Tratto gastrointestinale superiore e chirurgia viscerale robotica

Ogni anno, circa 60 abitanti su 1000 devono sottoporsi a un intervento chirurgico all’addome; nel 2021, sono stati eseguiti oltre 118.000 interventi chirurgici agli organi digestivi. Anche la chirurgia viscerale è in costante evoluzione e molti studi attuali stanno esaminando la chirurgia assistita da robot e il miglioramento della prognosi nei pazienti affetti da tumore. Presentiamo un aggiornamento sulla chirurgia viscerale, con particolare attenzione agli aspetti rilevanti o interessanti per la pratica gastroenterologica.

Ogni anno, circa 60 abitanti su 1000 devono sottoporsi a un intervento chirurgico addominale; nel 2021, sono stati eseguiti oltre 118.000 interventi chirurgici sugli organi digestivi [1]. Molti pazienti vengono diagnosticati su base interdisciplinare o passano dalla gastroenterologia alla chirurgia viscerale durante il trattamento, tanto che il termine medicina viscerale viene coniato sempre più spesso. Anche la chirurgia viscerale è in costante evoluzione e molti studi attuali stanno esaminando la chirurgia assistita da robot e il miglioramento della prognosi nei pazienti affetti da tumore. Qui presentiamo un aggiornamento sulla chirurgia viscerale, con particolare attenzione agli aspetti rilevanti o interessanti per la pratica gastroenterologica.

Poiché si tratta di un’area molto vasta, abbiamo diviso l’aggiornamento in due parti. La Parte 1 tratta il tratto gastrointestinale superiore e le innovazioni e gli sviluppi della chirurgia viscerale robotica. Un altro articolo nel prossimo numero parlerà del tratto gastrointestinale inferiore, nonché della chirurgia della parete parietale/addominale e della medicina perioperatoria. I due articoli si basano sugli articoli pubblicati in Hausarzt Praxis 1+2/2021 [2,3] nel 2021.

Metodologia

La letteratura degli anni dal 2021 al 2023 è stata ricercata per rilevanza tematica. La ricerca è stata condotta tramite Pubmed (www.pubmed.gov) e UpToDate (www.uptodate.com/contents/search) per le seguenti sottocategorie: Tratto gastrointestinale superiore, bariatrica, chirurgia epatobiliare e pancreatica e chirurgia viscerale robotica.

Carcinoma esofageo

Il carcinoma esofageo è uno dei carcinomi gastrointestinali più aggressivi. Per molto tempo, l’operazione standard è stata l’esofagectomia addomino-toracica aperta, secondo Ivor Lewis. A causa dell’elevata morbilità postoperatoria e della limitata qualità di vita, le procedure minimamente invasive sono venute alla ribalta negli ultimi anni e hanno trovato spazio nelle linee guida. A breve termine, sono stati ottenuti risultati migliori per quanto riguarda le complicanze polmonari, le infezioni della ferita e la sepsi, con risultati oncologici comparabili, tanto che in alcune pubblicazioni l’esofagectomia mininvasiva viene già descritta come lo standard [4,5].

Carcinoma dello stomaco

Negli ultimi anni, la chirurgia laparoscopica è stata confrontata con la chirurgia aperta in diversi studi sia in Asia che in Europa. A parità di risultati oncologici, i tassi di complicanze a lungo termine sono significativamente più bassi, anche se la durata dell’operazione aumenta [6]. Nei carcinomi gastrici precoci, che rappresentano quasi la metà delle nuove diagnosi, in particolare in Asia, è stato dimostrato che la resezione conservativa degli organi con estirpazione del linfonodo sentinella è equivalente alla ‘classica’ gastrectomia laparoscopica con linfoadenectomia in termini di sopravvivenza specifica della malattia a 3 anni e di sopravvivenza globale a 3 anni, anche se non è stato possibile dimostrare la non inferiorità rispetto alla terapia standard [7].

Malattia da reflusso

Quasi il 20% della popolazione soffre di sintomi di reflusso gastro-esofageo. Gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono la spina dorsale del trattamento. Nei pazienti refrattari agli IPP, la fundoplicatio è ancora considerata il gold standard di trattamento, anche se l’impianto di una rete in aggiunta alla crurorrafia è stato oggetto di un dibattito controverso per anni. I dati a lungo termine provenienti dalla Svezia mostrano ora che l’uso aggiuntivo di una rete non assorbibile per la iatoplastica è associato a punteggi di disfagia significativamente più elevati, con lo stesso tasso di ernie iatali ricorrenti [8].

L’impianto di banda magnetica esofagea (MSA) come alternativa alla fundoplicazione è considerata un’opzione di trattamento promettente. Uno studio comparativo più recente mostra dati comparabili sulla qualità della vita dopo MSA rispetto alla fundoplicatio Nissen o Toupet, ma presenta debolezze metodologiche [9]. Mancano ancora dati affidabili a lungo termine provenienti da studi prospettici.

Chirurgia bariatrica

L’obesità è in aumento in tutto il mondo, negli Stati Uniti più del 40% degli adulti è obeso. La chirurgia bariatrica è il trattamento più efficace, con una perdita permanente di peso in eccesso del 51,9% dopo il bypass gastrico Roux-Y (RYGB) e del 43,5% dopo la gastrectomia a manica, con una perdita di peso più elevata dopo il RYGB e una maggiore incidenza di reflusso gastro-esofageo dopo la gastrectomia a manica [10]. Una riduzione altamente significativa della mortalità complessiva del 37% (HR: 0,63; 95% CI 0,60-0,66; p<0,001) può essere dimostrata già dopo un follow-up di quattro anni dopo la chirurgia bariatrica, che è principalmente attribuita alla ridotta incidenza di eventi cardiovascolari [11]. La chirurgia bariatrica riduce anche l’incidenza di complicanze associate al fegato di due terzi, sebbene vi sia un leggero aumento del rischio di cirrosi epatica alcolica [12]. Un ampio studio di coorte su oltre 30.000 pazienti ha dimostrato che la chirurgia bariatrica quasi dimezza il rischio di malattie tumorali specifiche e riduce anche la mortalità [13].

Tumori del pancreas

Le tecniche chirurgiche minimamente invasive stanno diventando sempre più importanti anche nella chirurgia del pancreas, con una minore perdita di sangue e una degenza ospedaliera più breve con la stessa mortalità a 90 giorni [14]. La terapia neoadiuvante è ormai consolidata, soprattutto per i tumori pancreatici localmente avanzati, e i dati attuali stanno facendo sempre più luce su quali pazienti ne traggono beneficio. I pazienti dopo la radiochemioterapia neoadiuvante mostrano una sopravvivenza a lungo termine significativamente migliore rispetto alla terapia adiuvante, sebbene il regime chemioterapico studiato sia considerato superato [15]. Nei pazienti dopo la terapia neoadiuvante, è stato dimostrato che un livello di CA 19-9 di >100 U/ml era il miglior predittore di recidiva precoce dopo la resezione con intento curativo [16], mentre una diminuzione del CA 19-9 di ≥60% rispetto al basale era associata a un miglioramento significativo della sopravvivenza globale [17].

Pancreatite

L’ostruzione biliare è la causa più comune di pancreatite acuta in Europa, seguita dall’alcol [18,19]. Un gruppo di lavoro cinese ha studiato l’effetto della paracentesi addominale precoce nella pancreatite grave, con una riduzione significativa della mortalità complessiva (3,7% vs. 8,2%, p<0,05) e una riduzione altrettanto significativa della mortalità specifica della malattia e del tasso di chirurgia [20]. Nella pancreatite cronica, la tendenza all’intervento chirurgico precoce continua ad aumentare. Una recente revisione mostra che il controllo del dolore è migliore con lo stesso tasso di nuova insorgenza di insufficienza pancreatica endocrina ed esocrina e una durata di degenza comparabile [21].

Malattie della cistifellea e delle vie biliari

La colecistectomia dopo la pancreatite biliare è raccomandata nelle linee guida. Nella pancreatite acuta moderata e soprattutto grave, la colecistectomia precoce è stata associata a un aumento del rischio di mortalità e morbilità, con il momento “ideale” dell’intervento chirurgico entro le prime otto settimane dalla dimissione [22,23].

Carcinoma epatocellulare

Il carcinoma epatocellulare è il tumore epatico primario più comune. Nelle fasi iniziali, la resezione chirurgica è un’opzione in aggiunta alle procedure ablative locali. La resezione epatica laparoscopica e robotica negli stadi iniziali (BCLC 0-A) sono equivalenti alla resezione epatica a cielo aperto in termini di sopravvivenza globale [24].

Metastasi al fegato

Il 15-25% di tutti i pazienti con carcinoma del colon-retto presenta metastasi epatiche al momento della diagnosi; nel frattempo, si raccomanda di asportarle contemporaneamente al tumore primario in caso di reperti resecabili. Se non è possibile una resezione simultanea, l’attenzione primaria deve essere rivolta al fegato. In un ampio studio retrospettivo con corrispondenza propensity-score condotto in Cina, è stato dimostrato che la sequenza durante la chirurgia simultanea è irrilevante per quanto riguarda le complicanze infettive temute, con una sopravvivenza tumore-specifica simile [25]. In un ampio studio multicentrico europeo, sono stati valutati i fattori di rischio per la resezione R1 delle metastasi epatiche del colon-retto nella chirurgia epatica aperta e laparoscopica: è stato dimostrato che la scelta della procedura non ha un’influenza diretta sullo stato R, ma la tecnica di resezione, il numero di lesioni e le loro dimensioni sì. È stato anche dimostrato che la combinazione di resezione epatica atipica e anatomica è un fattore di rischio per la resezione R1 [26].

Complicazioni gastrointestinali con COVID-19

La pandemia di Covid-19 ha posto sfide importanti all’assistenza sanitaria in tutto il mondo. Di conseguenza, è stato dimostrato che i pazienti COVID-positivi con colecistite acuta hanno una probabilità significativamente maggiore di avere una colecistite necrotizzante rispetto ai pazienti Covid-negativi e – non sorprende – mostrano una morbilità e una mortalità più elevate [27]. Un’altra coorte ha dimostrato che i pazienti con colecistite acuta durante la pandemia della corona sono stati diagnosticati significativamente più tardi e sono stati sottoposti a un intervento chirurgico con un ritardo maggiore dopo la diagnosi, con conseguenti degenze ospedaliere più lunghe e tassi di morbilità più elevati [28]. Al contrario, i risultati mostrano che un ritardo inferiore alle otto settimane non peggiora gli esiti chirurgici nei pazienti con carcinoma gastrico [29]. I risultati di grandi studi a lungo termine sono ancora in sospeso, anche se un importante studio del 2021 mostra chiaramente che durante la pandemia COVID-19, un paziente su sette non ha potuto sottoporsi all’intervento chirurgico raccomandato per il tumore [30].

Robotica nella chirurgia viscerale

Negli ultimi anni, la chirurgia robotica si è affermata nella chirurgia viscerale, sia nella chirurgia oncologica che in quella non oncologica. Grazie ai maggiori gradi di libertà degli strumenti robotici rispetto alla laparoscopia convenzionale, l’uso di un robot chirurgico è particolarmente vantaggioso nelle aree anatomiche ‘strette’ come la piccola pelvi, il tratto gastrointestinale superiore e il torace. Oltre all’aspetto tecnico, i risultati per i pazienti sono l’argomento più importante a favore del crescente utilizzo delle tecniche chirurgiche robotiche.

In una delle più ampie rassegne sull’argomento, pubblicata solo di recente, è stato dimostrato per una serie di interventi oncologici, tra cui prostatectomie, isterectomie e lobectomie, ma anche resezioni rettali, che la chirurgia robotica non è almeno inferiore alle tecniche convenzionali laparoscopiche (/toracoscopiche) o aperte [31]. Attualmente si sta prestando particolare attenzione alla chirurgia esofagea: di recente sono stati pubblicati diversi studi che dimostrano che la chirurgia esofagea robotica presenta un numero significativamente inferiore di fallimenti anastomotici e un tasso significativamente più elevato di esiti post-operatori privi di complicazioni rispetto all’esofagectomia ibrida o alla chirurgia laparoscopica convenzionale. [32]mentre rispetto alla chirurgia aperta, la durata dell’operazione è stata significativamente più lunga e si sono verificate più embolie polmonari. [33]. La più grande meta-analisi fino ad oggi che ha confrontato l’esofagectomia robotica (RAMIE) con l’esofagectomia laparoscopica convenzionale mostra una sopravvivenza a 3 anni libera da malattia significativamente migliore, con una tendenza al miglioramento della sopravvivenza globale a 3 anni e un’incidenza significativamente ridotta di complicazioni polmonari post-operatorie. Il miglioramento della sopravvivenza libera da malattia è spiegato dagli autori con il maggior numero di linfonodi resecati roboticamente. Gli altri risultati postoperatori sono comparabili tra la RAMIE e l’esofagectomia laparoscopica convenzionale [34]. Nella chirurgia del colon e soprattutto del retto, la situazione dei dati è un po’ meno ampia. Tuttavia, anche in questo caso la robotica può probabilmente essere classificata come equivalente alle procedure laparoscopiche convenzionali, almeno per quanto riguarda i risultati oncologici a lungo termine [35]. Uno dei più grandi studi prospettici randomizzati sulla chirurgia rettale ha recentemente pubblicato i risultati a breve termine. Sono stati confrontati oltre 1700 pazienti con tumori del retto medio e profondo (<10 cm dalla giunzione anocutanea), randomizzati alla resezione rettale laparoscopica o robotica. L’endpoint primario non poteva ancora essere analizzato al momento della pubblicazione nel novembre 2022 (follow-up troppo breve). In tutti gli endpoint secondari esaminati (tasso di margini di resezione circonferenziali positivi, complicanze di grado Clavien-Dindo ≥2, tasso di resezioni macroscopicamente complete, ristabilimento del passaggio intestinale, durata della degenza ospedaliera, tasso di estirpazioni rettali addominoperineali, tasso di conversioni a chirurgia aperta, perdita ematica intraoperatoria, tassi di complicanze intraoperatorie), si è registrato un vantaggio significativo a favore del gruppo robotico. Il tasso di recidiva a 3 anni come endpoint primario sarà probabilmente pubblicato all’inizio del 2024. L’aumento dei costi materiali della chirurgia robotica non deve essere trascurato, e anche le curve di apprendimento quando si implementa la tecnica sono oggetto di discussione, con curve di apprendimento fino a 80 casi, ad esempio nella resezione esofagea [36]. Ciò è compensato da tempi di degenza più brevi, minori perdite di sangue e tassi di morbilità perioperatoria più bassi, che possono compensare bene i costi dei materiali ancora più elevati.

Messaggi da portare a casa

• Nella chirurgia dei tumori addominali, c’è una tendenza verso la chirurgia centrale, anche se questo non significa un risultato migliore.
• La chirurgia bariatrica non solo porta alla perdita di peso più stabile a lungo termine, ma riduce anche la mortalità complessiva.
• La chemioterapia neoadiuvante per il carcinoma pancreatico porta a una migliore sopravvivenza a lungo termine nei carcinomi pancreatici borderline resecabili e resecabili.
• Nella pancreatite cronica, la chirurgia precoce offre un controllo del dolore significativamente migliore con lo stesso profilo di rischio del trattamento interventistico.
• La chirurgia viscerale robotica sta mostrando sviluppi promettenti, in particolare nella chirurgia del tratto gastrointestinale superiore e dell’esofago, con tassi di complicanze inferiori rispetto alle tecniche laparoscopiche.

Letteratura:

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PRATICA DI GASTROENTEROLOGIA 2023; 1(2): 6-9