Un aggiornamento per il medico di famiglia

L’incontinenza urinaria è una delle condizioni più comuni nelle donne. Ad esempio, la prevalenza dell’incontinenza urinaria è del 17% nelle donne di età compresa tra i 30 e i 49 anni, del 23% tra i 60 e i 79 anni e può superare il 50% nelle donne di età superiore agli 80 anni [1]. Si parla di malattia quando l’incontinenza comporta problemi igienici e sociali. L’incontinenza è inquietante, influisce sulla qualità della vita e può persino portare al ritiro dalla vita sociale. Soprattutto nell’assistenza agli anziani, causa anche costi elevati. Il medico di base svolge già un ruolo chiave nella profilassi efficace, ma anche nel riconoscimento precoce della malattia e nell’avvio della terapia di base, nonché nella collaborazione interdisciplinare con gli uroginecologi e gli specialisti dell’incontinenza.

Le persone colpite spesso riducono la quantità di bevande per paura di urinare frequentemente. La disidratazione che ne deriva può portare a vertigini, mal di testa, confusione e persino cadute. La riduzione della quantità di bevanda porta a una riduzione della capacità della vescica e a una maggiore concentrazione di urina, e di conseguenza a sintomi di vescica irritabile.

I problemi di incontinenza sono ancora troppo raramente discussi; dai pazienti per vergogna, dai medici per una certa impotenza. Le diverse forme di incontinenza urinaria sono discusse di seguito.

Forme di incontinenza urinaria

Le due forme più comuni di incontinenza nelle donne sono l’incontinenza da sforzo (fino al 50%) e l’incontinenza da vescica iperattiva/urge (20-30%), con forme miste comuni (20%). Le forme più rare di incontinenza sono l’incontinenza da sovrariempimento, ad esempio dovuta all’ostruzione (prolasso, post-operatorio) o alla denervazione vescicale periferica (<10%), l’incontinenza riflessa , ad esempio dovuta alla sclerosi multipla, al morbo di Alzheimer, alla demenza o al morbo di Parkinson (<10%) e l’ incontinenza extrauretrale , ad esempio dovuta a fistole vescico-vaginali.

In questo articolo ci concentreremo sulle due forme più comuni di incontinenza nella pratica medica: l’incontinenza da sforzo e da urgenza e le loro forme miste.

Incontinenza da sforzo: la perdita di urina durante lo sforzo fisico – quando tossisce, starnutisce, ride, solleva pesi o fa sport – è chiamata incontinenza da sforzo (in precedenza incontinenza da stress). In questa forma di incontinenza urinaria, c’è una debolezza del pavimento pelvico o una debolezza del pavimento pelvico. una pressione di occlusione uretrale troppo bassa rispetto alla pressione intravescicale. A seconda della gravità dell’incontinenza, l’urina viene poi persa sotto forma di gocce, schizzi o getti.

La classificazione secondo Ingelman-Sundberg, comune in letteratura, si basa su criteri anamnestici e divide l’incontinenza da sforzo in tre gradi di gravità:

• Grado I: perdite di urina quando si tossisce, si starnutisce e si ride.
• Grado II: perdite di urina quando si sollevano carichi pesanti, si salgono le scale e si cammina.
• Grado III: perdite di urina quando si è in piedi, ma non quando si è sdraiati.
• Per la pratica clinica quotidiana, la classificazione secondo Schüssler e Alloussi con un test della tosse quando la vescica è piena si è dimostrata efficace:
• Grado I: gocciolamento quando si è in piedi, nessuna emissione di urina o gocciolamento quando si è sdraiati.
• Grado II: flusso quando si è in piedi, nessuna emissione di urina o gocciolamento quando si è sdraiati.
• Grado III: gorgoglii in piedi e da sdraiati.

Le cause della debolezza dei muscoli e del tessuto connettivo sono molteplici. Il parto, l’obesità, i forti aumenti di pressione intra-addominale dovuti alla tosse cronica o alla stitichezza portano a un sovraccarico dei muscoli del pavimento pelvico. Anche la mancanza di allenamento del pavimento pelvico, l’atrofia dei tessuti dovuta alla carenza ormonale e i cambiamenti degenerativi legati all’età possono contribuire.

Vescica iperattiva (incontinenza da urgenza, vescica irritabile): L’incontinenza da urgenza, invece, è una perdita incontrollata di urina con un bisogno impellente di urinare.

L’incontinenza da urgenza può verificarsi come parte della sindrome della vescica iperattiva (OAB). Secondo l’ICS (International Continence Society), si tratta di un tipico complesso di sintomi di minzione imperativa, pollachiuria e nicturia, che può verificarsi con perdite urinarie (OAB “umida”) o senza perdite urinarie (OAB “secca”) [2].

Dal punto di vista fisiopatologico, l’incontinenza da urgenza è solitamente dovuta all’iperattività del detrusore. L’iperattività del detrusore, a sua volta, dipende da vari fattori, ma il più delle volte è idiopatica. Altre cause sono le abitudini alimentari e di consumo, le infezioni ricorrenti del tratto urinario e dei genitali, una carenza ormonale genitale e le condizioni di prolasso (cistocele). Devono essere esclusi i tumori della vescica, i corpi estranei, la cistite interstiziale (persistenza dei sintomi tipici dell’infezione con urina priva di germi) e le malattie metaboliche. L’incontinenza da urgenza può anche essere il primo sintomo di una malattia neurologica come la sclerosi multipla e il morbo di Parkinson o il risultato di una radioterapia. Un consumo insufficiente di alcol, bevande stimolanti, farmaci, un consumo eccessivo di alcol e nicotina possono favorire la vescica iperattiva.

Diagnosi dell’incontinenza urinaria

La diagnostica di base viene già effettuata nello studio del medico di base. Con l’anamnesi, la diagnosi corretta può essere fatta già nel 70% e si può registrare l’effetto della malattia sulla qualità della vita. Le domande si riferiscono alla frequenza della minzione, allo stimolo, all’incontinenza durante lo stimolo o la tosse/starnuto/risata, alla quantità di bevanda, alla nicturia, all’ematuria, alla disuria, alla pressione sofferente, ai farmaci (antidepressivi), alle terapie precedenti/pre-operazioni alla pelvi, alla radioterapia e alle malattie concomitanti. La Figura 1 mostra un algoritmo corrispondente [3]. Possono essere utili anche i questionari standardizzati per l’oggettivazione e il monitoraggio dei progressi.

Uno strumento diagnostico semplice ma importante è il calendario del bere e della minzione (su www.blasenzentrum-frauenfeld.ch). Questo ci dà rapidamente indicazioni chiare sulla quantità di bevanda giornaliera, sui volumi di minzione e sulla frequenza della nicturia. Per esempio, l’incontinenza da urgenza porta in genere a una frequente nicturia e quindi a un sonno disturbato. È importante anche prestare attenzione ai volumi di minzione notturna (50 o 500 ml). Questo offre al medico di famiglia la diagnosi differenziale di insufficienza cardiaca, che deve poi essere ulteriormente chiarita e trattata.

Un’infezione delle vie urinarie può essere esclusa mediante stick di urina e coltura dell’ urina a metà del flusso. Inoltre, l’urina residua può essere determinata nello studio del medico di famiglia mediante un’ ecografia addominale, oppure si può rilevare un’ectasia renale ed eventualmente un corpo estraneo nella vescica.

Ulteriori fasi diagnostiche si svolgono nell’ambito di un esame uroginecologico . Vengono sollecitati l’atrofia genitale, l’anatomia del pavimento pelvico e la questione dell’abbassamento. Inoltre, il test del pavimento pelvico valuta la contrazione del pavimento pelvico e il test della tosse valuta l’ostruzione uretrale e l’entità dell’incontinenza da sforzo quando la vescica è piena.

L’ecografia del pavimento pelvico viene utilizzata per esaminare l’intera pelvi con i compartimenti anteriore, medio e posteriore in due piani ciascuno a riposo, durante la pressione/la tosse e sotto la contrazione volontaria del pavimento pelvico [4]. In questo modo, viene visualizzata e valutata l’anatomia della vescica, dell’uretra, dell’utero, della vagina e del retto, ad esempio se il collo della vescica si imbuti durante la spremitura (fig. 2), se sia presente un descensus genitalis e quanto sia alto il volume di urina residua. La lunghezza dell’uretra, la mobilità dell’uretra e l’altezza dei solchi parauretrali sono importanti per la pianificazione precisa dell’intervento chirurgico per l’incontinenza.

I tamponi della vagina e dell’uretra possono essere utilizzati per escludere le infezioni. L’uretrocistoscopia fornisce informazioni sull’urina residua, sulla capacità della vescica, ma anche sulle alterazioni della parete vescicale, come infiammazioni, infezioni croniche della parete vescicale (cistite cistica) e segni di vescica barrata, pseudodiverticoli, difetti dello strato protettivo uroteliale, cistite interstiziale con lesioni di Hunner, tumori e calcoli vescicali (Fig. 3) [5]. Con questa diagnosi a tappe, viene fatta la diagnosi e inizialmente viene avviata una terapia conservativa.

Se il successo terapeutico ottenuto non è soddisfacente, si prende in considerazione la terapia chirurgica – se si tratta di una situazione di recidiva, il passo diagnostico successivo è l’urodinamica (diagnostica step-by-step). L’uretrocistotonometria misura contemporaneamente la pressione intravescicale e intrauretrale. In questo caso, il primo stimolo prematuro a urinare, la ridotta capacità vescicale, la bassa compliance della vescica e il verificarsi di contrazioni detrusoriali spontanee o indotte dalla tosse sono indicazioni di incontinenza da stimolo [6]. L’uretrotonometria con pressione di chiusura uretrale profonda e la diminuzione o la negazione della pressione di chiusura uretrale durante i colpi di tosse sono indicativi di incontinenza da stress. La misurazione del flusso di urina – uroflusso – consente di chiarire i disturbi della minzione/stenosi. Per determinare l’entità dell’incontinenza, si può eseguire un test del tampone come opzione al test della tosse (Fig. 4).

Terapia dell’incontinenza da sforzo

Sia le linee guida tedesche che quelle inglesi raccomandano innanzitutto misure conservative [7]. A seconda dell’IMC, si tratta della riduzione del peso e dell’applicazione locale di preparati ormonali per la proliferazione epiteliale (tab. 1).

La fisioterapia può essere integrata con l’elettrostimolazione, il biofeedback o la terapia di vibrazione del corpo intero [8]. Questo serve a rafforzare i muscoli del pavimento pelvico e a ottimizzare la coordinazione muscolare. I pessari (cubi o anelli in silicone, pessari monouso) fungono da contenzione dell’uretra, vengono inseriti insieme ad una crema estrogenica e sono adatti ad essere cambiati quotidianamente in modo indipendente dalla paziente (fig. 5).

Se queste misure non portano a un miglioramento o a una guarigione soddisfacenti dopo tre mesi e il tessuto è ben costruito con estrogeni locali, si raccomanda l’intervento chirurgico. Questo è diventato molto più personalizzato e differenziato grazie agli sviluppi degli ultimi anni.

L’obiettivo dell’intervento chirurgico per l’incontinenza è quello di ristabilire l’uretra attraverso una procedura meno invasiva, nonostante il rilassamento dei legamenti sospensori e la debolezza del pavimento pelvico. Questo si ottiene con un’operazione di sling (ad esempio, l’operazione con fascia TVT), che ha ampiamente sostituito la precedente colposospensione tramite incisione addominale. La fascia in polipropilene (Fig. 6) viene inserita retropubicamente (Fig. 7) in anestesia locale e analgesia.

TVT è l’acronimo di “Tension Free Vaginal Tape”, un nastro sintetico senza tensione che sostiene l’uretra nell’area centrale funzionalmente rilevante. L’operazione di snare TVT è stata sviluppata dal Professor U. Ulmsten dalla Svezia a metà degli anni ’90 [9]. Negli ultimi anni sono stati introdotti sul mercato altri nastri con diverse tecniche di inserimento e fissazione (nastro TVT-O e TVT-Abbrevo con accesso transobturatorio, nonché mini fasce). I risultati ecografici consentono anche di formulare raccomandazioni molto precise sulle indicazioni chirurgiche, fino ai dettagli chirurgici (Fig. 8). La valutazione ecografica preoperatoria della mobilità uretrale e del livello dei solchi parauretrali è decisiva per il metodo chirurgico. Se l’uretra non è molto mobile e i solchi sono alti, è più probabile ottenere risultati ottimali con il nastro TVT retropubico. A causa del loro andamento orizzontale, le anse transobturatorie hanno poco effetto in un’uretra meno mobile e possono penetrare dall’interno se i solchi sono alti.

Gli ultimi dati in Svizzera mostrano quindi una chiara tendenza all’uso dei classici nastri TVT retropubici: il vecchio standard sta diventando il nuovo standard.
L’inserimento di una banda è soggetto a criteri rigorosi. Se il nastro non giace correttamente (distop), è importante che il guasto venga rilevato precocemente e corretto [10]. L’ecografia PF si rivela essenziale, soprattutto in caso di cosiddetti “fallimenti del metodo” o di complicazioni post-operatorie. Le complicanze post-operatorie più frequenti includono l’incontinenza da sforzo persistente (fallimento chirurgico), problemi di minzione ostruttiva, formazione di urina residua con/senza infezioni ricorrenti delle vie urinarie e incontinenza da urgenza de novo.

Il tempo di recupero dopo questa operazione è breve e le cicatrici chirurgiche sono minime. I dati a lungo termine mostrano che il tasso di guarigione oggettivo è dell’83 e la soddisfazione soggettiva è del 95% [11]. Gli interventi chirurgici moderni sono meno invasivi e tuttavia di grande successo, il che rappresenta un grande vantaggio.

Un trattamento chirurgico alternativo per l’incontinenza da sforzo è l’iniezione periuretrale con agenti di rigonfiamento (Bulkamid) . Viene utilizzato per i fallimenti terapeutici dopo la colposospensione, gli inserimenti di bande con uretra immobile e nella donna molto anziana. L’iniezione intorno all’uretra viene solitamente eseguita solo in anestesia locale ed è quindi la tecnica meno invasiva per l’incontinenza. Un piccolo deposito di idrogel Bulkamid viene iniettato nella parete uretrale in tre punti (Fig. 9) . Questo restringe l’uretra (coaptazione). A causa della mancanza di dati a lungo termine, ad oggi non esiste una raccomandazione uniforme per la terapia primaria.

Terapia dell’incontinenza da urgenza

Le misure conservative per l’incontinenza da urgenza sono una buona quantità di bevande, poche bevande stimolanti come il caffè, l’addestramento della vescica (sopprimendo gli episodi di urgenza e allungando gradualmente gli intervalli di minzione), la fitoterapia con succo di mirtillo, una cura intima delicata e una profilassi completa delle infezioni e l’igiene. Poiché una serie di farmaci può scatenare una vescica iperattiva, il medico di famiglia dovrebbe controllare l’elenco degli effetti collaterali di tutti i farmaci assunti. Inoltre, la stitichezza deve essere trattata e il paziente deve essere aiutato a smettere di fumare, per esempio.

L’estrogenizzazione locale e l’allenamento del pavimento pelvico con l’elettrostimolazione rilassante o con le vibrazioni Galileo sono aspetti importanti del trattamento. Il rilassamento medicinale della vescica (tab. 2) supporta la terapia primaria.

I farmaci hanno un effetto anticolinergico e quindi un effetto di rilassamento del detrusore. Riducono l’incontinenza e gli episodi di stimolo, nonché la frequenza della minzione e aumentano il volume della minzione. I possibili effetti collaterali sono secchezza delle fauci, costipazione o disturbi visivi. Nelle persone anziane, le prestazioni cognitive possono essere compromesse. Le controindicazioni agli anticolinergici sono il glaucoma ad angolo stretto e la tachiaritmia.

Di recente, c’è stato anche un altro approccio terapeutico farmacologico. Il principio attivo mirabegron ^(Betmiga®) è un agonista dei beta-3-adrenocettori ed è disponibile in Svizzera dal 15 agosto 2014. Dopo 30 anni, è il primo rappresentante di una nuova classe di sostanze con un meccanismo d’azione innovativo. I dati attuali mostrano un’ottima efficacia e pochi, soprattutto nessun effetto collaterale anticolinergico [12].

Se non si verifica l’effetto desiderato, si esegue una terapia di instillazione con applicazione intravescicale di farmaci antinfiammatori e rilassanti per la vescica.
Come ultimo passo nella terapia dell’incontinenza da sforzo invalidante senza formazione di urina residua, si può iniettare la tossina botulinica A nelle trabecole vescicali. Gli effetti collaterali sono di solito minori, ma occasionalmente può verificarsi la formazione di urina residua temporanea o addirittura la ritenzione urinaria.

Poiché la disclusione genitale porta all’incontinenza da urgenza nel 29,8% delle persone colpite, l’abbassamento deve essere affrontato chirurgicamente dopo una terapia conservativa infruttuosa. Tuttavia, l’allungamento della vagina e il sollevamento del pavimento della vescica possono portare a un’incontinenza da sforzo delicata nel post-operatorio. In questo caso, consigliamo l’inserimento di una banda TVT in due occasioni.

La neuromodulazione sacrale dovrebbe essere menzionata anche come ultima risorsa dopo il fallimento dei concetti terapeutici classici per la disfunzione vescicale e la sindrome del dolore pelvico cronico. La riduzione dei disturbi da urgenza e incontinenza si ottiene stimolando i nervi sacrali con deboli impulsi elettrici.

Terapia dell’incontinenza urinaria mista

Nelle donne con incontinenza mista da sforzo e da urgenza, è importante filtrare i sintomi dominanti e poi affrontarli principalmente in modo conservativo o chirurgico.
Nel complesso, va detto che un concetto di terapia-profilassi multimodale è il modo migliore per raggiungere l’obiettivo [13,14]. Con un trattamento individuale ben coordinato e il supporto del paziente, i problemi di incontinenza possono essere curati o notevolmente alleviati. Questo risparmia alle persone colpite molta sofferenza e vergogna. La qualità della vita e l’integrazione sociale migliorano, l’assistenza viene facilitata e, non da ultimo, i costi sanitari si riducono.

Irena Zivanovic, MD

Letteratura:

1. Nygaard I, et al: Prevalenza dei disturbi sintomatici del pavimento pelvico nelle donne statunitensi. Rete per i disturbi del pavimento pelvico, JAMA 2008; 300(11): 1311.
2. Haylen BT, et al: Un rapporto congiunto International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) sulla terminologia della disfunzione del pavimento pelvico femminile. Neurourologia e Urodinamica 2010; 29: 4-20.
3. Schüssler B: Come si possono integrare in modo significativo i problemi del pavimento pelvico nella pratica del medico di famiglia? Rassegna terapeutica 2010; 7-9.
4. Kociszewski J, Viereck V: Incontinenza da stress – trattamento individuale grazie alla diagnosi ottimale. Urol Urogynaecol 2010; 17(3).
5. Viereck V, Kociszewski J, Eberhard J: Diagnostica uroginecologica preoperatoria. Urol Urogynaecol 2010; 17(4).
6. Schär G, Sarlos D: Incontinenza urinaria nelle donne – fisiopatologia e diagnostica. Therapeutische Umschau 2003; 60: 249-256.
7. Reisenauer C, et al.: Linea guida interdisciplinare S2e Diagnosi e terapia dell’incontinenza da sforzo nelle donne. Geburtsh Frauenheilk 2013; 73.
8. Von der Heide S, Viereck V: Terapia vibrazionale. In: Carrière, B, Brown C (eds.): Pavimento pelvico, fisioterapia e formazione. Thieme Verlag, Stoccarda 2012 (seconda edizione aggiornata e ampliata).
9. Ulmsten U, et al: Una procedura chirurgica ambulatoriale in anestesia locale per il trattamento dell’incontinenza urinaria femminile. Int Urogynecol J 1996; 7: 81-86.
10. Viereck V, Eberhard J: Chirurgia dell’incontinenza – indicazioni, scelta del metodo chirurgico, tecnica chirurgica, gestione delle complicanze precoci e tardive. J Urol Urogynaecol 2008; 15(3).
11. Kociszewski J, et al: Funzionalità del nastro: caratteristiche sonografiche del nastro ed esito dopo l’intervento di incontinenza TVT. Neurourol Urodyn 2008; 27: 485-490.
12. Khullar V, et al: Efficacia e tollerabilità di mirabegron, un agonista dei β(3)-adrenocettori, nei pazienti con vescica iperattiva: risultati di uno studio randomizzato di fase 3 europeo-australiano. Eur Urol. 2013 Feb; 63(2): 283-295.
13. Viereck V: Problemi uroginecologici nella terza e nella terza età. info@ginecologia 2012; 2.
14. Eberhard J, Viereck V: Diagnosi semplice – terapia conservativa multimodale. Hausarzt Praxis 2008; 7: 9-14.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• L’incontinenza urinaria, i problemi alla vescica e all’intimità sono tra i disturbi femminili più comuni. Possono verificarsi a qualsiasi età e quasi sempre hanno diverse cause.
• La diagnosi di base consiste in un’anamnesi mirata, nell’esclusione di infezioni, nella determinazione dell’urina residua e nella compilazione di un calendario di bevute e minzioni.
• Le terapie di successo per le malattie uroginecologiche si basano su concetti di fasi multimodali che vengono adattati individualmente ai pazienti.
• In caso di fallimento della terapia di base, di disturbi complessi nel contesto dell’incontinenza urinaria e prima di una terapia chirurgica, è necessario indirizzare le pazienti a un centro uroginecologico.
• Il successo dell’intervento è favorevolmente influenzato da un’adeguata preparazione dei tessuti, da un’accurata diagnostica, da una selezione ottimale del metodo chirurgico e da un buon follow-up post-operatorio. Le misure conservative continue, come l’allenamento al bere e l’applicazione di ormoni locali, servono come profilassi a lungo termine.

A RETENIR

• L’incontinenza urinaria, i dolori vescicali e intimi fanno parte delle malattie ginecologiche più frequenti. Possono manifestarsi a qualsiasi età e hanno quasi sempre cause multiple.
• La diagnosi di base si basa su un’anamnesi completa, sull’esclusione di un’infezione, sulla determinazione del flusso di urina e sulla definizione di un calendario.
• Il successo del trattamento dei disturbi uroginecologici si basa su concetti di trattamento multimodale progressivo, adattati individualmente al paziente.
• Nei casi di fallimento del trattamento di base, di sintomi complessi di incontinenza urinaria o prima di un intervento chirurgico, è essenziale indirizzare le pazienti a un centro di uro-ginecologia.
• Il successo dell’operazione è favorevolmente influenzato da una preparazione adeguata dei tessuti, da una diagnosi rapida, da una scelta ottimale della tecnica chirurgica e da una cura post-operatoria adeguata. Le misure conservative durevoli, come l’alimentazione al seno e l’ormonoterapia locale, sono utili per la profilassi a lungo termine.

PRATICA GP 2014; 9(11): 24-32