La anemia es un problema frecuente en la práctica general. Basándose en la historia clínica y en unos pocos parámetros de laboratorio, alrededor del 90% de las anemias pueden aclararse en la consulta del médico generalista y explicarse su causa [1]. El Dr. med. Christoph Merlo, de Lucerna, presentó un algoritmo de clarificación correspondientemente sencillo en un taller
La anemia se define por una disminución de la concentración de hemoglobina; el límite inferior de hemoglobina que define la anemia depende de la población de referencia y, a veces, del analizador. Por lo tanto, los valores estándar de hemoglobina utilizados por los distintos laboratorios pueden desviarse de los valores estándar definidos por la OMS(Tab. 1). La definición de la OMS tampoco tiene en cuenta que las medias de hemoglobina disminuyen fisiológicamente en los hombres a partir de los 65 años aproximadamente, pero no en las mujeres. “De todos modos, la decisión de hacer o no una prueba de anemia se toma individualmente en la consulta. Mucho más importante que el valor absoluto de hemoglobina es el historial del paciente, los síntomas y las comorbilidades”, explicó el doctor Christoph Merlo, de Lucerna. Además de los síntomas clásicos de fatiga, disnea de esfuerzo, intolerancia al rendimiento, palpitaciones/taquicardia, la anemia también puede provocar dolores de cabeza.
Las anemias se clasifican en función del recuento de reticulocitos y del VCM (volumen corpuscular medio). Si el número de reticulocitos es inferior a 100 G/l, se trata de una anemia hiporregenerativa. Si es superior a 100 G/l, se trata de una anemia hiperregenerativa. Para esta última, sólo hay dos causas posibles: la hemorragia subaguda y la hemólisis. “También puede observarse un aumento pasivo de los reticulocitos cuando se sustituye en fresco a un paciente con una carencia de hierro o de vitamina B12”, añadió el Dr. Merlo. Las anemias hiporregenerativas se subdividen a su vez en anemias microcíticas, normocíticas y macrocíticas en función del VCM(Fig. 1).
En algunos casos, la causa de la anemia, que se registra principalmente con un hemograma compuesto por hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, índices y recuento de leucocitos, puede aclararse ya sobre la base de la anamnesis (por ejemplo, anemia bajo quimioterapia). Si entonces el VCM también coincide, se puede prescindir de más aclaraciones en estos casos. Sin embargo, para aclarar la causa de la anemia suele ser necesario un simple laboratorio básico compuesto por recuento de reticulocitos, ferritina, incluida la PCR y ALAT (GPT), vitamina B12, ácido fólico eritrocitario y creatinina (para determinar el aclaramiento de creatinina). Este sencillo algoritmo, con el que se pueden aclarar de forma concluyente alrededor del 90% de las anemias en la consulta del médico de familia [1], se muestra en la figura 2. Si se sospecha de una enfermedad de la médula ósea o si es necesario aclarar anemias hemolíticas especiales, el paciente debe ser remitido a un hematólogo para una mayor aclaración (Tabla 2).
La carencia de hierro, la insuficiencia renal crónica y otras enfermedades crónicas (tumores, inflamaciones) figuran entre las causas más frecuentes de anemia en una consulta de atención primaria [1]. “En nuestra propia encuesta, alrededor de un tercio de los pacientes tenían más de una causa de anemia”, añade el Dr. Merlo.
El valor de ferritina muestra deficiencia de hierro
El mejor parámetro para detectar la carencia de hierro es la ferritina. El hierro sérico no es adecuado para ello, ya que está sujeto a fuertes fluctuaciones diurnas. La única causa de la disminución de la ferritina es la carencia de hierro. “A efectos prácticos, la siguiente regla empírica demuestra su validez: si el valor de la ferritina sérica es inferior a 50 μg/l, es posible que exista una carencia de hierro, por debajo de 30 μg/l es muy probable y por debajo de 15 μg/l está demostrado”, explica el Dr. Merlo. Puesto que la ferritina reacciona como una proteína de fase aguda, es decir, se eleva en la inflamación, y también puede elevarse en la enfermedad hepática crónica, la PCR y la alanina aminotransferasa (ALAT) deben determinarse siempre al mismo tiempo que la ferritina. En las afecciones inflamatorias crónicas con PCR elevada, la ferropenia puede detectarse con la ayuda del receptor soluble de transferrina elevado, además de otras pruebas especiales.
Por supuesto, la sustitución por hierro sólo debe hacerse en casos de deficiencia demostrada. Las necesidades de hierro pueden calcularse a partir de los déficits de hemoglobina y ferritina con una fórmula sencilla (Tab. 3).
También hay que tener en cuenta que con la sustitución oral sólo se absorbe el 10% del hierro suministrado. Con una necesidad de hierro de 2000 mg, debe administrarse por tanto un total de 20 000 mg. Los preparados de hierro divalente deben administrarse en ayunas, ya que de lo contrario la absorción es aún peor. El hierro trivalente (Maltofer®) se convierte primero en hierro bivalente en el intestino y puede tomarse con las comidas, lo que puede mejorar la tolerancia. Si el cumplimiento es deficiente, por ejemplo en pacientes multimórbidos con polifarmacia, anemia renal o mala tolerancia, la sustitución con hierro i.v. ofrece una alternativa. Para controlar el éxito de la terapia, puede observarse un aumento de los reticulocitos al cabo de 5-10 días y un aumento de la hemoglobina al cabo de dos semanas. El hierro intravenoso estimula la ferritina, por lo que en este caso es necesario esperar al menos cuatro semanas hasta que se compruebe este valor.
Fuente: “Anämieabklärung in der Praxis”, taller de la 81ª Reunión Anual de la SGIM, 29-31 de mayo de 2013, Basilea.
Literatura:
- Merlo CM, Wuillemin WA: Prevalencia y causas de la anemia en un consultorio familiar urbano. Práctica 2008; 97: 713-718.
- Merlo CM, Wuillemin WA: Diagnóstico y terapia de la anemia en la práctica. Práctica 2009; 98: 191-199.
