Un fenomeno sorprendentemente comune

La malnutrizione aumenta con l’età. Il sintomo principale è la perdita di peso indesiderata. Nella terapia nutrizionale, la supervisione di un nutrizionista qualificato è di grande importanza.

Sebbene viviamo in un Paese caratterizzato dalla prosperità, il numero di persone malnutrite è sorprendentemente alto. Soprattutto negli ospedali e nelle case di cura, il 20-60% dei pazienti di medicina interna e chirurgia presenta malnutrizione energetica e/o proteica, con la più alta prevalenza osservata nei reparti di geriatria (56,2%), oncologia (37,6%) e gastroenterologia (32,6%). Il 43% dei pazienti di età superiore ai 70 anni era affetto da malnutrizione, rispetto a solo il 7,8% dei pazienti di età inferiore ai 30 anni [1]. Nel nostro studio su oltre 32.000 pazienti, abbiamo anche osservato che la prevalenza della malnutrizione dipende direttamente dall’età (Fig. 1) [2]. Quindi la malnutrizione si verifica frequentemente e aumenta con l’età.

Finora, le società professionali nazionali e internazionali non sono riuscite a trovare un accordo su una definizione uniforme di malnutrizione. Tuttavia, tutti gli esperti considerano la perdita di peso indesiderata come un sintomo principale di malnutrizione. Chiunque abbia perso più del 5% del proprio peso corporeo in un mese o più del 10% in sei mesi soddisfa un criterio chiave di malnutrizione. Altri indicatori importanti di un rischio di malnutrizione, spesso più facili da accertare nella vita di tutti i giorni, sono un’assunzione di cibo ridotta involontariamente e un indice di massa corporea inferiore a 20 ^kg/m2 [3].

Le cause della malnutrizione sono complesse. La Tabella 1 mostra una panoramica delle possibili cause che possono portare alla malnutrizione. Innanzitutto, i cambiamenti nella composizione corporea si verificano nel corso della vita: i muscoli si riducono e vengono sostituiti dalla massa grassa già a partire dai 30 anni. Questo cambiamento influisce sulle prestazioni fisiche, per cui alcuni anziani non sono più in grado di fare la spesa o di preparare il cibo, per esempio. Inoltre, il senso della sete e il desiderio di cibo si riducono in età avanzata. La cosiddetta anoressia della terza età si spiega con un’aumentata attività dei fattori di sazietà gastrointestinali. La biodisponibilità del ferro, della vitamina B12 e del calcio è ridotta a causa della diminuzione della resezione acida gastrica in età avanzata. Molti anziani trascorrono meno tempo all’aria aperta, quindi la loro pelle sintetizza meno vitamina D attraverso l’esposizione al sole. Agli uomini e alle donne di età superiore ai 60 anni si raccomanda pertanto di integrare con 800 UI/giorno per raggiungere una concentrazione ematica target di 25(OH)D di 50 nmol/l. Inoltre, la capacità di rispondere adeguatamente allo stress metabolico è compromessa. Anche una malattia innocua, quindi, può spesso portare a un deterioramento dello stato nutrizionale e allo sviluppo della malnutrizione in età avanzata. Questi cambiamenti in età avanzata raramente si verificano in modo isolato, ma piuttosto in parallelo e sono esacerbati dalla polifarmacia [4].

La presenza di malnutrizione ha sia conseguenze cliniche per il paziente che economiche (Fig. 2) [5]. La malnutrizione ha un impatto strutturale e funzionale su quasi tutti i sistemi di organi. Per esempio, lo stato immunitario dei pazienti diminuisce, per cui aumenta il rischio di infezioni e complicazioni. Di conseguenza, da un lato, diminuisce la tolleranza della terapia e, dall’altro, diminuisce la qualità di vita dei pazienti, con un aumento della morbilità e della mortalità complessive [5]. Lo stato nutrizionale ridotto di solito fa sì che i pazienti rimangano più a lungo in ospedale e aumenta i costi di assistenza. Analisi sistematiche in Germania dimostrano costi aggiuntivi diretti dovuti alla malnutrizione dell’ordine di circa 9 miliardi di euro all’anno [5]. In un vecchio studio commissionato dall’Ufficio federale della sanità pubblica per determinare i costi della malnutrizione in Svizzera, i costi potevano essere stimati in una media di 526 milioni di franchi svizzeri all’anno [6]. Possiamo supporre che oggi i costi siano sostanzialmente più alti.

Riconoscere la malnutrizione

Negli ospedali, nelle case di cura o anche nello studio medico, è necessario effettuare controlli regolari per verificare se un paziente soffre di malnutrizione. Diversi questionari si sono dimostrati utili per lo screening. Lo Screening del rischio nutrizionale [7] è raccomandato per i pazienti in ospedale e la Mini Valutazione Nutrizionale [8,9] per i pazienti anziani. Il questionario per i pazienti geriatrici è adatto sia per le strutture ospedaliere che per quelle ambulatoriali. Tutti i questionari hanno in comune il fatto di chiedere informazioni sulla perdita di peso involontaria e sull’assunzione di cibo limitato.

Il riconoscimento e, se possibile, la prevenzione della malnutrizione non dovrebbero avvenire solo nel caso di malattia acuta in ospedale, ma già dal medico di famiglia. Tuttavia, il tempo limitato a disposizione nella pratica medica richiede strumenti semplici per verificare la presenza di malnutrizione. Inizialmente, si raccomanda di misurare e documentare il peso di ogni paziente due volte all’anno come routine. Senza spendere molto tempo, si possono porre tre domande molto efficaci durante la conversazione con il paziente, che sono elencate nella tabella 1 insieme alle possibili risposte. Un punteggio totale di due o più indica una situazione di rischio, che dovrebbe portare a una valutazione nutrizionale dettagliata da parte di un dietista qualificato (legalmente riconosciuto) [10].

La domanda chiave sull’appetito ha un ruolo centrale nell’anamnesi dettagliata. Se l’appetito è normale o aumentato, le cause principali della malnutrizione sono l’ipertiroidismo, il diabete mellito non controllato, il malassorbimento o il feocromocitoma. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, l’appetito è ridotto, per cui il work-up dovrebbe coprire l’intero spettro della medicina interna e procedere in base ai sintomi principali [11].

Oltre all’intervista dettagliata, è necessario eseguire un breve esame fisico del paziente. Alcuni pazienti malnutriti sono ovviamente riconoscibili come tali, in quanto si possono vedere direttamente i bordi ossei sporgenti e le costole. Le atrofie muscolari e la completa assenza di tessuto adiposo sottocutaneo sono facili da riconoscere e anche da palpare. Oltre allo stato del tessuto muscolare e adiposo, la cavità orale è un’importante regione anatomica del corpo in cui si manifestano i segni clinici della carenza di nutrienti o della malnutrizione. Le labbra, la lingua, la mucosa orale e le gengive in particolare indicano anche carenze di vitamine e/o minerali, spesso molto prima che altre parti del corpo siano colpite. Anche i disturbi come il bruciore alla bocca e alla lingua e le alterazioni del gusto possono essere registrati in questo modo [11].

Terapia nutrizionale per la malnutrizione

Se in un paziente è stata identificata una malnutrizione o un rischio di malnutrizione, deve essere consultato un nutrizionista qualificato e, se indicato, deve essere avviata una terapia nutrizionale personalizzata dopo aver effettuato una valutazione nutrizionale. Nei pazienti più giovani, la riduzione della morbilità e della mortalità è la priorità assoluta; al contrario, nei pazienti geriatrici, la conservazione della funzione, dell’indipendenza e della qualità della vita è fondamentale [12]. La terapia nutrizionale in età avanzata spesso va oltre le misure nutrizionali pure e comprende un’ampia gamma di misure diverse che possono tutte contribuire a un’adeguata assunzione di cibo. Queste misure includono, ad esempio, una visita dal dentista, utensili speciali per mangiare o il coinvolgimento di un assistente domiciliare o di un servizio pasti [12].

La terapia nutrizionale mira a garantire ai pazienti un apporto sufficiente di energia, macro e micronutrienti e liquidi. Il valore guida per l’assunzione di liquidi è di 30 ml per kg di peso corporeo. Se la perdita di liquidi aumenta a causa di sudorazione, febbre, diarrea o vomito, queste perdite devono essere compensate rapidamente. Il fabbisogno energetico a riposo diminuisce nel corso della vita; il valore guida per l’assunzione di energia negli anziani è di circa 30 kcal per kg di peso corporeo al giorno. A seconda dello stato nutrizionale, dell’attività fisica e della situazione metabolica, il fabbisogno energetico deve essere regolato di conseguenza. Controllare regolarmente il suo peso corporeo le dà un’indicazione se sta assumendo abbastanza energia. A differenza del fabbisogno energetico, il fabbisogno proteico non diminuisce e anzi aumenta leggermente. Con un apporto proteico adeguato, la perdita di massa muscolare può essere contrastata. L’apporto giornaliero di proteine dovrebbe quindi essere di almeno 0,8-1,2 g/kg di peso corporeo, a condizione che non vi sia insufficienza renale [12,13]. Oltre alle raccomandazioni dietetiche, va ricordata anche l’importanza dell’attività fisica in età avanzata, che favorisce anche la conservazione della massa muscolare, della funzione e della qualità della vita [14].

Per raggiungere gli obiettivi nutrizionali, è utile una struttura regolare dei pasti. I pasti principali dovrebbero sempre contenere un contorno di amido, come le patate, e un contorno di proteine. A colazione, il contorno proteico potrebbe essere costituito da formaggio, uova o ricotta, mentre a pranzo, ad esempio, da carne, uova o persino da fonti proteiche vegetariane. Inoltre, si possono includere piccoli spuntini per ottenere un adeguato apporto energetico e proteico. La scelta degli alimenti deve basarsi sulle calorie e sull’energia. Sono da preferire gli alimenti ad alta densità proteica, come il formaggio cremoso, le noci o lo yogurt di latte intero. Inoltre, i pasti possono essere arricchiti con grassi, ad esempio sotto forma di olio d’oliva, o con zucchero, miele o maltodestrina. Anche i prodotti ricchi di proteine, come il latte scremato in polvere o le proteine in polvere, possono essere utilizzati per la fortificazione [13].

Se il paziente non è in grado di soddisfare le proprie esigenze attraverso la normale assunzione di cibo, è necessario ricorrere agli integratori nutrizionali orali (ONS). Possono essere utilizzati anche come spuntino tra un pasto e l’altro o come sostitutivo/integratore di un pasto. Nel contesto della terapia nutrizionale per gli anziani malnutriti, l’uso di ONS è appropriato per stabilizzare e migliorare lo stato nutrizionale [15,16]. Le linee guida nazionali ed europee delle società di medicina nutrizionale raccomandano l’uso di ONS con un livello di evidenza A per le persone anziane con malnutrizione o a rischio di malnutrizione, al fine di ridurre il rischio di complicanze e anche il rischio di mortalità [12,17].

Se tutte le misure descritte per la terapia della malnutrizione non sono sufficienti e persiste un deficit di alimentazione, si deve discutere con il paziente l’alimentazione tramite sondino o, in ultima analisi, la nutrizione parenterale. Il prerequisito per l’uso dell’alimentazione artificiale con sondino è sempre che i benefici attesi superino gli oneri. Gli aspetti della prognosi e della qualità di vita devono essere sempre inclusi nella decisione a favore o contro l’alimentazione artificiale con sondino e rivalutati regolarmente [18]. In queste circostanze, l’inserimento del tubo è indicato non appena si prevede che il paziente non sarà in grado di assumere una quantità sufficiente di cibo per via orale, ad esempio a causa della disfagia. non può assumere alcun cibo per via orale per più di tre giorni. La nutrizione enterale è sempre preferibile alla nutrizione parenterale. Se il paziente ha bisogno di essere alimentato con il sondino solo per un breve periodo di tempo, si devono usare tubi nasogastrici o naso-giunali. In caso di alimentazione con sondino a lungo termine, a partire da circa quattro settimane, l’inserimento di una gastrostomia percutanea (PEG) deve essere discusso [19]. La nutrizione parenterale è indicata solo quando il paziente non ha più un tratto gastrointestinale funzionante [18].

Messaggi da portare a casa

La malnutrizione è comune e aumenta con l’età.
Il sintomo principale della malnutrizione è la perdita di peso indesiderata.
Nella terapia nutrizionale per i pazienti geriatrici, l’attenzione si concentra sul mantenimento della funzionalità, dell’indipendenza e della qualità di vita, e l’assistenza fornita da un nutrizionista o terapeuta qualificato e certificato è di grande importanza.
Per gli anziani sani, i valori guida giornalieri per l’energia sono 30 kcal, per le proteine 0,8-1,2 g e per l’acqua 30 ml per kg di peso corporeo.
Nell’ambito della terapia nutrizionale per gli anziani malnutriti, è appropriato l’uso di alimenti a sorso.

Letteratura:

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