forme particolari di ipertensione (come l’ipertensione da camice bianco o mascherata), e si può rilevare anche l’ipertensione notturna.

Per molti pazienti, tuttavia, non è facile fare la diagnosi, perché i loro livelli di pressione sanguigna fluttuano molto o sono troppo alti solo in alcune situazioni della vita. Molte persone misurano la pressione arteriosa solo quando avvertono determinati sintomi (mal di testa, ansia, palpitazioni…) e quindi misurano l’effetto di questo disagio sulla pressione arteriosa: non dobbiamo confrontare tali valori con i valori normali a riposo.

Chiarimenti in caso di ipertensione arteriosa confermata

Una volta confermata la diagnosi di ipertensione arteriosa, è importante determinare il grado di ipertensione (Tabella 1), valutare il rischio cardiovascolare complessivo, valutare eventuali danni agli organi presenti ed escludere una causa dell’ipertensione.

Ricerca di una causa di ipertensione

Nei pazienti di giovane età, con pressione arteriosa molto alta (grado 3), aumento improvviso o rapido deterioramento della pressione arteriosa, indicazioni cliniche/sospetto di malattie endocrine o renali o apnea del sonno, e anche nell’ipertensione difficile da controllare/rifrattaria alla terapia (pressione arteriosa non controllata nonostante le misure dello stile di vita e la terapia antipertensiva con diuretico più almeno altri due antipertensivi), è utile cercare una causa dell’ipertensione arteriosa. La diagnosi si basa sull’anamnesi e sull’esame fisico, oltre che sugli esami di laboratorio. I test dettagliati utilizzati per diagnosticare le diverse forme di ipertensione secondaria sono riepilogati nella Tabella 2.

Danno agli organi finali legato all’ipertensione

In ogni paziente con ipertensione arteriosa devono essere eseguiti un ECG a 12 derivazioni, un esame di laboratorio (funzionalità renale e analisi delle urine con esame microscopico delle urine, microalbuminuria (rapporto albumina/creatinina) e proteinuria). Una ricerca estesa del danno agli organi finali correlato all’ipertensione deve essere eseguita sulla base dell’anamnesi, dell’esame clinico e di questi esami tecnici di routine:
Specifico [2,3]:

• L’ecocardiografia è consigliata nei pazienti ipertesi con anomalie dell’ECG o sintomi/indicazioni di insufficienza cardiaca e può essere presa in considerazione se l’ipertrofia ventricolare sinistra influisce sulla gestione successiva.
• L’ecografia renale e il Doppler dell’arteria renale devono essere presi in considerazione nei pazienti con funzione renale compromessa, albuminuria/proteinuria o sospetta ipertensione secondaria.
• I test di funzionalità cognitiva devono essere presi in considerazione in tutti i pazienti ipertesi di età superiore ai 75 anni.

Valutazione del rischio cardiovascolare

Per stimare il rischio cardiovascolare totale, in ogni paziente con ipertensione arteriosa devono essere valutati i seguenti fattori di rischio cardiovascolare aggiuntivi: Storia familiare di malattie cardiovascolari, età (uomini >55 anni, donne >65 anni), uso di tabacco/nicotina, obesità, inattività fisica, diabete mellito e dislipidemia.

Il rischio cardiovascolare può essere valutato per la popolazione svizzera con il punteggio AGLA [4], che calcola il rischio assoluto di subire un evento coronarico fatale o un infarto miocardico non fatale entro 10 anni, oppure con lo SCORE della Società Europea di Cardiologia [5], che calcola il rischio assoluto di un infarto miocardico fatale entro i 10 anni successivi. I pazienti con ipertensione arteriosa appartengono automaticamente al gruppo di rischio cardiovascolare molto elevato se hanno già sperimentato un evento aterotrombotico, hanno il diabete mellito di tipo 2 o di tipo 1 con danno agli organi finali, come microalbuminuria o GFR <30 ml/min/1,73^m2 [5,6]. I pazienti con ipertensione arteriosa appartengono automaticamente al gruppo con rischio cardiovascolare elevato, se un singolo fattore di rischio è fortemente elevato (ad esempio, LDL-C >4,9 mmol/l o BD >180/110 mmHg), nel diabete mellito di tipo 2 non complicato o nel diabete di tipo 1 a lungo termine (più di 10 anni) e se il GFR è 30-59 ml/min/1,73^m2 ) [5,6].

Terapia dell’ipertensione arteriosa

L’obiettivo del trattamento dei pazienti ipertesi è la riduzione a lungo termine del rischio cardiovascolare. Per una riduzione ottimale del rischio, è necessario identificare e trattare tutti i fattori di rischio aggiuntivi che possono essere influenzati. Come regola generale, la pressione arteriosa deve essere <140/90 mmHg (misurazione pratica). Nella maggior parte dei pazienti, dovrebbe essere abbassata all’interno dell’intervallo ideale di 120-130/70-80 mmHg [2,3].

I cambiamenti dello stile di vita dovrebbero essere raccomandati a tutti i pazienti con ipertensione arteriosa, indipendentemente dal grado di ipertensione e dal rischio cardiovascolare. Questi fattori influenzano il momento dell’inizio della terapia farmacologica [2,3]. Le seguenti misure dovrebbero accompagnare la terapia farmacologica o, nel caso di ipertensione di grado 1 non complicata, essere utilizzate come trattamento di prima linea: Astinenza dalla nicotina, dieta senza molto sale, ricca di frutta e verdura, limitazione dell’alcol, allenamento di resistenza fisica, ad esempio camminare, correre, andare in bicicletta, nuotare, riduzione del peso e strategie di riduzione dello stress.

La maggior parte dei cambiamenti dello stile di vita provoca solo una piccola riduzione della pressione sanguigna; tuttavia, sono una parte essenziale della terapia per ridurre il rischio cardiovascolare complessivo, migliorare la pressione sanguigna e come coadiuvante della terapia farmacologica.

Le prove attuali suggeriscono che il trattamento farmacologico dell’ipertensione può avere un effetto positivo sull’aterosclerosi. Inoltre, molti studi randomizzati dimostrano che il trattamento dell’ipertensione con diversi farmaci riduce la morbilità e la mortalità cardiovascolare [7]. Tuttavia, non tutti gli antipertensivi sono ugualmente efficaci nel ridurre gli eventi cardiovascolari e solo pochi antipertensivi hanno dimostrato di ridurre la mortalità [8].

Tuttavia, le linee guida ESC/ESH del 2018 [3] raccomandano cinque diverse classi di farmaci come trattamento di prima linea per l’ipertensione: gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), i bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB), i betabloccanti, i calcio-antagonisti (CCB) e i diuretici (tiazidi e diuretici tiazidici, come clortalidone e indapamide). ACE inibitori o ARB da soli o in combinazione con un calcio antagonista o un diuretico (tiazidici preferiti all’idroclorotiazide, diuretici dell’ansa solo se la funzione renale è compromessa). L’uso dei beta-bloccanti è limitato a indicazioni specifiche [3].

Quali pazienti con ipertensione dovrebbero ricevere una terapia farmacologica?

I benefici della terapia antipertensiva sono ben stabiliti nella maggior parte dei pazienti con ipertensione arteriosa: Tuttavia, l’uso dei farmaci in alcuni sottogruppi è ancora controverso. Questo include i pazienti con ipertensione di 1° grado che non hanno malattie cardiovascolari o che hanno un rischio cardiovascolare molto elevato, i pazienti con ipertensione da camice bianco o mascherata e basso rischio cardiovascolare, i pazienti con un rischio cardiovascolare stimato a 10 anni <10% e i pazienti di età superiore ai 75 anni che non sono deambulanti o che vivono in case di cura.

Secondo le linee guida ESC/ESH [3], nei pazienti con ipertensione di grado 2 o 3, la terapia farmacologica antipertensiva deve essere iniziata immediatamente, contemporaneamente ai cambiamenti dello stile di vita. Nei soggetti con pressione arteriosa elevata o ipertensione di grado 1 e rischio cardiovascolare molto elevato, la terapia deve essere iniziata insieme alla terapia non farmacologica (Fig. 1) . La decisione di iniziare una terapia farmacologica deve essere presa su base individuale. I pazienti dovrebbero essere coinvolti attivamente in tale decisione.

Scegliere la terapia giusta

Le raccomandazioni per l’uso di alcune classi di farmaci antipertensivi si basano su studi clinici che hanno testato l’efficacia, la sicurezza e la tollerabilità dei farmaci, nonché l’effetto in termini di riduzione del rischio/eventi cardiovascolari. La maggior parte dei pazienti con ipertensione ha bisogno di più di un farmaco per la BP per raggiungere il proprio obiettivo pressorio. Di conseguenza, la nuova linea guida per il trattamento dell’ipertensione propone di utilizzare la terapia combinata in una fase precoce e, se possibile, come farmaco combinato a dose fissa con una sola compressa, per migliorare l’aderenza del paziente (fanno eccezione i pazienti con ipertensione di grado 1 con SBD <150 mmHg, i pazienti con pressione arteriosa normale e rischio molto elevato di CT, o i pazienti anziani e “fragili”). [2,3]. La disponibilità di diverse classi di antipertensivi consente ai medici di personalizzare la terapia in base alle caratteristiche cliniche e alle preferenze del paziente. Nella maggior parte dei pazienti, la pressione arteriosa rimane al di fuori del range target con la monoterapia. Inoltre, la terapia combinata con farmaci di classi diverse ha un effetto di abbassamento della pressione sanguigna molto più forte rispetto al raddoppio della dose di un singolo agente [9].

Se è necessaria una terapia combinata, le linee guida raccomandano un ACE-inibitore o un ARB a lunga durata d’azione in combinazione (fissa, se possibile) con un CCB diidropiridinico a lunga durata d’azione o un diuretico come terapia iniziale. La combinazione di un ACE-inibitore o di un ARB con un diuretico tiazidico è considerata più vantaggiosa quando si utilizza un diuretico tiazidico (clortalidone o indapamide) invece dell’idroclorotiazide [3,10]. Anche in assenza di studi testa a testa, i dati disponibili suggeriscono che i diuretici tiazidici come il clortalidone e l’indapamide dovrebbero essere preferiti ai classici diuretici tiazidici (ad esempio, idroclorotiazide e bendrofluazide) [3,10,11]. Gli ACE-inibitori e gli ARB non devono essere usati insieme [3]. Il passo successivo è la combinazione di bloccanti del RAAS, antagonisti del Ca e diuretici tiazidici/simili [3].

Il Danish Cancer Registry e il Danish Prescription Registry [12–14] hanno studiato l’associazione tra l’uso di idroclorotiazide (HCTZ) e il rischio di carcinoma a cellule basali, a cellule squamose e di melanoma. Questi due studi caso-controllo hanno dimostrato che alte dosi cumulative di HCTZ (>50 g) erano associate ad un aumento dose-dipendente del rischio di cancro della pelle bianca, ma non di melanoma. L’aumento del rischio è stato solo lieve per il carcinoma a cellule squamose e trascurabile per il carcinoma a cellule basali. Sebbene i dati siano interessanti, le associazioni statistiche derivanti da studi osservazionali non dimostrano una relazione causale. Inoltre, questi studi presentano diverse limitazioni: Studio di una popolazione esclusivamente di pelle chiara e mancanza di informazioni sulla predisposizione genetica, sulle abitudini solari e sull’esposizione ai raggi UV. Inoltre, va notato che la riduzione del rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare dovuta alla riduzione della pressione arteriosa da parte dell’HCTZ è stata molto maggiore del piccolo aumento del rischio di carcinoma a cellule squamose da parte dell’HCTZ [15]. Se la pressione arteriosa non viene controllata con questa triplice terapia, si può aggiungere un antagonista del recettore mineralcorticoide (MR) [16].

Nei pazienti con ipertensione difficile da trattare/resistente, si possono aggiungere betabloccanti, alfa-bloccanti o vasodilatatori diretti. In generale, l’uso concomitante di beta-bloccanti e CCB non diidropiridinici deve essere evitato, poiché entrambe le classi di farmaci riducono la frequenza cardiaca [3].

Necessità di aderire ai cambiamenti dello stile di vita e di assumere regolarmente i farmaci.

I cambiamenti dello stile di vita e gli antipertensivi abbassano la pressione sanguigna, ma non curano l’ipertensione arteriosa. Se i pazienti non seguono con costanza i cambiamenti dello stile di vita o non assumono o interrompono regolarmente i farmaci, la pressione sanguigna aumenterà di nuovo. Tuttavia, i danni agli organi causati dall’ipertensione possono essere evitati solo se la pressione arteriosa viene abbassata in modo permanente e a lungo termine. Il fatto che la terapia antipertensiva non farmacologica/farmacologica debba essere una compagna per tutta la vita è difficile da accettare per molti pazienti. Un colloquio aperto tra medico e paziente sugli effetti positivi, sul meccanismo d’azione e sui possibili effetti collaterali dei farmaci, nonché controlli regolari, sono essenziali per la futura aderenza.

Controllo di follow-up nei pazienti con ipertensione

I pazienti devono essere coinvolti direttamente nel controllo della pressione arteriosa fin dall’inizio. Pertanto, si raccomanda ai pazienti di effettuare la misurazione con un monitor della pressione sanguigna convalidato e secondo le istruzioni scritte e di documentare i valori per iscritto [2]. La frequenza di questi controlli deve essere frequente all’inizio e dopo le modifiche della terapia e può essere ridotta a una volta/settimana quando la terapia antipertensiva è stabile. I pazienti devono essere avvisati di non effettuare misurazioni molto frequenti e non a riposo.

Prima e poco dopo l’inizio della terapia antipertensiva, è necessario che i pazienti siano controllati dal medico. In queste fasi, le misurazioni pratiche ed eventualmente la misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore sono molto importanti per la diagnosi e l’adeguamento della terapia. Quando si utilizzano determinati farmaci, può essere utile anche un controllo di laboratorio (creatinina per i bloccanti RAAS, potassio per i diuretici…). Secondo le linee guida ESC/ESH 2018 [3], è necessario eseguire un controllo entro i primi 2 mesi dall’inizio della terapia per valutare gli effetti sulla pressione sanguigna e i possibili effetti collaterali. La frequenza degli ulteriori controlli dipende dalla gravità dell’ipertensione, dall’urgenza di ottenere il controllo della pressione arteriosa e da eventuali comorbidità presenti.

Una volta che la terapia è ben consolidata e il target pressorio è raggiunto, le linee guida raccomandano ulteriori controlli dopo 3 e 6 mesi e poi una volta all’anno. Fanno eccezione i pazienti a basso rischio cardiovascolare e senza danni agli organi, per i quali si raccomanda un monitoraggio ogni 2 anni [3]. Il controllo da parte di personale sanitario non medico o l’esecuzione di misurazioni a domicilio e la comunicazione elettronica con il medico sono alternative accettabili per ridurre il numero di controlli di follow-up.

Messaggi da portare a casa

• La diagnosi di ipertensione è confermata dalla misurazione ripetuta della pressione arteriosa. Le opzioni complementari includono la misurazione a domicilio e la misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore.
• Una volta confermata la diagnosi di ipertensione arteriosa, è importante determinare il grado di ipertensione, valutare il rischio cardiovascolare complessivo, valutare eventuali danni agli organi presenti ed escludere una causa dell’ipertensione.
• I cambiamenti dello stile di vita dovrebbero essere raccomandati indipendentemente dal grado di ipertensione, dal rischio cardiovascolare e dalla necessità di una terapia farmacologica.
• I bloccanti del RAAS da soli o in combinazione con gli antagonisti del Ca o i diuretici sono gli antipertensivi di prima scelta. Nell’ipertensione persistente nonostante la triplice terapia (bloccanti del RAAS, antagonisti del Ca e diuretici), si deve utilizzare un antagonista dell’aldosterone.
• Le misure che migliorano l’aderenza (terapia combinata fissa, promozione della responsabilità del paziente e monitoraggio regolare) sono essenziali per il successo del trattamento dell’ipertensione.

Letteratura:

1. www.swissheart.ch
2. www.swisshypertension.ch
3. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al: Linee guida ESC/ESH 2018 per la gestione dell’ipertensione arteriosa. Eur Heart J 2018; 3×9(33): 3021-3104.
4. www.agla.ch
5. www.escardio.org
6. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al: Linee guida ESC/EAS 2019 per la gestione delle dislipidemie: modifica dei lipidi per ridurre il rischio cardiovascolare. Eur Heart J 2020; 41(1): 111-188.
7. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al: Riduzione della pressione sanguigna per la prevenzione delle malattie cardiovascolari e della morte: una revisione sistematica e una meta-analisi. Lancet 2016; 387(10022): 957-967.
8. van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, et al: Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina riducono la mortalità nell’ipertensione: una meta-analisi di studi clinici randomizzati sugli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone che hanno coinvolto 158.998 pazienti. Eur Heart J 2012; 33(16): 2088-2097.
9. Wald DS, Law M, Morris JK: Terapia combinata rispetto alla monoterapia per ridurre la pressione sanguigna: meta-analisi su 11.000 partecipanti di 42 studi. Am J Med 2009; 122(3): 290-300.
10. Burnier M, Bakris G, Williams B: Ridefinire l’uso dei diuretici nell’ipertensione: perché selezionare un diuretico tiazidico? J Hypertens 2019; 37(8): 1574-1586.
11. Roush GC, Ernst ME, Kostis JB: Confronto testa a testa tra idroclorotiazide, indapamide e clorotalidone: effetti antipertensivi e metabolici. Ipertensione 2015; 65(5): 1041-1046.
12. Pedersen SA, Gaist D, Schmidt SAJ: Uso di idroclorotiazide e rischio di cancro della pelle non melanoma: uno studio caso-controllo a livello nazionale in Danimarca. J Am Acad Dermatol 2018; 78(4): 673-681 e9.
13. Pedersen SA, Johannesdottir Schmidt SA, Holmich LR: Uso di idroclorotiazide e rischio di carcinoma a cellule di Merkel e tumori cutanei annessi maligni: uno studio caso-controllo a livello nazionale. J Am Acad Dermatol 2019; 80(2): 460-465 e9.
14. Pedersen SA, Schmidt SAJ, Klausen S: Melanoma della pelle nel Registro Tumori Danese e nel Database Melanoma Danese: uno studio di convalida. Epidemiologia 2018; 29(3): 442-447.
15. Sudano I, Mainetti C: Dichiarazione della Società Svizzera di Ipertensione e della Società Svizzera di Dermatologia e Venereologia. Idroclorotiazide e cancro della pelle: un avvertimento a fare attenzione. Swiss Medical Journal 2019; 100(16): 576.
16. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al: Spironolattone rispetto a placebo, bisoprololo e doxazosina per determinare il trattamento ottimale dell’ipertensione resistente ai farmaci (PATHWAY-2): uno studio randomizzato, in doppio cieco, crossover. Lancet 2015; 386(10008): 2059–2068.
17. Sudano I, Suter P: Ipertensione: quando e come chiarire un’eziologia secondaria? Switzerland Med Forum 2014; 14(08): 146-150.

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