La polmonite da Pneumocystis jirovecii (PcP) è associata a un alto tasso di mortalità, ma l’influenza di una malattia di base immunocompromessa sulla presentazione clinica, la gravità e la mortalità della PcP non è stata ancora sufficientemente studiata. I medici francesi si sono assunti questo compito.
Il numero crescente di pazienti sottoposti a trattamenti immunosoppressivi e lo sviluppo di nuove terapie per i tumori maligni ematologici hanno portato a nuove condizioni per lo sviluppo di infezioni fungine polmonari opportunistiche. Anche l’aumento dei trapianti di organi solidi e delle malattie infiammatorie immuno-mediate (IMID) hanno contribuito a questo fenomeno.
Attualmente, circa tre quarti di tutti i casi di polmonite da Pneumocystis jirovecii (PcP) sono diagnosticati in pazienti HIV-negativi nei Paesi ad alto reddito. La PcP HIV-negativa è associata a una maggiore morbilità e mortalità e può essere più difficile da diagnosticare rispetto ai pazienti HIV-positivi. Nella popolazione HIV-negativa, la prognosi della PcP è molto variabile, suggerendo che sia la malattia di base che le terapie immunosoppressive hanno un impatto sulla gravità e sull’esito di questa infezione. Una precedente terapia con corticosteroidi è stata identificata come un fattore di rischio per la PcP ed è stata associata alla mortalità. Con l’avvento di nuovi trattamenti immunosoppressivi, si pone la questione dei criteri appropriati per l’introduzione della profilassi primaria.
Tuttavia, l’influenza della malattia di base e dei disturbi immunologici specifici sulla presentazione clinica, la gravità e la mortalità della PcP non è stata finora sufficientemente studiata. Il dottor Romain Lécuyer e i colleghi del Dipartimento di Medicina Interna e Malattie Infettive del Centre Hospitalier Bretagne-Atlantique di Vannes, in Francia, hanno presentato uno studio osservazionale retrospettivo multicentrico che ha incluso pazienti con PcP probabile o confermata provenienti da tre ospedali francesi [1].
Una diagnosi ritardata può contribuire a una prognosi sfavorevole.
Durante il periodo di studio di 10 anni, sono stati inclusi nello studio un totale di 481 partecipanti, di cui 180 (37,4%) sono stati definiti come pazienti con PcP provata e 301 (62,6%) come pazienti con PcP probabile.
I pazienti con malattie infiammatorie immuno-mediate presentavano le forme più gravi di PcP al momento del ricovero, con un punteggio SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) più alto e il tasso di mortalità più elevato dovuto alla PcP nei pazienti HIV-negativi. D’altra parte, i pazienti con PcP con tumori solidi hanno avuto una mortalità a 90 giorni più alta e un esito a lungo termine peggiore, nonostante un punteggio SOFA più basso al momento della diagnosi di PcP. I pazienti sieropositivi hanno avuto il miglior tasso di sopravvivenza a 90 giorni (Fig. 1).
I risultati suggeriscono che questi pazienti (la maggior parte dei quali aveva una malattia in stadio metastatico) potrebbero non aver sviluppato le forme più gravi di PcP, ma che la presenza di questa infezione opportunistica potrebbe essere un marcatore della loro fragilità, hanno detto gli autori.
Inoltre, una precedente terapia a lungo termine con corticosteroidi è apparsa come un importante fattore di rischio ed è stata associata a una prognosi peggiore, in particolare nei pazienti con IMID. Il tasso di mortalità più elevato nei pazienti con esposizione a lungo termine ai corticosteroidi diminuisce dopo un anno, il che può essere spiegato dalla mortalità associata a ciascuna malattia di base nel gruppo HIV-negativo. Il tempo più lungo per la diagnosi e la maggiore gravità della PcP nei pazienti con IMID al momento del ricovero suggeriscono che la diagnosi ritardata può essere in parte responsabile della loro cattiva prognosi.
La profilassi della PcP non era stata prescritta in quasi il 90% dei pazienti. Per ridurre la mortalità da PcP nei pazienti con IMID, il primo passo sarebbe quello di migliorare la profilassi contro questa infezione opportunistica prevenibile, scrivono gli autori. Tuttavia, definire i criteri per la profilassi contro la Pneumocystisnei pazienti con IMID è una sfida, dato l’ampio spettro di malattie coinvolte. Linee guida specifiche per la profilassi sono state sviluppate per la vasculite associata agli anticorpi antineutrofili citoplasmatici, la sclerodermia e le miopatie infiammatorie autoimmuni, nonché per i pazienti che ricevono una terapia corticosteroidea prolungata, ma per le IMID più rare non ci sono attualmente dati sufficienti per formulare raccomandazioni specifiche sulla profilassi. Il presente studio dimostra che i corticosteroidi ad alte dosi sono un problema importante nei pazienti HIV-negativi a causa del rischio di PcP e, a differenza dei pazienti HIV-positivi, la conta delle cellule CD4 non può essere utilizzata come indicazione per la profilassi in questi pazienti.
L’artrite reumatoide è l’IMID più comune nella coorte.
L’artrite reumatoide (RA) è stata l’IMID più comune nella coorte dello studio. Ciò evidenzia la difficoltà di identificare i pazienti che potrebbero beneficiare della profilassi della Pneumocystise spiega la mancanza di raccomandazioni ufficiali/linee guida di consenso per questi pazienti. <Più della metà dei pazienti con RA ha sviluppato la PcP 6 mesi dopo aver iniziato o intensificato la terapia immunosoppressiva. Secondo gli autori, la profilassi con atovaquone nell’anno successivo all’inizio della terapia immunosoppressiva potrebbe essere un’alternativa efficace con un rapporto beneficio-rischio favorevole, evitando il rischio di mielotossicità cumulativa del metotrexato e del trimetoprim-sulfametossazolo. La sarcoidosi sembra essere un’altra malattia che risponde fortemente ai corticosteroidi e per la quale non esistono ancora raccomandazioni per laprofilassi dello Pneumocystis.
Un altro fattore importante per migliorare gli esiti dei pazienti IMID con PcP sarebbe un trattamento precoce. È particolarmente importante identificare il prima possibile i pazienti con IMID che presentano caratteristiche coerenti con una diagnosi di PcP grave e fornire un trattamento tempestivo. Il dottor Lécuyer e colleghi sottolineano che il loro lavoro suggerisce che il trattamento ritardato nei pazienti con IMID ha un impatto potenzialmente drammatico sulla loro prognosi.
L’esame del BAL può fornire importanti marcatori
L’analisi dei fattori di rischio a 90 giorni nei pazienti HIV-negativi della coorte allargata conferma che l’esame del BAL può fornire diversi importanti marcatori di mortalità, tra cui l’esame diretto delle cisti, il profilo dell’alveolite neutrofila e la coinfezione respiratoria con CMV al momento della diagnosi di PcP. Inoltre, è stato riferito che una precedente terapia con corticosteroidi può compromettere la risposta immunitaria anti-PcP, portando a un’alveolite neutrofila inefficiente e a successive lesioni infiammatorie alveolo-interstiziali nella PcP. L’esame diretto positivo delle cisti nei campioni delle vie aeree può effettivamente indicare una profonda immunosoppressione. Nei pazienti HIV-positivi, la terapia antiretrovirale altamente attiva può contribuire a un controllo più rapido del processo infettivo, grazie a un recupero anticipato del sistema immunitario. Nei pazienti HIV-negativi, i modelli di immunosoppressione, compresa la terapia corticosteroidea a lungo termine, sembrano essere associati a una risposta infiammatoria inappropriata all’elevata carica fungina. Per migliorare il trattamento della PcP negli IMID, occorre studiare il beneficio delle terapie immunomodulanti diverse dai corticosteroidi nel ridurre la deleteria risposta immunitaria polmonare, concludono gli autori.
Nel loro lavoro, il Dr. Lécuyer et al. IMID, tumori solidi e terapia corticosteroidea a lungo termine come fattori di mortalità indipendenti nei pazienti HIV-negativi. I pazienti con IMID sono i più esposti alla terapia corticosteroidea a lungo termine e hanno la prognosi peggiore a causa della PcP rispetto ad altri pazienti immunocompromessi. L’insorgenza della PcP nei pazienti con tumori solidi è associata alla più alta mortalità a 90 giorni ed è probabilmente legata alla malattia tumorale molto avanzata. Secondo il dottor Lécuyer e colleghi, l’ampliamento delle indicazioni per la profilassi primaria contro la P. jirovecii nei pazienti con malattia di base immunocompromessa, una sensibilizzazione, una diagnosi e un trattamento probabilistico più precoci e nuovi approcci terapeutici per le forme gravi sono i tre fattori chiave che potrebbero contribuire a ridurre la mortalità da P. jirovecii nei pazienti HIV-negativi.
Letteratura:
- Lécuyer R, et al: Caratteristiche e fattori di prognosi della polmonite da Pneumocystis jirovecii in base alla malattia sottostante. Uno studio retrospettivo multicentrico. Chest Journal 2024; 165(6): 1319-1329; doi: 10.1016/j.chest.2024.01.015.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2024; 6(3): 30-31
Immagine di copertina: biopsia transbronchiale di Pneumocystis jiroveci, ©Yale Rosen, wikimedia
