Il Congresso ECTRIMS si è svolto quest’anno a Barcellona. Sono stati presentati approfondimenti sulla ricerca e sui dati attuali, tra cui uno studio di fase III che testa l’effetto di un antibiotico dopo un primo evento isolato, diversi studi dedicati al rischio di suicidio nelle persone con SM e un documento più piccolo che dimostra che l’integrazione dei pazienti con SM con livelli di vitamina D troppo bassi influisce positivamente su alcuni test cognitivi.
Non è raro che la sclerosi multipla (SM) sia clinicamente preceduta da un primo evento demielinizzante (CIS). La terapia deve essere presa in considerazione nei pazienti con CIS e lesioni tipiche della SM alla risonanza magnetica, poiché questi pazienti spesso sviluppano una SM clinicamente manifesta. I farmaci attualmente approvati per questa indicazione sono più efficaci quanto più precocemente vengono utilizzati. Tuttavia, a causa di considerazioni sulla sicurezza e sui costi, il trattamento viene spesso ritardato fino a quando i pazienti subiscono un secondo episodio.
In uno studio multicentrico randomizzato condotto in Canada su 142 pazienti che avevano avuto una prima CIS negli ultimi 180 giorni e che presentavano almeno due lesioni T2-iperintense alla risonanza magnetica, è stata testata una sostanza ben nota, efficace dal punto di vista dei costi e ben sperimentata in un’altra indicazione: Minociclina. Questa tetraciclina orale è attualmente indicata per l’acne vulgaris. Gli studi preclinici avevano già dimostrato che poteva essere un’opzione potenziale nella SM, sia come monoterapia che come terapia aggiuntiva.
I partecipanti allo studio di fase III avevano un’età compresa tra i 18 e i 60 anni (età media 35,8 anni). Il 68,3% erano donne. Il punteggio mediano della Expanded Disability Status Scale (EDSS) era di 1,5 e il 69% aveva >8 lesioni T2. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere minociclina per via orale 100 mg due volte al giorno o placebo. Il trattamento è stato continuato per un massimo di 24 mesi o fino alla diagnosi confermata di SM (criteri McDonald 2005). Le scansioni MRI sono state interpretate dalla stessa persona in cieco. L’endpoint primario era il numero di pazienti con SM dopo sei mesi.
Rischio ridotto di quasi la metà
In base ai criteri McDonald, il rischio di sviluppare la SM clinica entro sei mesi era del 61,4% nel gruppo placebo e del 34% nel gruppo minociclina. La riduzione del rischio assoluto è stata quindi del 27,4%, quella relativa del 44,6% (p=0,001). Il numero necessario per il trattamento (NNT) è stato di 4. I dati dopo un anno erano i seguenti:
- Riduzione assoluta del rischio con minociclina: 25,1
- Riduzione del rischio relativo con minociclina: 37,6%.
- NNT: 4 (p=0,002).
18 persone (minociclina) contro 6 (placebo) hanno interrotto il trattamento nell’intero periodo di 24 mesi. Il profilo di sicurezza era buono e in linea con le aspettative della terapia antibiotica.
Secondo gli autori, i risultati possono essere confrontati con l’efficacia dei farmaci approvati per la SM. Alla luce di questi dati, del costo contenuto, della facilità d’uso (ad esempio rispetto alle iniezioni) e del profilo di sicurezza ben studiato, vale la pena considerare l’antibiotico come trattamento iniziale. Potrebbe facilitare l’ingresso precoce in terapia e quindi aumentare il successo del trattamento in molti casi. La scoperta offre anche un potenziale per i Paesi in cui l’accesso agli attuali farmaci per la SM è difficile o impossibile. Il monitoraggio della sicurezza non è necessario con la minociclina. È inoltre opportuno approfondire lo studio della minociclina in combinazione con altre sostanze.
Possibili limitazioni
L’insorgenza dell’evento era significativamente più frequente nell’area del midollo spinale nel gruppo placebo, che è un predittore di transizione precoce alla SM, secondo i ricercatori. Inoltre, un maggior numero di pazienti nel gruppo placebo presentava lesioni ≥2 che aumentavano il gadolinio. Entrambi i fattori potrebbero aver influenzato i risultati a favore della sostanza studiata. Tuttavia, un’analisi di regressione che include i due parametri citati ha mostrato ancora un vantaggio significativo per la minociclina. Altre variabili esaminate includevano l’età, il sesso e l’etnia. In ogni caso, non hanno mostrato alcuna interazione con il risultato.
Gli integratori di vitamina D migliorano la cognizione?
Oltre ai fattori di rischio genetici, anche i parametri ambientali giocano un ruolo chiave nella SM, come si può vedere, tra l’altro, nella diversa distribuzione della malattia a seconda della latitudine: Il rischio di SM diminuisce con l’aumentare della vicinanza all’equatore. Questo è in parte spiegato dal metabolismo della vitamina D. Diversi studi recenti hanno anche correlato bassi livelli di 25(OH)D con la disfunzione cognitiva negli adulti. È noto che i recettori della vitamina D si trovano nel cervello degli animali e degli esseri umani. Si può quindi ipotizzare una funzione cognitiva.
In uno studio presentato al congresso, i pazienti adulti con SM recidivante-remittente in terapia con interferone-β e con livelli di vitamina D troppo bassi hanno ricevuto integratori di vitamina D per tre mesi. Le prestazioni cognitive sono state misurate al basale e dopo l’integrazione. Dal punto di vista metodologico, sono stati utilizzati il Montreal Cognitive Assessment (MoCA), il test Stroop, il Symbol Digit Modalities Test (SDMT) e il Brief Visual Memory Test delayed recall (BVMT-DR) e immediato. Insieme, i test hanno richiesto circa 45 minuti.
41 dei partecipanti reclutati avevano livelli sierici di 25(OH)D troppo bassi al basale, 48 avevano livelli normali. Quelli con valori troppo bassi hanno ricevuto un’integrazione, gli altri la consueta assistenza medica. L’esposizione al sole di tutti i pazienti è stata registrata in un diario.
La durata della malattia all’interno dei due gruppi non differiva, ma quelli con un punteggio troppo basso avevano un punteggio EDSS medio più alto (1,6 vs. 1,1; p=0,04). Facevano anche meno esercizio fisico (forse legato all’aumento del punteggio EDSS), ma bevevano e fumavano di più. Il livello medio di istruzione era alto in entrambi i gruppi. Ai risultati:
- I pazienti con bassi livelli di vitamina D hanno ottenuto risultati meno buoni in tutti i test di cui sopra al basale rispetto al gruppo con livelli normali. L’eccezione era il test di Stroop. La differenza era significativa nel SDMT e nel BVMT-DR.
- Il gruppo con bassi livelli di vitamina D ha mostrato miglioramenti nel BVMT immediato (10 e 30 secondi), nel BVMT a richiamo ritardato (20 minuti) e nel MoCA dopo tre mesi di integrazione. Come previsto, i livelli di vitamina D sono aumentati in modo significativo con l’integrazione.
- I livelli sierici di 25(OH)D si sono correlati positivamente e significativamente con il BVMT-DR (nell’analisi sono stati controllati parametri importanti come il livello di istruzione, l’attività fisica, la durata della malattia, l’EDSS, la depressività, l’età, ecc.)
I ricercatori concludono che la cognizione nella SM è influenzata da bassi livelli di vitamina D e può essere migliorata con l’integrazione. Nei pazienti con SM, la vitamina D dovrebbe quindi essere misurata e, se troppo bassa, sostituita, concludono. Un altro risultato dello studio: soprattutto nei pazienti con SM con bassi livelli di 25(OH)D, l’attività sportiva è utile. In questo gruppo è stata trovata una correlazione particolarmente forte tra l’attività fisica e le prestazioni cognitive.
Pazienti con SM – il rischio di suicidio è elevato
È noto che i pazienti con SM hanno un rischio maggiore di suicidio. Ciò che non è altrettanto ben studiato sono i tentativi di suicidio in questo collettivo. Mentre i dati provenienti dal Canada hanno mostrato un aumento significativo del rischio di un fattore 3, i ricercatori danesi non hanno riscontrato un aumento significativo della probabilità di tentare il suicidio nelle persone affette da SM (anche se questo potrebbe essere dovuto al fatto che lo studio era sottoalimentato con 404 pazienti).
Un nuovo studio presentato al congresso ECTRIMS ha mostrato nuovamente livelli significativamente elevati. Da un registro svedese, sono state identificate 29.617 persone con SM e confrontate con 296.164 persone abbinate senza SM della popolazione generale. Si è anche indagato se il livello di istruzione più elevato, che normalmente è associato a un rischio minore di suicidio vero e proprio, gioca un ruolo anche nei pazienti con SM.
- Il rischio di tentativi di suicidio è aumentato di un fattore di 2,18 (1,97-2,43) per i pazienti con SM.
- La SM ha anche aumentato il rischio di suicidio eseguito di un fattore di 1,87 (1,53-2,30).
- Escludendo dallo studio i pazienti che avevano già tentato il suicidio prima della diagnosi di SM, i risultati non sono cambiati.
- Sia nel gruppo di controllo che in quello SM, gli uomini avevano un rischio maggiore di suicidi completati e le donne di tentativi di suicidio (aumento del 30% rispetto agli uomini).
- L’istruzione superiore (14 anni o più) ha ridotto la probabilità di un tentativo di suicidio in entrambi i gruppi.
- L’istruzione superiore ha mostrato un’associazione inversa con il suicidio completato nella coorte non-MS (HR 0,68, [0,51–0,91]). È sorprendente che questa relazione sia stata esattamente invertita nei pazienti con SM: un’istruzione superiore ha persino aumentato leggermente il rischio di suicidio effettivo (HR 1,10, [0,60–2,04]). L’effetto “protettivo” dello status educativo è quindi apparentemente perso nella SM.
Un altro studio è stato dedicato al rischio di autolesionismo nei pazienti con SM. Anche questo sembra essere aumentato in modo significativo: Rispetto al gruppo di confronto, la coorte SM ha mostrato un rischio maggiore del 59% di autolesionismo. I ricercatori l’hanno determinato utilizzando i dati di ospedalizzazione di tutta l’Inghilterra (1999-2011). Il rischio era maggiore negli uomini che nelle donne (RR 1,94 vs. 1,48). I pazienti più giovani con SM, di età inferiore ai 45 anni, avevano anche meno probabilità di farsi del male. È interessante notare, tuttavia, che i dati dell’altro studio avevano mostrato che il rischio di suicidio era significativamente più alto nei pazienti SM più giovani rispetto a quelli più anziani.
Nel complesso, gli autori raccomandano lo screening delle persone con SM per i disturbi psichiatrici nella pratica clinica. Soprattutto perché né i suicidi né i tentativi di suicidio sono diminuiti negli ultimi anni. Oltre alla depressione, che è probabilmente il mediatore più importante nella prevenzione del suicidio, bisogna prestare attenzione anche all’aumento del comportamento di dipendenza o alla riduzione del controllo degli impulsi, per esempio. Inoltre, bisogna fare una chiara distinzione tra i pazienti che tentano il suicidio e quelli che lo portano a termine. Si tratta di due gruppi diversi. Ciò è dimostrato non solo dalle diverse influenze dell’istruzione, ma anche dalla differenza di genere, dai diversi metodi di suicidio utilizzati nei due gruppi e dalle differenze nelle malattie psichiatriche. Gli studi dimostrano che le persone che tentano il suicidio spesso soffrono di altri disturbi psichiatrici, come il disturbo borderline di personalità, invece che di depressione.
Fonte: ECTRIMS, 7-10 ottobre 2015, Barcellona
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(6): 40-43
