La chetoacidosi diabetica (DKA) è una grave complicanza iperglicemica nelle persone con diabete. I medici dell’Africa sub-sahariana hanno condotto uno studio di coorte prospettico sugli adulti con nuova diagnosi di diabete che hanno sviluppato la DKA e nei quali è stato descritto il fenotipo. Questo è uno dei pochi studi al mondo in cui la sospensione dell’insulina è stata sperimentata sistematicamente.
Nella maggior parte dei casi, la chetoacidosi diabetica è il primo sintomo del diabete di tipo 1. Tuttavia, la DKA può svilupparsi anche nelle persone con diabete di tipo 2 in condizioni di stress, come un’infezione, dopo un intervento chirurgico o un trauma. Inoltre, la DKA può verificarsi anche nelle persone a cui è stato recentemente diagnosticato il diabete di tipo 2, senza una causa scatenante. Tipico di questo gruppo di persone, il cui quadro clinico con iperglicemia grave e chetosi è simile a quello del diabete di tipo 1 classico, è che sono in grado di sospendere la terapia insulinica e di controllare i livelli di glucosio nel sangue con una dieta e/o con farmaci orali per abbassare il glucosio per un periodo di tempo.
Non c’è consenso su come classificare le persone con questa forma di presentazione clinica, con argomentazioni diverse se debbano essere classificate come una variante del diabete di tipo 1 o di tipo 2, o come una sottocategoria chiamata diabete di tipo 2 a tendenza chetosa (KPT2D). Nella classificazione dell’OMS del 2019, questo tipo di malattia è classificato come “diabete ibrido”. L’eterogeneità dei pazienti con DKA è considerevole e manca una standardizzazione nella fenotipizzazione dei partecipanti agli studi di follow-up a lungo termine. Tuttavia, le persone con KPT2D hanno generalmente un basso rischio di chetoacidosi ricorrente e il decorso clinico dopo la prima DKA è simile a quello delle persone con diabete di tipo 2 e non rappresenta un sottotipo distinto.
Il “sistema Aβ” come miglior schema di previsione
La classificazione dei soggetti che presentano una DKA è utile per pianificare le future strategie di trattamento, ma può essere difficile al momento della presentazione iniziale, a causa della crescente prevalenza dell’obesità nei soggetti con diagnosi di diabete di tipo 1 e del riconoscimento che in alcune popolazioni la KPT2D può essere la forma più comune di diabete negli adulti con DKA. Lo schema migliore per prevedere il fenotipo della futura indipendenza dall’insulina è il “sistema Aβ”. Questo regime non è stato ampiamente valutato e potrebbe essere meno affidabile in altre popolazioni; inoltre, tale test potrebbe non essere disponibile in molti Paesi a basso reddito in tutto il mondo.
Il Professore Associato Peter J. Raubenheimer della Divisione di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina, Università di Città del Capo, Sudafrica, e i suoi colleghi hanno condotto uno studio di coorte prospettico e descrittivo su tutti i soggetti di età pari o superiore a 18 anni che si sono presentati per la prima volta con la DKA in quattro ospedali pubblici del Complesso Sanitario Accademico Groote Schuur [1]. I dati clinici, biochimici e di laboratorio, compresi gli anticorpi GAD e lo stato del C-peptide, sono stati raccolti all’inizio dello studio. L’insulina è stata sistematicamente ridotta e interrotta nei pazienti che hanno raggiunto la normoglicemia entro pochi mesi dalla DKA. I pazienti sono stati seguiti per 12 mesi e poi annualmente per un massimo di cinque anni dopo il primo verificarsi della chetoacidosi.
KPT2D come fenotipo predominante
Delle 118 persone che si sono presentate alle cliniche con DKA per la prima volta, 88 pazienti a cui era stato recentemente diagnosticato il diabete al momento della DKA sono stati infine inclusi nello studio e seguiti per cinque anni. In questa coorte di adulti, il fenotipo più comune era il diabete di tipo 2 o il fenotipo A-β+ (anticorpo-negativo, C-peptide-positivo) nella classificazione Aβ. La maggior parte era in sovrappeso, il BMI mediano (IQR) alla diagnosi era di 28,5 (23,3-33,4) kg/m2, e non c’erano evidenti fattori predisponenti alla DKA. I quattro gruppi Aβ differivano significativamente l’uno dall’altro dal punto di vista fenotipico in termini di BMI, presenza di acantosi nigricans, gravità dell’acidosi alla prima presentazione con DKA e profilo lipidico (colesterolo HDL e trigliceridi). Complessivamente, il 46% dei partecipanti non ha avuto bisogno di insulina 12 mesi dopo la diagnosi e il 26% era ancora libero da insulina 5 anni dopo la diagnosi; nel gruppo A-β+, il 68% era libero da insulina a 12 mesi, rispetto a nessuno dei partecipanti nel gruppo A+β-, nove (41%) nel gruppo A-β- e tre (33%) nel gruppo A+β-. La libertà dall’insulina era ancora del 37% nel gruppo A-β+ dopo 5 anni.
I predittori della libertà dall’insulina a 12 mesi includevano l’età avanzata, la presenza di acanthosis nigricans e l’assenza di anticorpi anti-GAD. Solo la presenza di acanthosis nigricans era ancora un utile predittore di non necessità di insulina 5 anni dopo la diagnosi. Dopo l’interruzione dell’insulina, tuttavia, si è verificato un graduale deterioramento del controllo del glucosio nel sangue, come è prevedibile nelle persone con diabete di tipo 2.
Durante il periodo di follow-up di 12 mesi, i valori di HbA1c dei partecipanti in cui è stato possibile sospendere l’insulina (gruppo fuori insulina) e di quelli in cui non è stato possibile sospendere l’insulina (gruppo in insulina) differivano tra loro dopo 3 mesi e sono rimasti significativamente diversi (Fig. 1); non ci sono state differenze tra i gruppi Aβ dopo 12 mesi.
I risultati potrebbero non essere trasferibili ad altre popolazioni.
Assoc. Il Prof. Raubenheimer e i suoi colleghi sottolineano che lo studio ha diverse limitazioni e che è importante la convalida in altre popolazioni. Pertanto, le coorti sono state reclutate solo nell’area metropolitana di Città del Capo e i risultati potrebbero non essere trasferibili alle zone rurali o ad altre aree dell’Africa con un’elevata variabilità genetica e fenotipica nel diabete di tipo 2. Inoltre, in questo studio non sono state reclutate persone bianche, quindi non è stato possibile determinare se l’etnia fosse un forte predittore di indipendenza dall’insulina. Gli autori spiegano di non aver avuto accesso al test degli anticorpi del trasportatore di zinco 8, che avrebbe potuto identificare qualche altra persona con diabete di tipo 1. Tuttavia, sottolineano che il tasso di positività in Sudafrica è probabilmente molto più basso che in una popolazione europea.
Il fenotipo predominante degli adulti che hanno presentato un primo episodio di DKA a Città del Capo, in Sudafrica, era il diabete di tipo 2 a tendenza chetosa, riassumono gli scienziati. Di conseguenza, molti adulti con diabete diagnosticato all’esordio della DKA (“diabete da chetosi”), soprattutto quelli con il fenotipo dell’obesità con acanthosis nigricans e senza anticorpi anti-GAD, potrebbero essere svezzati in modo sicuro dall’insulina utilizzando un protocollo standardizzato. Quasi un terzo di queste persone potrebbe essere trattato senza insulina per 5 anni, evitando l’onere aggiuntivo, i rischi potenziali e i costi della terapia insulinica, almeno per qualche tempo. Il diabete di tipo 1 classico (peso inferiore, positività agli anticorpi, livelli di C-peptide bassi o non rilevabili e dipendenza da insulina a lungo termine) era meno comune. Il semplice segno clinico dell’acantosi nigricans è un forte predittore di indipendenza dall’insulina 12 mesi e 5 anni dopo la presentazione iniziale. In futuro, i sistemi di classificazione fenotipica e genotipica potrebbero consentire una migliore diagnosi eziologica del diabete e migliori strategie per un trattamento ottimale e personalizzato.
Messaggi da portare a casa
- Il sottotipo di diabete più comune nelle persone che hanno la DKD al momento della diagnosi di diabete è il diabete a tendenza chetosa.
- Nel 46% di queste persone, l’insulina poteva essere sospesa entro 12 mesi; il 26% dei pazienti era ancora senza insulina 5 anni dopo.
- La presenza di acanthosis nigricans è stata il più forte predittore di indipendenza insulinica a breve e a lungo termine.
- Una maggiore consapevolezza potrebbe portare a una migliore valutazione dei pazienti in futuro, in modo da evitare l’uso a lungo termine dell’insulina.
Letteratura:
- Raubenheimer PJ, Skelton J, Peya B, et al: Fenotipo e predittori di indipendenza dall’insulina negli adulti che presentano chetoacidosi diabetica: uno studio di coorte prospettico. Diabetologia 2024; 67: 494-505; doi: 10.1007/s00125-023-06067-3.
InFo DIABETOLOGIA & ENDOCRINOLOGIA 2024; 2(1): 18-19
