Ulcere croniche: l’eHealth nella cura integrata delle ferite

Il trattamento delle ferite croniche fa parte della pratica quotidiana. Spesso, questi pazienti sono multimorbidi e richiedono un trattamento sia causale che sintomatico. Il medico di base svolge un ruolo importante nell’assistenza interdisciplinare, per cui l’uso di servizi telemedici ha guadagnato terreno anche nel contesto della digitalizzazione del sistema sanitario. Questo si è dimostrato particolarmente efficace nella cura delle ulcere croniche, come hanno dimostrato diversi progetti di studio.

Circa il 90% delle ferite croniche sono vascolari, la maggior parte delle quali sono ulcere venose delle gambe dovute all’insufficienza venosa cronica [1]. Altre cause comuni sono la malattia occlusiva arteriosa, l’angiopatia diabetica e le ulcere da pressione [1]. Se una ferita non guarisce entro otto settimane nonostante il trattamento secondo le linee guida, si tratta per definizione di una ferita cronica. Molti pazienti con disturbi della guarigione delle ferite sono affetti da multimorbilità e dipendono da un aiuto esterno [2]. C’è bisogno di un’assistenza integrata multiprofessionale. I medici di base svolgono un ruolo chiave e la crescente digitalizzazione dell’assistenza sanitaria ha aperto nuove opportunità nel campo della cura delle ferite [2]. La cura dei pazienti affetti da ferite croniche con l’inclusione di servizi telemedici ha fornito risultati convincenti sia in termini di fattibilità che di accettazione da parte di pazienti e utenti, afferma il PD Dr. med. univ. Barbara Binder, Dipartimento universitario di Dermatologia e Venereologia, Università di Medicina, Graz (A) [3].

Risparmiare risorse mantenendo gli standard di trattamento

La possibilità di ottenere una consulenza medica in modo rapido e indipendentemente dal luogo in cui ci si trova sta diventando sempre più importante. L’attuale pandemia di Corona sta inoltre guidando la tendenza alla digitalizzazione nel settore sanitario [4]. Questo vale anche per il campo della cura delle ferite (box) [5]. È stato dimostrato che, nonostante il risparmio di risorse, è stato possibile mantenere gli standard di trattamento, afferma il Dr. Binder. Nelle linee guida “Pratica della teledermatologia”, pubblicate nel 2018, si afferma, per quanto riguarda la gestione delle ferite, l’alto livello di accordo tra i risultati morfologici ottenuti con la telemedicina e i risultati in presenza [6]. “La segnalazione digitale può essere equiparata alla segnalazione faccia a faccia”, secondo la dichiarazione corrispondente del consenso degli esperti. La procedura dell’assistenza telemedica può essere riassunta come segue: I dati del paziente vengono registrati tramite PC, fotocamera digitale, smartphone o app. Per la trasmissione dei dati sono disponibili tecnologie in tempo reale o store-and-forward, quest’ultima è la più utilizzata. Il termine “uso dei dati” viene utilizzato per descrivere la diagnostica, la documentazione, ecc. Infine, i dati raccolti vengono archiviati in modo da garantire la qualità e la protezione dei dati [6].

Terapia locale delle ferite in un approccio di trattamento olistico

Per quanto riguarda i pazienti con ferite croniche, è particolarmente importante che il concetto di trattamento sia causale e sintomatico. Tuttavia, i controlli ambulatoriali per valutare il decorso e la diagnosi precoce delle complicanze sono spesso dispendiosi in termini di tempo e di costi per i pazienti. L’uso della telemedicina potrebbe offrire un sollievo in questo caso, afferma il Dr. Binder [3]. La riduzione del numero di visite a medici e cliniche e l’eliminazione del trasporto portano a un risparmio di tempo e di costi, senza compromettere la qualità dell’assistenza medica. Le fasi più importanti nella cura dei pazienti con ferite sono la diagnosi, la pianificazione della terapia, i cambi di medicazione e i controlli. La regola ABCDE è una linea guida pratica per la diagnosi e la valutazione delle ferite, raccomandata dalla German Chronic Wound Initiative [7,8] (Tab. 1). La selezione della medicazione appropriata dipende dalla fase [2] (Fig. 1); lo schema T.I.M.E. (“Tessuto”=tessuto, “Infezione”=infezione, “Umidità”=umidità, “Bordo”=bordo della ferita) viene utilizzato come aiuto. In una ferita infetta, l’obiettivo è ridurre il carico di germi, per cui si possono utilizzare medicazioni con sostanze antimicrobiche. Se c’è uno squilibrio di umidità, si possono usare materiali di medicazione appropriati (ad esempio, idrogel, medicazioni in schiuma, terapia a pressione negativa) per creare un ambiente della ferita che favorisca la guarigione. Se si vuole promuovere l’epitelizzazione del margine della ferita, può essere utile l’uso della terapia della ferita a pressione negativa. I sistemi di calze compressive per ulcere sono indicati anche per la terapia e la profilassi delle recidive delle ulcere venose alle gambe.

Valutazione dell’assistenza telematica nei pazienti con ulcere croniche

Uno studio pubblicato nel 2019 ha valutato l’implementazione del trattamento telemedico assistito per i pazienti con ulcere croniche. Un totale di 40 pazienti (18 femmine e 22 maschi) sono stati inclusi nello studio. Il periodo di trattamento è stato di circa 6 mesi. Metà dei soggetti sono stati assegnati al telegruppo e metà al gruppo di controllo; l’età mediana era di 75 anni (range: 39-88) [9]. È stata utilizzata un’applicazione speciale per caricare le foto delle ulcere, i risultati clinici e la storia medica nel gruppo del tè. Dopo aver esaminato i dati del paziente, lo specialista ha formulato una raccomandazione terapeutica ed è stato fissato un appuntamento di follow-up. I risultati dello studio hanno mostrato che nel gruppo principalmente assistito dalla telemedicina è stato possibile ottenere un notevole risparmio di tempo per il medico e il paziente rispetto al gruppo di controllo. [3,9] (Fig. 2). Il tasso di accettazione e di raccomandazione dell’assistenza teledermatologica è stato molto alto, e allo stesso tempo è stato possibile ridurre in modo significativo il numero di visite cliniche e quindi anche i tempi di attesa e i costi di trasporto per i pazienti. Per paziente e mese, sono state effettuate 1,6 visite ambulatoriali nel gruppo di controllo e solo 0,6 nel gruppo di telemedicina. Per sei pazienti, l’assistenza è stata fornita esclusivamente per via televisiva. Questo è solo uno dei tanti esempi di implementazione di successo dell’eHealth nella cura delle ferite.

Conclusione: elevata soddisfazione del paziente e buona implementabilità

Diversi progetti di studio corrispondenti sono stati realizzati e valutati anche presso l’Università di Medicina di Graz [10,11]. Nel progetto “Teleulcus” sono stati assistiti 16 pazienti con 45 ulcere croniche alle gambe. Il centro universitario per le ferite ha monitorato le condizioni della ferita con la telemedicina, e il trattamento della ferita è stato eseguito dai servizi infermieristici ambulatoriali con la partecipazione dei medici di base nelle case dei pazienti. Tutte le parti coinvolte si sono dichiarate soddisfatte dei processi e dei risultati, in quanto ci si è resi conto che le immagini digitali da sole non erano sufficienti, ma che erano necessarie informazioni aggiuntive sulle condizioni generali dei pazienti, sulle malattie precedenti rilevanti, sulle complicazioni e sulla precedente risposta alla terapia [11]. Anche la conclusione di un altro studio è stata estremamente positiva [12]. Un totale di 16 pazienti con ulcere alle gambe, coinvolti nell’assistenza domiciliare, sono stati inclusi nello studio. La visita iniziale presso la clinica è stata seguita dalla fase di assistenza telematica. Il fornitore di assistenza domiciliare ha inviato una volta alla settimana delle foto della ferita con informazioni aggiuntive, tra cui lo stato di salute generale  del paziente. Un esperto ha poi fornito una valutazione clinica con consigli medici rilevanti per l’assistenza. Dopo tre mesi, si è svolto un esame di follow-up presso la clinica in loco. Nel complesso, l’implementabilità dell’assistenza di telemedicina si è rivelata molto buona [12]. La qualità del materiale d’immagine trasmesso è stata sufficiente nel 92% dei casi ed è stata possibile un’ottima valutazione dei risultati clinici. L’accettazione dell’assistenza telematica è stata elevata sia tra i pazienti che tra il personale infermieristico.

Congresso: Congresso sulle ferite Norimberga (D), 2.12.2021

Letteratura:

1. Formazione per medici di base ad Amburgo: Ferite croniche – i segreti del wound manager, 13.08.2021
2. Schlager J, et al: Cura delle ferite in medicina generale, 2020, numero 7-8.
3. Raccoglitore B: Teledermatologia e ferite croniche, Congresso sulle ferite di Norimberga, 2-3.12.21
4. Forum svizzero per l’assistenza integrata: Vernetzte Grundversorgung, Trendszenarien 2028, www.fmc.ch, (ultimo accesso 13.01.2022)
5. Oropallo A, et al: J Wound Care 2021; 30(Sup2): S12-S17.
6. Augustin M, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2018; 16 Suppl 5: 6-57.
7. Moore Z, et al: J Wound Care 2019; 28(3): 154-161.
8. Dissemond J: J Dtsch Dermatol Ges 2017; 15(7): 732-734.
9. Eber EL, et al: Dermatologist 2019; 70: 34-353.
10. Università di Medicina di Graz, Teledermatologia www.medunigraz.at/universitaetskliniken/dermatologie-und-venerologie/forschung/teledermatologie (ultimo accesso 13.01.2022)
11. Binder B, et al.: Assistenza teledermatologica ai pazienti con ulcere alle gambe – un progetto pilota. EHEALTHCOM 2008(2): 53-55.
12. Binder B, et al.: Monitoraggio teledermatologico delle ulcere alle gambe in collaborazione con gli infermieri dell’assistenza domiciliare. Arch Dermatol 2007; 143(12): 1511-1514.

PRATICA GP 2022; 17(1): 34-35