Un problema a lungo sottovalutato

Sebbene la malnutrizione sia un problema significativo nella pratica clinica quotidiana, soprattutto in età avanzata, spesso non viene riconosciuta e ancor meno trattata. La malnutrizione ha un’influenza decisiva sulla mobilità, l’indipendenza e la cognizione dei pazienti geriatrici. In questo caso è importante essere attenti.

Sebbene la malnutrizione sia un problema significativo nella pratica clinica quotidiana, soprattutto in età avanzata, spesso non viene riconosciuta e ancor meno trattata. A seconda dello studio, si presume che nei Paesi di lingua tedesca il 17-30% dei pazienti geriatrici soffra di malnutrizione e il 38-65% sia almeno a rischio di malnutrizione, ma questa viene riconosciuta come tale solo in circa un terzo dei casi e solo alcuni di questi vengono trattati in modo specifico [1].

Tuttavia, la consapevolezza dell’importanza della malnutrizione è aumentata negli ultimi anni, da un lato a causa degli sviluppi demografici con un corrispondente aumento del numero di casi geriatrici negli ospedali, e dall’altro a causa di una maggiore consapevolezza dei legami tra malnutrizione, mortalità e complicazioni gravi, soprattutto nei pazienti ricoverati. Pertanto, la registrazione delle persone colpite e l’ottimizzazione del loro stato nutrizionale sono di grande importanza. La malnutrizione ha anche un’influenza decisiva sulla mobilità, l’indipendenza e la cognizione dei pazienti geriatrici.

Malnutrizione – una sindrome geriatrica

Esiste una stretta connessione tra la malnutrizione da un lato e altre sindromi geriatriche come la sarcopenia (riduzione fisiologica della muscolatura con l’avanzare dell’età), il deterioramento cognitivo, i disturbi dell’andatura e dell’equilibrio, la polifarmacia o la fragilità dall’altro. Queste sindromi si influenzano a vicenda e, se non trattate, portano a una spirale negativa. Se è presente la malnutrizione, ad esempio, è molto probabile che l’atrofia muscolare sia particolarmente pronunciata e che vi sia un corrispondente aumento del rischio di caduta. Le cadute, a loro volta, possono esacerbare la malnutrizione attraverso l’immobilità associata e la restrizione nella vita quotidiana. Questa interdipendenza e influenza è chiamata anche rete di sindromi (Fig. 1). Per superare questa tendenza, è importante non solo chiarire e trattare una sindrome geriatrica, ma anche considerare le conseguenze associate. La diagnosi precoce delle sindromi è fondamentale per il successo della terapia.

Cause di malnutrizione in età avanzata

Le cause della malnutrizione sono numerose, sia fisiologiche che patologiche.

Cause fisiologiche

Riduzione della sensazione di fame e sete in età avanzata: nel contesto della sarcopenia, il tessuto muscolare viene sostituito dal tessuto adiposo, la percentuale di grasso nel corpo aumenta, mentre allo stesso tempo diminuisce la percentuale di acqua. Come risultato di questi cambiamenti fisiologici e dell’aumento generale dell’immobilità, il fabbisogno energetico diminuisce fino al 30% nella terza età, che corrisponde a circa 500 kcal al giorno.

Inoltre, i cambiamenti fisiologici nel tratto gastrointestinale portano a un aumento della colecistochinina, un ormone peptidico che viene prodotto nel duodeno e nel digiuno e che, tra l’altro, è coinvolto come neurotrasmettitore nel cervello nell’innescare la sensazione di sazietà.

La necessità di liquidi non cambia quasi mai con l’età. Tuttavia, la sensazione di sete e quindi la necessità di bere qualcosa diminuisce. Inoltre, l’incontinenza o la somministrazione di diuretici con frequenti perdite d’acqua possono portare a bere consapevolmente di meno per dover andare meno al bagno. Inoltre, malattie come il diabete mellito, l’insufficienza renale, la diarrea cronica o le malattie polmonari con aumento della frequenza respiratoria possono portare a una carenza idrica. Secondo uno studio condotto in Germania, si presume che il 10-20% degli anziani abbia una carenza di liquidi da lieve a marcata [2].

Presbifagia: i cambiamenti fisiologici nell’area oro-faringea, come il rallentamento della peristalsi nell’esofago, l’aumento dell’essiccazione delle membrane mucose e il rallentamento del riflesso di deglutizione, portano alla disfagia in età avanzata. Si verifica frequentemente (circa il 70% nei pazienti geriatrici ricoverati), ma spesso non viene riconosciuta perché i sintomi, come l’aumento della tosse quando si mangia, sono aspecifici e difficilmente vengono interpretati dai pazienti come un problema medico [3]. Tuttavia, la presbifagia non deve essere sottovalutata ed è considerata un fattore di rischio indipendente per le complicanze gravi, soprattutto in età avanzata, ed è associata a un aumento del rischio di mortalità. Anche il fumo e la scarsa igiene orale sono considerati fattori di rischio.

Cambiamenti nel senso del gusto e dell’olfatto: all’età di 80 anni, circa il 50% delle papille gustative si perde a causa dei cambiamenti fisiologici legati all’età. Questi cambiamenti non riguardano tutti i sapori allo stesso modo, ma soprattutto il salato. Per questo, la soglia di rilevamento può essere fino a 11× più alta rispetto alle persone più giovani [4]. Poiché i piatti salati non sono più appetibili, c’è una preferenza per i cibi dolci e zuccherati, con la relativa dieta squilibrata.

Allo stesso modo, il senso dell’olfatto diminuisce del 20% all’età di 70 anni, e anche la capacità di discriminare tra odori diversi può ridursi fino al 75% (Fig. 2) [5]. Si presume che la causa sia una perdita di neuroni nel bulbo olfattivo durante il normale processo di invecchiamento. Ma anche malattie come la demenza o il morbo di Parkinson possono influenzare l’olfatto.

Cambiamenti nel tratto gastrointestinale: il tratto gastrointestinale ha una grande capacità di riserva e quindi invecchia meno rispetto ad altri organi. Tuttavia, svolge un ruolo importante nella malnutrizione in età avanzata. Questo porta a un’interruzione dei neuroni del plesso mienterico e, di conseguenza, a un ritardo nello svuotamento gastrointestinale, con una corrispondente sensazione di sazietà più rapida e duratura.

L’atrofia della mucosa gastrica legata all’età porta a una ridotta secrezione di pepsina (necessaria per la scomposizione delle proteine dal cibo) e di fattore intrinseco (un prerequisito per l’assorbimento della vitamina B12). Inoltre, la secrezione di acido gastrico diminuisce. Ciò comporta un aumento del pH. Ciò ostacola l’assorbimento della vitamina B12, del calcio, del ferro o del beta-carotene, in quanto queste sostanze hanno bisogno di un pH il più acido possibile per essere assorbite.

Ma anche i farmaci che vengono frequentemente somministrati in età avanzata, come i calcio antagonisti o gli oppioidi, possono influenzare lo svuotamento gastrointestinale.

Stato dentale: spesso sottovalutato in relazione alla malnutrizione è il deterioramento dello stato dentale. Questo porta al fatto che alcuni alimenti non possono più essere masticati, il che può portare a una dieta squilibrata. Il problema è sostenuto dalla diminuzione fisiologica della produzione di saliva, che può essere ulteriormente intensificata da farmaci come gli anticolinergici o gli psicofarmaci.

Sensibilità vibro-tattile: a partire dai 40 anni, la soglia di sensibilità tattile può aumentare di 2-3 volte. In combinazione con eventuali alterazioni artritiche delle mani, questo può portare a notevoli difficoltà nella preparazione dei pasti.

Cause patologiche

Ricovero ospedaliero: i pazienti perdono peso, soprattutto durante il ricovero, perché hanno meno appetito nel contesto di una malattia acuta, ma hanno un fabbisogno nutrizionale più elevato rispetto alla salute, a causa dello stato metabolico catabolico.

Multimorbilità: i pazienti multimorbili, ad esempio con BPCO o malattie maligne, hanno un metabolismo dello stress più elevato. Il conseguente aumento del fabbisogno energetico è assicurato dalla scomposizione delle proteine dell’organismo, principalmente quelle dei muscoli. Inoltre, malattie come l’ictus, la depressione, la poliartrosi o persino i disturbi visivi, tra gli altri, portano a limitazioni funzionali con le relative difficoltà nell’approvvigionamento e nella preparazione degli alimenti.

Malattie infiammatorie croniche: I pazienti con malattie infiammatorie croniche, come l’artrite reumatoide o il morbo di Crohn, presentano uno stato metabolico fondamentalmente catabolico, con un corrispondente aumento del tasso metabolico basale dell’organismo. C’è un rilascio di aminoacidi per la gluconeogenesi e per la sintesi delle proteine della fase acuta dalle proteine dell’organismo, che porta alla rottura muscolare.

Polifarmacia: più di 250 farmaci possono influenzare il senso del gusto e dell’olfatto. Questi includono numerosi farmaci che vengono frequentemente somministrati in età avanzata, come gli ACE-inibitori, i calcio antagonisti, i diuretici, ma anche gli agenti psicotropi. Gli inibitori della pompa protonica e gli antiacidi aumentano il valore del pH nello stomaco e possono quindi influenzare negativamente l’assorbimento dei micronutrienti, come descritto sopra. I farmaci che abbassano i lipidi, a loro volta, riducono l’assorbimento delle vitamine liposolubili D, E e K.

Disfagia: a differenza della suddetta presbifagia, la disfagia si basa su cambiamenti patologici nell’atto della deglutizione, principalmente nel contesto di malattie neurologiche come dopo un ictus, nella malattia di Parkinson o nella sclerosi multipla. La disfagia è particolarmente comune nei pazienti affetti da demenza. Qui la prevalenza è di circa l’80%.

Problemi sociali

Le limitazioni finanziarie o la solitudine in età avanzata possono favorire la malnutrizione. Cucinare un intero menu solo per se stessi non è molto divertente.

Malnutrizione e demenza

La diminuzione del peso corporeo è un importante segno clinico di demenza e può verificarsi fino a un anno prima della diagnosi. Le cause della perdita di peso nelle prime fasi della demenza sono poco conosciute; si ipotizza una genesi multifattoriale. I cambiamenti neurodegenerativi possono portare all’atrofia cerebrale nelle regioni di regolazione dell’appetito in età precoce e quindi a un cambiamento nella sensazione di fame e sete. Anche la disfagia, comune nella demenza, può avere un ruolo. Inoltre, a causa dei deficit cognitivi, i pazienti non possono più acquistare e preparare adeguatamente il cibo. In uno studio condotto negli Stati Uniti, è stato possibile dimostrare che esiste una differenza significativa nella massa muscolare tra i pazienti nelle prime fasi della demenza di Alzheimer e il gruppo di controllo sano (Tab. 1) [6].

In parte come risultato di questo lavoro, la Società Europea di Nutrizione Clinica e Metabolismo (ESPN) ha incluso uno screening nutrizionale regolare nelle sue linee guida per tutti i pazienti con disabilità cognitiva [7].

Registrazione della malnutrizione

Nonostante la crescente evidenza dell’importanza della malnutrizione, attualmente non esistono criteri diagnostici uniformi. Il punteggio di rischio nutrizionale (NRS 2002), che si correla bene con l’ulteriore decorso della mortalità e delle complicanze, si è affermato negli ospedali svizzeri per lo screening della malnutrizione [8]. Ha una sensibilità del 98% e una specificità del 53% ed è stato raccomandato come strumento di screening dalla Società Svizzera di Nutrizione Clinica (SSNC) e dalla Società Europea di Nutrizione Clinica e Metabolismo (ESPN) [9]. Il rischio di malnutrizione è presente se l’NRS ha ≥3 punti. A partire da questo valore, deve essere coinvolta la consulenza nutrizionale, che effettua una valutazione nutrizionale mirata per identificare in dettaglio i sintomi di carenza e, in base a ciò, stabilire gli obiettivi nutrizionali individuali in termini di calorie, proteine, vitamine e nutrienti. In base a questi risultati, viene avviata una terapia nutrizionale personalizzata.

Il Mini-Nutritional-Assessment (MNA) è stato sviluppato appositamente per i pazienti anziani ed è quindi utilizzato in modo specifico dai consulenti nutrizionali in questo segmento di età [10].

Nello sviluppo degli strumenti di screening, è stato studiato in ogni caso quali parametri nutrizionali si correlano con la mortalità e le complicanze. Pertanto, hanno principalmente un valore prognostico e non dicono nulla sul fatto che un paziente tragga beneficio da una terapia nutrizionale.

Un altro modo per valutare lo stato nutrizionale è determinare l’indice di massa corporea (BMI). Fondamentalmente, l’importanza dell’IMC per quanto riguarda la malnutrizione è piuttosto limitata, in quanto vengono misurati solo il peso e la lunghezza del corpo. Tuttavia, è stato possibile dimostrare una correlazione tra l’IMC da un lato e l’NRS o l’MNA dall’altro. Pertanto, si può ipotizzare che con il BMI, che è facile da raccogliere, si possa ottenere almeno un’impressione approssimativa dello stato nutrizionale.

Per quanto riguarda i valori di laboratorio, l’albumina è di particolare rilevanza clinica come fattore prognostico. È stato dimostrato che l’albumina sierica preoperatoria è un forte predittore delle complicanze perioperatorie e della mortalità [8]. Tuttavia, i valori di laboratorio da soli non possono essere utilizzati per diagnosticare la malnutrizione.

Conseguenze della malnutrizione in età avanzata

La riduzione dell’apporto proteico e la relativa scomposizione delle proteine dei muscoli scheletrici accelerano la progressione della suddetta sarcopenia. In corrispondenza della ridotta forza muscolare, aumenta il rischio di cadute e delle lesioni associate, spesso immobilizzanti.

Nel post-operatorio, i pazienti malnutriti sono a rischio di una peggiore guarigione della ferita e della comparsa dei temuti decubiti . La mobilizzazione dei pazienti viene ritardata e il tempo di degenza aumenta.

L’anemia in età avanzata è frequente. Un terzo di questi sono il risultato di una carenza di substrato nel contesto della malnutrizione, in particolare a causa della carenza di ferro in un caso su tre [11].

I pazienti malnutriti presentano un’ immunocompetenza ridotta, con una conseguente maggiore incidenza di infezioni. Per esempio, uno studio di Ginevra ha dimostrato che una diminuzione dell’apporto calorico al di sotto del 70% del fabbisogno individuale era associata a un aumento significativo delle infezioni associate all’ospedale (Fig. 3) [12].

Uno studio pubblicato di recente da Zurigo e Vienna è stato in grado di dimostrare che in 135 pazienti geriatrici ricoverati in un ospedale per acuti, il fabbisogno calorico era sostanzialmente coperto nei pazienti ben nutriti. Anche nel caso della malnutrizione lieve, tuttavia, la copertura è stata in media solo del 55%, ossia ben al di sotto del limite del 70%. Nel caso di malnutrizione grave, è stato coperto solo il 36% del fabbisogno energetico (Tab. 2) [13]. Questi risultati dimostrano che l’insorgenza di infezioni nosocomiali nei pazienti geriatrici malnutriti in ospedale è un problema serio.

In uno studio di coorte, sempre in Svizzera, con oltre 3000 pazienti, è stata analizzata l’influenza della malnutrizione (misurata con l’NRS 2002) sull’esito medico. In termini di mortalità a 30 giorni, c’è stata una differenza significativa del 4% nei pazienti con NRS<3 rispetto al 33,7% nei pazienti con NRS>3. I pazienti con un NRS più alto hanno anche dovuto essere riospedalizzati più spesso entro 30 giorni (9,8% rispetto al 17,3%) ( Tabella 3) . [14]

Nonostante la comprovata importanza della malnutrizione negli anziani, soprattutto nei pazienti ricoverati, non è ancora sufficientemente chiarita. Secondo l’Ufficio federale di statistica, la malnutrizione è stata codificata solo nell’1,1% dei ricoveri in Svizzera nel 2012. Negli anni successivi, questa cifra è aumentata solo leggermente (4,5% nel 2018). Purtroppo, una volta che i pazienti con malnutrizione sono stati registrati, spesso la terapia appropriata non si concretizza. Nel rapporto sulla nutrizione della Società tedesca di nutrizione (DGE), è stato dimostrato che in Germania, solo il 10-22% dei casi di malnutrizione grave riceve un intervento nutrizionale sotto forma di alimenti arricchiti. In Europa è del 21–50% (Fig. 4) .[15]

Terapia della malnutrizione

Identificazione delle possibili cause e del loro trattamento

I farmaci possono influenzare lo stato nutrizionale delle persone anziane in diversi modi. È quindi di particolare importanza, soprattutto nel contesto di qualsiasi politerapia, che la lista dei farmaci venga controllata ad ogni visita dal medico per quanto riguarda l’indicazione e il dosaggio dei principi attivi. Ad esempio, gli inibitori della pompa protonica o gli antiacidi devono essere utilizzati solo quando chiaramente indicato e devono essere interrotti il prima possibile. Lo stesso vale per gli antipertensivi, gli psicofarmaci, gli anticolinergici o i diuretici (influenza sul senso del gusto e dell’olfatto, influenza sull’equilibrio dei liquidi, compromissione della produzione di saliva). Un altro esempio è evitare la somministrazione contemporanea di preparati di calcio e ormoni tiroidei. In questi casi, possono formarsi dei complessi che impediscono l’assorbimento dei principi attivi. Per questo motivo, i farmaci devono essere assunti a distanza di almeno due ore l’uno dall’altro. Infine, ma non meno importante, l’assunzione di numerosi farmaci può generalmente portare a malessere e inappetenza.

Per ottimizzare lo stato dentale, i pazienti devono essere incoraggiati a recarsi regolarmente dal dentista. Per riconoscere e trattare la presbifagia o la disfagia, è consigliabile una valutazione logopedica in presenza di sintomi sospetti, come la tosse frequente quando si mangia.

Se ci sono indicazioni di sarcopenia pronunciata o di insicurezza nell’andatura, così come dopo le cadute, è indispensabile tentare lo sviluppo muscolare con l’aiuto della fisioterapia. In caso di alterazioni artritiche o di ridotta sensibilità vibro-tattile della mano, si deve prendere in considerazione la registrazione con la terapia occupazionale. Infine, il rinvio alla consulenza nutrizionale può essere di grande aiuto anche in ambito ambulatoriale.

Assunzione di proteine in età avanzata

Secondo vari organismi, tra cui l’OMS, il fabbisogno giornaliero di proteine è di 1-1,3 g/kg di peso corporeo. Nel post-operatorio, in caso di malattia o di sarcopenia pronunciata, l’assunzione deve essere aumentata fino a 1,5 g/kg di peso corporeo. Nei pazienti con insufficienza renale o sottoposti a dialisi, si raccomanda 0,8 g/kg di peso corporeo. È importante notare che non si deve semplicemente consumare la maggior quantità di proteine possibile per ogni pasto. Gli studi hanno dimostrato che una quantità di proteine di 25-30 g per pasto sembra stimolare in modo ottimale la sintesi proteica muscolare postprandiale (revisione 1) [16].

Soprattutto le proteine del siero di latte arricchite con leucina (Parmigiano, Camembert, Brie, arachidi, soia, piselli, fegato di fagioli, pollame) hanno un buon potenziale per migliorare la massa muscolare e la forza in età avanzata. Questo è stato confermato anche dallo studio Provide, condotto in Germania, in cui la vitamina D e le proteine del siero del latte arricchite di leucina sono state somministrate come integratori alimentari ad adulti anziani che vivevano in modo indipendente e con un basso indice di massa muscolare scheletrica. Dopo 13 settimane, è stato dimostrato che rispetto all’inizio dello studio, il gruppo di intervento aveva in media 170 grammi di muscoli in più rispetto al gruppo di controllo (Fig. 5) [17].

Assunzione di energia in età avanzata

Secondo la Società Svizzera di Nutrizione (SGE), l’apporto energetico giornaliero raccomandato per le donne in età geriatrica è di 1800 kcal/giorno e per gli uomini di 2400 kcal/giorno. Un apporto energetico giornaliero inferiore a 21 kcal/kgKG è significativamente associato alla fragilità. Il fatto che spesso questi valori non vengano raggiunti è dimostrato da uno studio degli Stati Uniti, in cui il 16% delle persone di età superiore ai 65 anni che vivono a casa consuma meno di 1000 kcal/d [18].

Ulteriori raccomandazioni dietetiche

Gli acidi grassi Omega-3 hanno un effetto stimolante sul metabolismo muscolo-proteico e si trovano in quantità maggiori nei cavoli di Bruxelles, negli spinaci, nei fagioli, nell’avocado, nei lamponi, nelle nocciole, nelle arachidi e nelle castagne.

Un problema importante nella terza età è la stitichezza, dovuta a una dieta povera di fibre. Si raccomanda un’assunzione di 30 g di fibre al giorno. Si trovano in abbondanza nei prodotti integrali e di segale, nei legumi, nelle patate, nella farina d’avena, nelle mele, nelle prugne e nei fichi. Va detto, tuttavia, che gli alimenti ad alto contenuto di fibre tendono a provocare rapidamente un senso di sazietà, che a sua volta può avere un effetto negativo sull’assunzione di energia e proteine.

Arricchimento dei pasti

L’arricchimento naturale dei pasti può essere fatto, ad esempio, con latte in polvere, cagliata o formaggio grattugiato per migliorare il contenuto proteico e con zucchero o miele per ottimizzare i carboidrati.

I latticini sono particolarmente adatti come spuntino, in quanto contengono calorie e proteine, ma anche vitamine e minerali. Di conseguenza, gli studi hanno dimostrato che una maggiore assunzione di prodotti lattiero-caseari in età avanzata è associata a migliori prestazioni fisiche [19].

Terapia per i pazienti ricoverati: Terapia nutrizionale personalizzata e conservativa

Nella terapia nutrizionale conservativa individualizzata, i deficit e le esigenze nutrizionali dei pazienti, in particolare per quanto riguarda le calorie, l’imbiancatura, le vitamine e i minerali, vengono registrati mediante una valutazione da parte del consulente nutrizionale e presi in considerazione nella preparazione del pasto personale in collaborazione con la cucina dell’ospedale. Inoltre, a seconda della situazione, come spuntino si utilizzano anche integratori come preparati multivitaminici o bevande proteiche.

In combinazione con i risultati di precedenti studi più piccoli e di ricerche osservazionali, i risultati dello studio EFFORT, di larga scala, multicentrico, svizzero e con otto ospedali, supportano fortemente questo concetto. Dopo 30 giorni di trattamento dei pazienti con malnutrizione accertata mediante la terapia nutrizionale personalizzata, la mortalità nel gruppo di intervento è stata del 7,2% rispetto al 9,9% del gruppo di controllo. Il numero necessario per il trattamento (NNT) era di 37 pazienti. Le complicazioni gravi si sono verificate nel 22,9% del gruppo di intervento e nel 26,9% del gruppo di controllo (NNT=25) (Fig. 6 ) [9]. Questi risultati sono confermati da altri studi. In una meta-analisi di Gomes et al. Nel 2019, una riduzione analoga del 25% della mortalità sarà dimostrata con la terapia nutrizionale personalizzata [20]. Questo contrasta con i modesti costi della terapia, che ammontano a 15 franchi al giorno per paziente.

Messaggi da portare a casa

• La malnutrizione è un fattore importante nel concetto di trattamento in età avanzata, poiché esiste una correlazione significativa con il verificarsi di complicazioni, mortalità e diminuzione dell’indipendenza.
• Le cause della malnutrizione sono numerose, sia fisiologiche che patologiche. Riconoscerli è spesso il primo passo terapeutico.
• Anche una diminuzione del fabbisogno calorico individuale al di sotto del 70% è associata a un’insorgenza significativamente più frequente di infezioni nosocomiali in ospedale.
• La registrazione coerente dei pazienti malnutriti in ospedale con la successiva implementazione di una terapia nutrizionale personalizzata e conservativa è associata a una riduzione significativa della mortalità e delle complicanze gravi.

Letteratura:

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InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 12–18