In occasione dell’aggiornamento Medicina Interna Generale, il Dr. med. Michael Andor, Centro di Medicina Spinale PRODORSO, Zurigo, ha informato sulla terapia attuale dell’artrite reumatoide (AR). Il trattamento dell’AR è cambiato in modo significativo negli ultimi anni, grazie a nuovi agenti. Per i pazienti, le nuove opzioni di trattamento significano meno disagio, migliore qualità di vita e anche una prognosi migliore. Tuttavia, gli effetti collaterali e i costi dei preparati moderni non sono insignificanti.
Nell’AR, la terapia viene (quasi) sempre iniziata con il metotrexato; le alternative sono la leflunomide e la sulfasalazina. I pazienti in trattamento con metotrexato devono sottoporsi a regolari controlli del sangue. Gli effetti collaterali possono verificarsi anche se il farmaco è stato assunto per anni senza problemi. I diversi biologici hanno obiettivi diversi. Se uno non è (sufficientemente) efficace, vale la pena passare a un altro.
I pazienti di solito rispondono molto rapidamente alla somministrazione di inibitori del TNF, il che si riflette anche in una rapida riduzione dell’attività infiammatoria umorale. Il processo di distruzione delle articolazioni viene notevolmente rallentato. Tuttavia, gli inibitori del TNF devono essere usati con cautela, perché aumentano il rischio di infezioni. Per questo motivo, prima di iniziare la terapia, i pazienti devono essere chiariti per le infezioni, eventualmente anche inapparenti: Anamnesi delle infezioni, screening della tubercolosi, screening dell’HIV e dell’epatite, trattamento delle lesioni cutanee, vaccinazioni secondo il calendario vaccinale e pulizia dentale.
Rituximab, Abatacept e Co.
Il relatore ha presentato le proprietà di alcuni dei principi attivi più importanti:
Rituximab (MabThera®): L’anticorpo monoclonale rituximab distrugge selettivamente le cellule B CD20-positive. Anche nei pazienti che non rispondono clinicamente al rituximab, la progressione radiologica dell’AR è significativamente rallentata. Il principio attivo viene infuso una volta all’anno in una dose di 1000 mg due volte a intervalli di due settimane (costo per due infusioni circa 10 000 Fr.). Dopo sei-dodici mesi, l’attività della malattia aumenta di nuovo a causa della rigenerazione delle cellule B, quindi le infusioni devono essere ripetute.
Abatacept (Orencia®): Abatacept è una molecola di fusione di CTLA-4 e di un’immunoglobulina e previene l’attivazione delle cellule T. Viene somministrato mediante infusioni mensili (500-1000 mg) e l’effetto è ritardato, di solito dopo sei mesi. La combinazione con il metotrexato migliora l’effetto.
Tofacitinib (Xeljanz®): Il tofacitinib è una cosiddetta “piccola molecola” che, a differenza di una proteina, non viene denaturata. Tofacitinib è un inibitore reversibile e competitivo della Janus chinasi (JAK), che scatena le risposte immunitarie e infiammatorie. Tofacitinib viene somministrato come compressa al dosaggio di 2× 5 mg/d, che per alcuni pazienti è più conveniente delle infusioni. “Tuttavia, molti pazienti trovano la deglutizione quotidiana di compresse più noiosa di un’iniezione mensile o anche meno frequente”, ha detto il relatore.
Terapia intensiva, controlli frequenti
L’obiettivo di qualsiasi terapia di base per l’AR è quello di ottenere la remissione precoce o la remissione della malattia. per ottenere la più bassa attività della malattia possibile. Il motto è “trattare per colpire”: Il successo del trattamento non è solo definito clinicamente e dalla sensazione soggettiva del paziente, ma anche misurato con punteggi esatti, ad esempio con il “Disease Activity Score 28” (DAS28). Se non è possibile ottenere una remissione attraverso la terapia, il trattamento viene modificato al più tardi dopo tre mesi – nel fare ciò, si deve tenere conto della situazione individuale del paziente e del profilo di rischio (controindicazioni). L’inizio rapido del trattamento, l’intensità e gli intervalli di controllo sono più importanti della scelta del farmaco. “In linea di principio, non importa con che cosa si cura, ma si tratta rapidamente e bene”, ha detto il dottor Andor.
Durante il trattamento, il paziente viene controllato regolarmente e l’attività della malattia viene valutata attraverso parametri oggettivi (valori di laboratorio, ecografia, radiografia) e la sensazione soggettiva del paziente. Un trattamento intensivo con consultazioni mensili e un rapido adeguamento della terapia può ottenere un migliore controllo della malattia nella maggior parte dei pazienti.
Nel caso di una riacutizzazione acuta della malattia, gli steroidi possono colmare il tempo fino all’effetto dei biologici, dopo alcuni mesi. Tuttavia, il dottor Andor ha raccomandato che, in qualità di medico di base, gli steroidi non vengano prescritti, se possibile, in modo che il reumatologo possa comunque vedere e valutare il paziente nello stato in cui si trova, senza trattamento steroideo.
Fonte: Aggiornamento Medicina Interna Generale, 5 novembre 2015, Zurigo
PRATICA GP 2016; 11(1): 48-49
