Um problema há muito subestimado

Embora a desnutrição seja um problema significativo na prática clínica diária, especialmente na velhice, muitas vezes não é reconhecida e ainda menos tratada. A desnutrição tem uma influência decisiva na mobilidade, independência e cognição dos pacientes geriátricos. Aqui é importante estar atento.

Embora a desnutrição seja um problema significativo na prática clínica diária, especialmente na velhice, muitas vezes não é reconhecida e ainda menos tratada. Dependendo do estudo, presume-se que nos países de língua alemã 17-30% dos pacientes geriátricos têm desnutrição e 38–65% estão pelo menos em risco de desnutrição, mas só é reconhecido como tal em cerca de um terço dos casos e apenas alguns destes são também tratados especificamente [1].

Contudo, a consciência da importância da desnutrição aumentou nos últimos anos, por um lado devido à evolução demográfica com um aumento correspondente do número de casos geriátricos nos hospitais e, por outro lado, devido a uma maior consciência das ligações entre desnutrição, mortalidade e complicações graves, especialmente nos doentes internados. Por conseguinte, o registo das pessoas afectadas e a optimização do seu estado nutricional são de grande importância. A desnutrição também tem uma influência decisiva na mobilidade, independência e cognição dos pacientes geriátricos.

Desnutrição – uma síndrome geriátrica

Existe uma estreita ligação entre a má nutrição, por um lado, e outras síndromes geriátricas como a sarcopenia (redução fisiológica da musculatura com o aumento da idade), a deficiência cognitiva, distúrbios de marcha e equilíbrio, polifarmácia ou fragilidade, por outro. Estas síndromes influenciam-se umas às outras e, se não forem tratadas, levam a uma espiral negativa. Se a malnutrição estiver presente, por exemplo, há uma elevada probabilidade de que a atrofia muscular seja particularmente pronunciada e de que haja um risco correspondentemente maior de queda. As quedas, por sua vez, podem exacerbar a desnutrição através da imobilidade e restrição associadas na vida quotidiana. Esta interdependência e influência é também chamada a rede de síndromes (Fig. 1) . A fim de quebrar esta tendência, é importante não só clarificar e tratar uma síndrome geriátrica, mas também considerar as consequências associadas. A detecção precoce das síndromes é crucial para o sucesso da terapia.

Causas da desnutrição na velhice

Existem numerosas causas fisiológicas e patológicas para a desnutrição.

Causas fisiológicas

Redução da sensação de fome e sede na velhice: No contexto da sarcopenia, o tecido muscular é substituído por tecido adiposo, a proporção de gordura no corpo aumenta, ao mesmo tempo que a proporção de água diminui. Como resultado destas alterações fisiológicas e do aumento geral da imobilidade, as necessidades energéticas diminuem até 30% na velhice, o que corresponde a cerca de 500 kcal por dia.

Além disso, as alterações fisiológicas no tracto gastrointestinal levam a um aumento da colecistoquinina, uma hormona peptídeo que é produzida no duodeno e jejuno e, entre outras coisas, está envolvida como neurotransmissor no cérebro ao desencadear a sensação de plenitude.

A necessidade de fluidos quase não muda com a idade. No entanto, o sentimento de sede e, portanto, a necessidade de beber algo, diminui. Além disso, a incontinência ou a administração de diuréticos com afrouxamento frequente da água pode levar a beber menos conscientemente para ter também de ir menos à casa de banho. Além disso, doenças como diabetes mellitus, insuficiência renal, diarreia crónica ou doenças pulmonares com aumento da frequência respiratória podem levar a uma deficiência de água. Segundo um estudo da Alemanha, presume-se que 10-20% dos cidadãos idosos têm uma deficiência de fluidos ligeira a pronunciada [2].

Presbyphagia: Alterações fisiológicas na zona orofaríngea, tais como peristaltismo lento no esófago, aumento da secagem das membranas mucosas e abrandamento do reflexo de deglutição levam a disfagia na velhice. Isto ocorre frequentemente (aproximadamente 70% em pacientes internados geriátricos), mas muitas vezes não é reconhecido porque os sintomas, como o aumento da tosse ao comer, não são específicos e dificilmente são interpretados pelos pacientes como um problema médico [3]. Contudo, a presbi-fagia não deve ser subestimada e é considerada um factor de risco independente para complicações graves, especialmente na idade mais avançada, e está associada a um risco acrescido de mortalidade. O fumo e uma higiene oral deficiente são também considerados factores de risco.

Alterações no sentido do paladar e do olfacto: Cerca de 50% das papilas gustativas são perdidas aos 80 anos de idade devido a alterações fisiológicas relacionadas com a idade. Estas alterações não afectam todos os sabores por igual, mas principalmente os salgados. Para tal, o limiar de detecção pode ser até 11× superior ao das pessoas mais jovens [4]. Uma vez que os pratos salgados já não são palatáveis, há uma preferência por alimentos doces e açucarados com a dieta desequilibrada associada.

Do mesmo modo, há um declínio de 20% no sentido do olfacto até aos 70 anos, e a capacidade de discriminar entre odores diferentes também pode ser reduzida até 75% (Fig. 2) [5]. Presume-se que a causa seja uma perda de neurónios no bolbo olfactivo durante o processo normal de envelhecimento. Mas doenças como a demência ou a doença de Parkinson também podem influenciar o sentido do olfacto.

Alterações do tracto gastrointestinal: O tracto gastrointestinal tem uma grande capacidade de reserva e, portanto, envelhece menos em comparação com outros órgãos. No entanto, desempenha um papel importante na desnutrição na velhice. Isto leva a uma quebra dos neurónios no plexo mioentérico e, como consequência, a um atraso no esvaziamento gastrointestinal com uma correspondente sensação de saciedade mais rápida e duradoura.

A atrofia da mucosa gástrica relacionada com a idade leva à redução da secreção de pepsina (necessária para a decomposição das proteínas dos alimentos) e do factor intrínseco (um pré-requisito para a absorção da vitamina B12). Além disso, a secreção de ácido gástrico diminui. Isto leva a um aumento do pH. Isto prejudica a absorção de vitamina B12, cálcio, ferro ou beta-caroteno, visto que estas substâncias necessitam de um pH tão ácido quanto possível para absorção.

Mas também os medicamentos que são frequentemente administrados na velhice, tais como antagonistas do cálcio ou opiáceos, podem influenciar o esvaziamento gastrointestinal.

Estado dentário: Muitas vezes subestimada em relação à desnutrição é a deterioração do estado dentário. Isto leva ao facto de certos alimentos já não poderem ser mastigados, o que pode assim levar a uma dieta desequilibrada. O problema é apoiado pela diminuição fisiológica da produção de saliva, que pode ser adicionalmente intensificada por medicamentos tais como anticolinérgicos ou psicotrópicos.

Sensibilidade vibro-táctil: A partir dos 40 anos de idade, o limiar de sensibilidade táctil pode aumentar 2-3 vezes. Em combinação com quaisquer alterações artríticas nas mãos, isto pode levar a dificuldades consideráveis na preparação das refeições.

Causas patológicas

Hospitalização: Os pacientes perdem peso, especialmente durante a hospitalização, porque têm menos apetite no contexto de uma doença aguda, mas têm uma necessidade nutricional mais elevada do que na saúde devido ao estado metabólico catabólico.

Multimorbilidade: Os pacientes multimórbidos, por exemplo com DPOC ou doenças malignas, têm um metabolismo de stress mais elevado. O aumento da procura de energia resultante é assegurado pela decomposição das proteínas do próprio corpo, principalmente a partir dos músculos. Além disso, doenças como o AVC, depressão, poliartrose ou mesmo deficiências visuais, entre outras, levam a limitações funcionais com as dificuldades associadas na aquisição e preparação de alimentos.

Doenças inflamatórias crónicas: Os pacientes com doenças inflamatórias crónicas como a artrite reumatóide ou a doença de Crohn têm um estado metabólico fundamentalmente catabólico com uma taxa metabólica basal no corpo correspondentemente aumentada. Há uma libertação de aminoácidos para a gluconeogénese e para a síntese de proteínas de fase aguda a partir das próprias proteínas do organismo, levando à ruptura muscular.

Polifarmácia: Mais de 250 medicamentos podem afectar o sentido do paladar e do olfacto. Estes incluem numerosos medicamentos que são frequentemente administrados na velhice, tais como inibidores da ECA, antagonistas do cálcio, diuréticos, mas também agentes psicotrópicos. Os inibidores da bomba de prótons e antiácidos aumentam o valor de pH no estômago e podem assim influenciar negativamente a absorção de micronutrientes, como descrito acima. Os fármacos que reduzem os lípidos, por sua vez, reduzem a absorção de vitaminas D, E e K lipossolúveis.

Disfagia: Em contraste com a presbyphagia acima mencionada, a disfagia baseia-se em alterações patológicas no acto de engolir, principalmente no contexto de doenças neurológicas, como após um AVC, na doença de Parkinson ou na esclerose múltipla. A disfagia é particularmente comum em doentes com demência. Aqui, a prevalência é de cerca de 80%.

Problemas sociais

Restrições financeiras ou solidão na velhice podem promover a desnutrição. Cozinhar um menu inteiro só para si não é muito divertido.

Desnutrição e demência

A diminuição do peso corporal é um sinal clínico importante de demência e pode ocorrer até um ano antes do diagnóstico. As causas da perda de peso nas fases iniciais da demência são mal compreendidas; assume-se uma génese multifactorial. As alterações neurodegenerativas podem levar à atrofia cerebral em regiões de regulação do apetite numa idade precoce e, portanto, a uma mudança no sentimento de fome e sede. A disfagia, que é comum na demência, também pode desempenhar um papel. Além disso, devido aos défices cognitivos, os pacientes já não podem adquirir e preparar alimentos de forma adequada. Num estudo dos EUA, poderia ser demonstrado que existe uma diferença significativa na massa muscular entre os pacientes nas fases iniciais da demência de Alzheimer e o grupo de controlo saudável (Tab. 1) [6].

Em parte como resultado deste trabalho, a Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPN) incluiu o rastreio nutricional regular nas suas directrizes para todos os doentes com deficiências cognitivas [7].

Registo da subnutrição

Apesar do crescente conhecimento sobre a importância da desnutrição, não existem actualmente critérios de diagnóstico uniformes. O Índice de Risco Nutricional (NRS 2002), que se correlaciona bem com o curso posterior da mortalidade e complicações, foi estabelecido nos hospitais suíços para o rastreio da desnutrição [8]. Tem uma sensibilidade de 98% e uma especificidade de 53% e foi recomendado como instrumento de rastreio pela Sociedade Suíça para a Nutrição Clínica (SSNC) e pela Sociedade Europeia para a Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPN) [9]. Existe um risco de desnutrição se o NRS tiver ≥3 pontos. A partir deste valor, deve ser envolvido o aconselhamento nutricional, que efectua uma avaliação nutricional orientada para identificar em pormenor os sintomas de deficiência e, com base nisso, definir os objectivos nutricionais individuais em termos de calorias, proteínas, vitaminas e nutrientes. Com base nestes resultados, é iniciada uma terapia nutricional individualizada.

A Mini-Avaliação Nutricional (MNA) foi desenvolvida especialmente para pacientes mais idosos e é, portanto, utilizada especificamente por conselheiros nutricionais neste segmento etário [10].

No desenvolvimento dos instrumentos de rastreio, foram investigados em cada caso quais os parâmetros nutricionais correlacionados com a mortalidade e as complicações. Têm, portanto, principalmente um valor prognóstico e nada dizem sobre se um paciente também beneficia de uma terapia nutricional.

Outra forma de avaliar o estado nutricional é determinar o índice de massa corporal (IMC). Basicamente, o significado do IMC no que diz respeito à desnutrição é bastante limitado, uma vez que apenas o peso corporal e o comprimento são medidos. Contudo, poderia ser apresentada uma correlação entre o IMC, por um lado, e o NRS ou o MNA, por outro. Assim, pode assumir-se que com o IMC, que é fácil de recolher, pelo menos uma impressão aproximada do estado nutricional pode ser alcançada.

No que diz respeito aos valores laboratoriais, a albumina é de particular relevância clínica como factor de prognóstico. Foi demonstrado que a albumina sérica pré-operatória é um forte preditor de complicações perioperatórias e mortalidade [8]. No entanto, os valores laboratoriais por si só não podem ser utilizados para diagnosticar a desnutrição.

Consequências da desnutrição na velhice

A redução do consumo de proteínas e a degradação associada das proteínas dos músculos esqueléticos aceleram a progressão da referida sarcopenia. Correspondendo à força muscular reduzida, o risco de quedas e as lesões associadas, muitas vezes imobilizantes, aumenta.

No pós-operatório, os doentes malnutridos correm o risco de uma pior cicatrização das feridas e da ocorrência do temido decubiti . A mobilização dos doentes é atrasada e o tempo de hospitalização aumenta.

A anemia na velhice ocorre frequentemente. Um terço destes é o resultado de uma deficiência de substrato no contexto da subnutrição, em particular devido à deficiência de ferro em cada três casos [11].

Os doentes desnutridos mostram uma imunocompetência reduzida com uma consequente maior incidência de infecções. Por exemplo, um estudo de Genebra mostrou que uma diminuição no consumo de calorias abaixo de 70% das necessidades individuais estava associada a um aumento significativo das infecções associadas aos hospitais (Fig. 3) [12].

Um estudo recentemente publicado de Zurique e Viena conseguiu mostrar que em 135 pacientes geriátricos num hospital agudo, a necessidade calórica estava basicamente coberta em pacientes bem nutridos. Mesmo no caso de desnutrição ligeira, no entanto, estava em média apenas 55% coberta, ou seja, muito abaixo do limite de 70%. No caso de subnutrição grave, apenas 36% das necessidades energéticas foram cobertas (Tab. 2) [13]. Estes resultados mostram que a ocorrência de infecções nosocomiais em doentes geriátricos mal nutridos no hospital é um problema grave.

Num estudo de coorte, também na Suíça, com mais de 3000 pacientes, foi investigada a influência da desnutrição (medida com o NRS 2002) nos resultados médicos. Em termos de mortalidade em 30 dias, houve uma diferença significativa de 4% nos doentes com SNS<3 contra 33,7% nos doentes com SNS>3. Os doentes com um SNS mais elevado também tiveram de ser re-hospitalizados mais frequentemente no prazo de 30 dias (9,8% contra 17,3%) (Tabela 3) . [14]

Apesar da importância comprovada da desnutrição nos idosos, especialmente nos doentes hospitalizados, ainda não está suficientemente esclarecida. Segundo o Instituto Estatístico Federal Suíço, a desnutrição foi codificada em apenas 1,1% das hospitalizações na Suíça em 2012. Nos anos seguintes, este número aumentou apenas ligeiramente (4,5% em 2018). Infelizmente, uma vez registados os doentes com desnutrição, a terapia apropriada ainda é muitas vezes inexistente. O relatório nutricional da Sociedade Alemã de Nutrição (DGE) mostrou que na Alemanha, apenas 10-22% dos casos de desnutrição grave recebem intervenção nutricional sob a forma de alimentos fortificados. Na Europa é de 21–50% (Fig. 4) . [15]

Terapia de desnutrição

Identificação das causas possíveis e seu tratamento

Os medicamentos podem afectar o estado nutricional das pessoas idosas de várias maneiras. Por conseguinte, é de particular importância, especialmente no contexto de qualquer polifarmácia, que a lista de medicamentos seja verificada em cada visita ao médico no que diz respeito à indicação e dosagem das substâncias activas. Por exemplo, os inibidores da bomba de prótons ou antiácidos só devem ser utilizados quando claramente indicados e devem ser descontinuados o mais rapidamente possível. O mesmo se aplica aos anti-hipertensivos, psicotrópicos, anticolinérgicos ou diuréticos (influência no sentido do paladar e do olfacto, influência no equilíbrio dos fluidos, diminuição da produção de saliva). Outro exemplo é evitar a administração simultânea de preparações de cálcio e de hormonas da tiróide. Nesses casos, podem formar-se complexos que impeçam a absorção das substâncias activas. Por esta razão, os medicamentos devem ser tomados com pelo menos duas horas de intervalo. E por último, mas não menos importante, tomar numerosos medicamentos pode geralmente levar ao mal-estar e à inapetência.

Para optimizar o estado dentário, os pacientes devem ser encorajados a visitar regularmente o dentista. A fim de reconhecer e tratar presbyphagia ou disfagia, é aconselhável uma avaliação logopédica se houver quaisquer sintomas suspeitos, tais como tosse frequente ao comer.

Se houver indícios de sarcopenia pronunciada ou instabilidade da marcha, bem como após eventos de queda, é imperativo visar o desenvolvimento muscular com a ajuda da fisioterapia. Em caso de alterações artríticas ou redução da sensibilidade vibro-táctil da mão, deve ser considerado o registo na terapia ocupacional. Finalmente, o encaminhamento para o aconselhamento nutricional também pode ser de grande ajuda no âmbito ambulatório.

Consumo de proteínas na velhice

De acordo com vários organismos, incluindo a OMS, a necessidade diária de proteínas é de 1-1,3 g/kg de peso corporal. Postoperativamente, em caso de doença ou sarcopenia pronunciada, a ingestão deve ser aumentada até 1,5 g/kg de peso corporal. Em doentes com insuficiência renal ou sob diálise, recomenda-se 0,8 g/kg de peso corporal. É importante notar que não se deve simplesmente consumir tanta proteína quanto possível por refeição. Estudos demonstraram que uma quantidade de proteína de 25-30 g por refeição parece estimular de forma ideal a síntese proteica do músculo pós-prandial (revisão 1) [16].

Especialmente as proteínas do soro enriquecido com leucina (Parmesão, Camembert, Brie, amendoins, soja, ervilhas, fígado de feijão, aves) têm um bom potencial para melhorar a massa muscular e a força na velhice. Isto também foi confirmado no estudo Provide da Alemanha, no qual a vitamina D e as proteínas de soro de leite enriquecidas com leucina foram administradas como suplementos alimentares a adultos mais velhos com baixo índice de massa muscular esquelética que vivem de forma independente. Após 13 semanas, foi demonstrado que, em comparação com o início do estudo, o grupo de intervenção tinha uma média de 170 gramas a mais de músculo do que o grupo de controlo (Fig. 5) [17].

Consumo de energia na velhice

De acordo com a Sociedade Suíça para a Nutrição (SGE), a ingestão diária de energia recomendada para mulheres geriátricas é de 1800 kcal/dia e para homens de 2400 kcal/dia. Uma ingestão diária de energia inferior a 21 kcal/kgKG está significativamente associada a fragilidade. O facto de estes valores não serem frequentemente atingidos é demonstrado por um estudo dos EUA, no qual 16% das pessoas com mais de 65 anos que vivem em casa consomem menos de 1000 kcal/d [18].

Recomendações dietéticas adicionais

Os ácidos gordos omega-3 têm um efeito estimulante no metabolismo das proteínas musculares e são encontrados em maiores quantidades nos rebentos de Bruxelas, espinafres, feijões, abacate, framboesas, avelãs, amendoins e castanhas.

Um grande problema na velhice é a obstipação como resultado de uma dieta pobre em fibras. Recomenda-se uma ingestão de 30 g de fibra por dia. Estes são encontrados em abundância em produtos integrais e de centeio, leguminosas, batatas, aveia, maçãs, ameixas e figos. Deve ser mencionado, no entanto, que os alimentos ricos em fibras tendem a conduzir rapidamente a uma sensação de saciedade, o que por sua vez pode ter um efeito negativo na ingestão de energia e proteínas.

Enriquecimento das refeições

O enriquecimento natural das refeições pode ser feito para melhorar o conteúdo proteico, por exemplo com leite em pó, coalhada ou queijo ralado, e para optimizar os hidratos de carbono com açúcar ou mel.

Os produtos lácteos são particularmente adequados como snacks, uma vez que contêm calorias e proteínas, mas também vitaminas e minerais. Consequentemente, estudos demonstraram que um aumento da ingestão de produtos lácteos na velhice está associado a um melhor desempenho físico [19].

Terapia para doentes internados: Terapia nutricional individualizada e conservadora

Na terapia nutricional conservadora individualizada, os défices e necessidades nutricionais dos pacientes, especialmente no que diz respeito a calorias, brancura de gelo, vitaminas e minerais, são registados através de uma avaliação pelo conselheiro nutricional e tidos em conta na preparação da refeição pessoal em cooperação com a cozinha do hospital. Além disso, dependendo da situação, suplementos tais como preparações multivitamínicas ou bebidas proteicas são também utilizados como um lanche.

Combinados com os resultados de estudos anteriores mais pequenos e de investigação observacional, os resultados do estudo EFFORT em grande escala, multicêntrico, suíço, de oito hospitais, apoiam fortemente este conceito. Após 30 dias de tratamento dos doentes comprovadamente mal nutridos utilizando a terapia nutricional individualizada, a mortalidade no grupo de intervenção foi de 7,2% em comparação com 9,9% no grupo de controlo. O número necessário para tratar (NNT) era de 37 pacientes. Ocorreram complicações graves em 22,9% do grupo de intervenção e 26,9% do grupo de controlo (NNT=25) (Fig. 6 ) [9]. Estes resultados são confirmados por outros estudos. Numa meta-análise de Gomes et al. 2019, será apresentada uma redução análoga de 25% na mortalidade no âmbito da terapia nutricional individualizada [20]. Isto contrasta com os modestos custos da terapia, que ascendem a 15 francos por paciente por dia.

Mensagens Take-Home

• A desnutrição é um factor importante no conceito de tratamento na velhice, pois existe uma correlação significativa com a ocorrência de complicações, mortalidade, bem como uma diminuição da independência.
• Existem numerosas causas fisiológicas e patológicas para a desnutrição. Reconhecê-los é muitas vezes o primeiro passo terapêutico.
• Mesmo uma diminuição das necessidades calóricas individuais abaixo dos 70% está associada a uma ocorrência significativamente mais frequente de infecções nosocomiais no hospital.
• O registo consistente de pacientes subnutridos no hospital com a subsequente implementação de terapia nutricional individualizada e conservadora está associado a uma redução significativa da mortalidade e a complicações graves.

Literatura:

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InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 12–18