L’anemia è un problema comune nella medicina generale. Sulla base dell’anamnesi e di alcuni parametri di laboratorio, circa il 90% delle anemie può essere chiarito nella pratica del medico di famiglia e la causa può essere spiegata [1]. Il Dr. med. Christoph Merlo, Lucerna, ha presentato un algoritmo di chiarificazione altrettanto semplice in un seminario
L’anemia è definita da una diminuzione della concentrazione di emoglobina, con il limite inferiore di emoglobina che definisce l’anemia che dipende dalla popolazione di riferimento e talvolta dall’analizzatore. I valori standard di emoglobina utilizzati dai diversi laboratori possono quindi discostarsi dai valori standard definiti dall’OMS(Tab. 1). La definizione dell’OMS non tiene conto del fatto che le medie di emoglobina diminuiscono fisiologicamente negli uomini a partire da circa 65 anni, ma non nelle donne. “La decisione di fare o meno un test dell’anemia viene comunque presa individualmente nello studio. Molto più importante del valore assoluto dell’emoglobina è l’anamnesi del paziente, i sintomi e le co-morbilità”, ha spiegato Christoph Merlo, MD, Lucerna. Oltre ai classici sintomi di affaticamento, dispnea da sforzo, intolleranza alle prestazioni, palpitazioni/tachicardia, l’anemia può anche causare mal di testa.
Le anemie sono classificate in base alla conta dei reticolociti e al MCV (volume corpuscolare medio). Se il numero di reticolociti è inferiore a 100 G/l, si tratta di un’anemia iporegenerativa. Se è superiore a 100 G/l, si tratta di un’anemia iperrigenerativa. Per quest’ultima, ci sono solo due possibili cause: l’emorragia subacuta e l’emolisi. “Un aumento passivo dei reticolociti può essere osservato anche quando un paziente con una carenza di ferro o una carenza di vitamina B12 viene sostituito da poco”, ha aggiunto il dottor Merlo. Le anemie iporegenerative sono ulteriormente suddivise in anemie microcitiche, normocitiche e macrocitiche in base al MCV(Fig. 1).
In alcuni casi, la causa dell’anemia, che viene registrata principalmente con un ematogramma composto da emoglobina, ematocrito, conta degli eritrociti, indici e conta dei leucociti, può essere chiarita già sulla base dell’anamnesi (per esempio, anemia sotto chemioterapia). Se anche l’MCV corrisponde, in questi casi si può fare a meno di ulteriori chiarimenti. Tuttavia, per chiarire la causa dell’anemia, di solito è necessario un semplice laboratorio di base composto da conta dei reticolociti, ferritina, CRP e ALAT (GPT), vitamina B12, acido folico eritrocitario e creatinina (per determinare la clearance della creatinina). Questo semplice algoritmo, con il quale circa il 90% delle anemie può essere chiarito in modo definitivo nella pratica del medico di famiglia [1], è illustrato nella figura 2. Se si sospetta una malattia del midollo osseo o se è necessario chiarire particolari anemie emolitiche, il paziente deve essere indirizzato a un ematologo per ulteriori chiarimenti (Tabella 2).
La carenza di ferro, l’insufficienza renale cronica e altre malattie croniche (tumori, infiammazioni) sono tra le cause più frequenti di anemia nella pratica dell’assistenza primaria [1]. “Nella nostra indagine, circa un terzo dei pazienti aveva più di una causa di anemia”, aggiunge il dottor Merlo.
Il valore della ferritina mostra una carenza di ferro
Il parametro migliore per rilevare la carenza di ferro è la ferritina. Il ferro sierico non è adatto a questo scopo, poiché è soggetto a forti fluttuazioni diurne. L’unica causa della diminuzione della ferritina è la carenza di ferro. “Ai fini pratici, vale la seguente regola empirica: se il valore della ferritina sierica è inferiore a 50 μg/l, è possibile una carenza di ferro, al di sotto di 30 μg/l molto probabile e al di sotto di 15 μg/l provata”, spiega il dottor Merlo. Poiché la ferritina reagisce come una proteina di fase acuta, cioè è elevata nell’infiammazione, e può essere elevata anche nella malattia epatica cronica, la CRP e l’alanina aminotransferasi (ALAT) devono sempre essere determinate contemporaneamente alla ferritina. Nelle condizioni infiammatorie croniche con CRP elevata, la carenza di ferro può essere rilevata con l’aiuto del recettore solubile della transferrina elevato, oltre ad altri esami speciali.
Naturalmente, la sostituzione del ferro deve essere effettuata solo in casi di carenza accertata. Il fabbisogno di ferro può essere calcolato utilizzando i deficit di emoglobina e ferritina con una semplice formula (Tab. 3).
Si noti inoltre che con la sostituzione orale, solo il 10% del ferro fornito viene assorbito. Con un fabbisogno di ferro di 2000 mg, occorre quindi somministrare un totale di 20 000 mg. I preparati di ferro divalente devono essere somministrati a digiuno, altrimenti l’assorbimento è ancora peggiore. Il ferro trivalente (Maltofer®) viene prima convertito in ferro bivalente nell’intestino e può essere assunto con i pasti, il che può migliorare la tolleranza. Se la compliance è scarsa, ad esempio nei pazienti multimorbidi con polifarmacia, anemia renale o scarsa tolleranza, la sostituzione del ferro per via endovenosa offre un’alternativa. Per monitorare il successo della terapia, si può osservare un aumento dei reticolociti dopo 5-10 giorni e un aumento dell’emoglobina dopo due settimane. Il ferro per via endovenosa stimola la ferritina, motivo per cui in questo caso è necessario attendere almeno quattro settimane prima di controllare questo valore.
Fonte: “Anämieabklärung in der Praxis”, workshop all’81esima Riunione Annuale della SGIM, 29-31 maggio 2013, Basilea.
Letteratura:
- Merlo CM, Wuillemin WA: Prevalenza e cause dell’anemia in un ambulatorio di famiglia urbano. Practice 2008; 97: 713-718.
- Merlo CM, Wuillemin WA: Diagnosi e terapia dell’anemia nella pratica. Practice 2009; 98: 191-199.
