Un tumore raro ma pericoloso

Nel trattamento del carcinoma esofageo, bisogna fare attenzione a garantire un apporto calorico sufficientemente elevato fin dal primo giorno di trattamento. Nel carcinoma esofageo localmente avanzato, si è affermata la chemioterapia/radioterapia neoadiuvante (studio CROSS). La tecnica chirurgica per il cancro dell’esofago non è standardizzata a livello internazionale e necessita di ulteriori valutazioni. La ricostruzione dell’esofago avviene principalmente attraverso il rialzo gastrico. La tecnica minimamente invasiva può essere eseguita in alternativa alla resezione aperta. L’esofagectomia di salvataggio può essere presa in considerazione per la recidiva locoregionale del carcinoma esofageo trattato con CRT definitiva.

Il tumore dell’esofago è un tumore raro con una prognosi sfavorevole. Secondo il Registro Nazionale dei Tumori (NICER), ogni anno vengono diagnosticati 15 nuovi casi (m/f, 11/4) per 100.000 abitanti e vengono registrati 12 (m/f, 9/3) decessi associati al cancro esofageo per 100.000 abitanti (2007-2011). In tutto il mondo, il carcinoma a cellule squamose domina (70%) rispetto all’adenocarcinoma (25%). Nei Paesi industrializzati occidentali, invece, dominano gli adenocarcinomi, la cui incidenza in Svizzera è oggi del 60%. Questo sembra essere associato al cambiamento del comportamento a rischio legato all’eradicazione dell’Helicobacter.

L’approccio terapeutico individualizzato e multimodale è considerato oggi uno standard. Ogni paziente con tumore all’esofago deve essere valutato da un team interdisciplinare prima di iniziare la terapia.

Stadiazione, valutazione del rischio

Oltre all’endoscopia e all’istologia, una TAC torace/addome è essenziale nella stadiazione del carcinoma esofageo. L’endosonografia è superiore a tutti gli altri metodi nella differenziazione del carcinoma precoce T1 e T2 ed è quindi obbligatoria. Nel caso degli adenocarcinomi della giunzione esofago-gastrica (AEG), la classificazione secondo Siewert è necessaria non solo per la prognosi, ma soprattutto per la procedura terapeutica e deve essere richiesta dall’endoscopista. Poiché nel 5-10% dei casi si ottengono risultati aggiuntivi con la PET-CT, la consideriamo obbligatoria, soprattutto per i tumori localmente avanzati, che rendono superflua la normale TAC. Tuttavia, questo non è ancora stato inserito nelle attuali linee guida. Se il tumore è legato al sistema tracheobronchiale, è necessario eseguire un’ulteriore broncoscopia. Nel 10% dei casi di carcinoma a cellule squamose, si riscontra un secondo tumore nella regione otorinolaringoiatrica, motivo per cui è indicata una panendoscopia superiore. La laparoscopia di stadiazione è raccomandata per gli adenocarcinomi distali per escludere la carcinomatosi peritoneale e può anche essere utilizzata senza problemi per inserire un tubo digiunale per l’applicazione nutrizionale aggiuntiva notturna.

Il trattamento del carcinoma esofageo – anche se solo con un intervento chirurgico – è pieno di complicazioni e stress, motivo per cui è estremamente importante una valutazione del rischio preoperatorio con chiarimenti e preparazioni preoperatorie e funzionali, nonché l’educazione del paziente. La nutrizione complementare e/o la jejunostomia nutrizionale devono essere valutate precocemente e avviate come misure di supporto; il paziente e i suoi familiari devono essere sensibilizzati sull’importanza di una nutrizione sufficiente e sostenuti in questo.

Procedura terapeutica

Stadi precoci: i carcinomi endosonografici (uTm1, uTm2) confinati alla mucosa sono oggi chiaramente il dominio della terapia endoscopica (resezione endoscopica mucosa, EMR), in quanto praticamente non metastatizzano a livello linfogenico, come dimostrano i dati retrospettivi di Hölscher e del suo gruppo [1]. Se durante l’EMR viene riscontrata un’infiltrazione più profonda (pTm3, pT1sm1-3), l’ulteriore procedura può essere pianificata con l’aiuto di queste resezioni o del pT1sm1-3. Le biopsie devono essere ben fondate e definite in termini di migliore stadiazione. Si evita il “sovratrattamento”. Se viene raggiunta la sottomucosa, si può prevedere un rischio di metastasi linfogeniche fino al 43% e il solo trattamento locale è certamente insufficiente [2].

I carcinomi UT1sm1-3, uT2N0 vengono operati direttamente, includendo una linfonodectomia adeguata.

Tumori localmente avanzati: Tutti i pazienti con tumori localmente avanzati sono oggi pre-trattati con chemioterapia/radioterapia neoadiuvante (CRT) prima dell’intervento chirurgico, dopo un intervallo libero da terapia di sei-otto settimane, con dati recenti che suggeriscono un’attesa più lunga (fino a dodici settimane). La CRT (Cross Trial Group) basata sui tassani ha chiaramente prevalso e si è affermata come standard. In questo studio, la CRT neoadiuvante rispetto alla sola chirurgia ha comportato un vantaggio statisticamente significativo di sopravvivenza a 3 anni del 59% rispetto al 48%, con una remissione patologicamente completa del 32,6%.

Gestione operativa

La chirurgia esofagea è associata a un alto tasso di complicanze (40-60%) e di mortalità (4-8%). La gestione perioperatoria richiede una cooperazione di routine e praticata tra tutti gli specialisti coinvolti e il chirurgo. I progressi nel decorso post-operatorio sono in gran parte dovuti ai progressi della medicina intensiva, con miglioramenti nell’analgesia, nella sostituzione dei liquidi adattata, nella profilassi dell’aspirazione, ecc. e nella cooperazione interdisciplinare standardizzata. Non sorprende quindi che anche in questo caso l’esperienza di un team di trattamento e quindi il maggior numero di casi (>10 all’anno) porti a risultati migliori – come dimostrato da diversi studi epidemiologici. Un nuovo studio europeo [3] illustra che è possibile raggiungere un tasso di mortalità a 30 giorni dell’1,9% (Svezia). Nella chirurgia esofagea, tuttavia, questi dati devono essere analizzati molto attentamente, in quanto molti pazienti sopravvivono alle complicazioni per 30 giorni, ma poi muoiono in ospedale perché non si riprendono da ulteriori complicazioni. Ecco perché il tasso di mortalità a 30 giorni ha un’importanza limitata. Un tasso di mortalità ospedaliera sarebbe molto più trasparente.

Chirurgia, linfonodectomia

Nella chirurgia esofagea si utilizzano diverse tecniche chirurgiche:

• resezioni transhiatali
• resezioni transtoraciche (Ivor-Lewis) con una fase addominale e toracica e un’anastomosi intratoracica
• resezione toraco-addominale-cervicale (3 incisioni, tipo McKeown) con anastomosi cervicale.

La scelta della procedura di resezione dipende da diversi fattori: la localizzazione del tumore, il tipo di ricostruzione prevista, le malattie precedenti del paziente e, infine, le preferenze e la routine del chirurgo. Le anastomosi cervicali presentano stenosi anastomotiche molto più frequenti (40-60%), che richiedono un bougienage ricorrente dopo l’intervento, rispetto alle anastomosi intratoraciche (2-10%). Allo stesso modo, le anastomosi cervicali sono associate a un tasso più elevato di paresi ricorrente (5-30%), che è praticamente assente con l’anastomosi intratoracica (<1%). Il tasso di insufficienza anastomotica è inferiore per le suture intratoraciche (2-10 vs. 15- 30%), ma molto spesso è associato a conseguenze pericolose per la vita, come mediastinite e reinterventi. L’insufficienza anastomotica cervicale guarisce praticamente sempre in modo conservativo e non è mai pericolosa per la vita. Molti studi retrospettivi hanno confrontato le diverse tecniche chirurgiche – senza differenze significative. Solo Hulscher et al. [4] ha dimostrato una migliore sopravvivenza a 5 anni (39 vs. 27%) per l’approccio transtoracico con linfodectomia adeguata rispetto alla resezione transhiatale. Ciò è probabilmente dovuto a una linfodectomia più estesa lungo il sistema tracheobronchiale. Per via transtiatale, la linfonodectomia ha effettivamente successo solo fino alla vena polmonare inferiore – la rimozione dei linfonodi lungo la trachea e la biforcazione tracheale, nonché lungo i bronchi principali, è difficile. 23 Anche i linfonodi dovrebbero essere rimossi durante l’esofagectomia, come ha dimostrato uno studio internazionale [2]. Questa può essere una caratteristica di qualità di un intervento chirurgico appropriato. Il gruppo di esperti tedesco (German Advanced Surgical Treatment Study Group) raccomanda l’esofagectomia radicale con linfodectomia mediastinica e addominale, nel senso di una linfodectomia “a due campi” [5]. La linfodectomia “a tre campi”, come spesso viene eseguita in Giappone, è associata a una maggiore morbilità (tracheostomia, lesioni del nervo laringeo) [5,6]. Tende a mostrare un beneficio nella sopravvivenza a lungo termine sia nei carcinomi esofagei prossimali che in quelli del terzo medio [7] e ha trovato spazio nelle linee guida giapponesi. In Europa e in America, tuttavia, la linfodectomia “a tre campi” viene eseguita solo in centri selezionati, in casi individuali.

Ricostruzione

A livello internazionale, il sondino gastrico è la prima scelta per la sostituzione dell’esofago. In alternativa, si può scegliere un dispositivo di interposizione colonica o ileocecale, che viene anastomizzato retrosternalmente all’esofago cervicale. Prima dell’interposizione del colon è necessario eseguire una colonscopia. L’interposizione del colon può causare alito fetido al paziente e quindi ridurre notevolmente la qualità della vita.

A seguito della resezione del vago e della formazione del tubo gastrico, il 20% di tutti i pazienti presenta un pilorospasmo e quindi uno svuotamento gastrico ritardato. Dal punto di vista chirurgico, diversi studi non mostrano alcun vantaggio nell’eseguire di routine una piloroplastica. Questo problema deve essere trattato in modo conservativo con procinetici, adattamento della dieta e, se necessario, dilatazione del piloro, poiché l’esperienza ha dimostrato che è limitato a due o tre mesi. In questa situazione, si può prendere in considerazione l’infiltrazione del piloro con il Botox.

Esofagectomia minimamente invasiva

Nel Regno Unito, su 7502 esofagectomie, 1155 (24,7%) sono già state eseguite con una procedura minimamente invasiva (2009-2010) [6]. Molte serie di centri singoli, analisi retrospettive, meta-analisi e revisioni sistemiche mostrano che la tecnica minimamente invasiva è un’alternativa alla tecnica aperta. Si possono ottenere risultati oncologici altrettanto buoni e alcune meta-analisi mostrano una tendenza alla morbilità per quanto riguarda l’insufficienza anastomotica e le complicanze polmonari, leggermente migliore nel gruppo mininvasivo [6]. I primi dati di uno studio multicentrico randomizzato condotto in Olanda mostrano un chiaro vantaggio a favore della tecnica minimamente invasiva per quanto riguarda le complicanze polmonari postoperatorie precoci [8]. La procedura Ivor Lewis con un’anastomosi eseguita per via toracoscopica è tecnicamente impegnativa e richiede un’esperienza con un numero di casi corrispondente, come dimostrato dal gruppo di Luketich [9].

Esofagectomia di salvataggio

Se si verifica una recidiva locoregionale o un fallimento del trattamento dopo la CRT definitiva, la chirurgia può essere presa in considerazione come opzione di trattamento, soprattutto se è possibile ottenere una resezione R0. Ciò è confermato dai dati di 65 pazienti che sono stati sottoposti a intervento chirurgico dopo la CRT definitiva per l’adenocarcinoma distale, dopo una media di 216 giorni. La morbilità, la mortalità e la sopravvivenza a lungo termine post-operatorie corrispondono al gruppo con CRT neoadiuvante e chirurgia pianificata [9]. Un attento follow-up dopo la CRT definitiva è quindi indicato anche per poter offrire ai pazienti con recidiva locoregionale solitaria un’altra opzione di terapia curativa.
La Figura 1 mostra il percorso terapeutico completo per il cancro all’esofago.

Decorso postoperatorio, misure a lungo termine, qualità della vita

I pazienti con un pull-up gastrico richiedono cambiamenti nella dieta e nello stile di vita. Ciò significa che possono mangiare solo piccole porzioni, il che richiede spuntini e pasti ricchi di calorie per coprire le calorie. Questo può migliorare dopo anni, ma ci sono anche alcuni pazienti che faticano a consumare abbastanza calorie per tutta la vita. Molti pazienti soffrono di reflusso, il che significa che devono assumere una dose elevata di bloccanti protonici per il resto della loro vita. Consigliamo a tutti i pazienti di alzare la testiera del letto e di non sdraiarsi dopo aver mangiato. Tuttavia, molti pazienti lamentano tosse notturna, che corrisponde a piccole aspirazioni.
Spesso, soprattutto nei pazienti trimodali, il malassorbimento si sviluppa dopo un anno o anche più tardi, con feci grasse, flatulenza e nuova perdita di peso. Nella maggior parte dei casi si tratta di un’insufficienza pancreatica esocrina attinica, che risponde molto bene alla sostituzione enzimatica. Nel decorso post-operatorio, lo svuotamento del tubo gastrico può avvenire più rapidamente e quindi portare a una fastidiosa ipoglicemia nel senso di dumping. Se il medico curante e il paziente sono sensibilizzati, questi sintomi possono benissimo essere evitati con la dieta. Di solito il paziente impiega dai sei ai dodici mesi per riprendersi dall’esofagectomia e sono pochissimi i pazienti che tornano a lavorare al 100% nella loro professione precedente.

Annelies Schnider, MD
 

Letteratura:

1. Hölscher AH, et al: Impatto prognostico dell’infiltrazione mucosa o sottomucosa del terzo superiore, medio e inferiore nel cancro esofageo precoce. Ann Surg 2011; 254(5): 802-807.
2. Lorenz D, et al: Fattori di rischio prognostico degli adenocarcinomi esofagei precoci. Ann Surg 2014; 259: 469-476.
3. Dikken JL, et al: Differenze negli esiti della chirurgia del cancro esofageo e gastrico in Europa. BJS 2012; 100: 83-94.
4. Hulscher JB, et al: Resezione transtoracica estesa rispetto alla resezione transhiatale limitata per gli adenocarcinomi dell’esofago. N Engl J Med 2002; 347: 1662-1669.
5. Palmes D, et al: Valutazione diagnostica, tecniche chirurgiche e gestione perioperatoria dopo l’esofagectomia: dichiarazione di consenso del German Advanced Surgical Treatment Group. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 857-866.
6. Kim T, et al: Revisione dell’esofagectomia minimamente invasiva e controversie attuali. Ricerca e pratica in gastroenterologia 2012.
7. Udagawa H, et al: L’importanza del raggruppamento delle stazioni linfonodali e il razionale della linfonodectomia a tre campi per il cancro esofageo toracico. J Surg Onc 2012; 106: 742-747.
8. Nagpal K, et al: La chirurgia minimamente invasiva è vantaggiosa nella gestione del cancro esofageo? Una meta-analisi. Surg Endoscop 2010; 24: 1621-1629.
9. Luketich JD, et al: Esiti dopo l’esofagectomia minimamente invasiva. AnnSurg 2012; 256(1): 95-103.

Ulteriori letture:

• Hüttl TP, et al: Tecniche e risultati della chirurgia del cancro esofageo in Germania. Langenbecks Arch Surg 2002; 387: 125-129.
• Pennathur A, et al: Resezioni per il cancro esofageo: strategie per una gestione ottimale. Ann Thorac Surg 2008; 85: 751-756.
• Briere SS, et al: Esofagectomia minimamente invasiva rispetto all’esofagectomia aperta per i pazienti con cancro all’esofago: uno studio multicentrico, open-label, randomizzato e controllato. Lancet 2012; 379: 1887-1892.
• Marks JL, et al: Esofagectomia di salvataggio dopo il fallimento della chemioradioterapia definitiva per l’adenocarcinoma esofageo. Ann Thorac Surg 2012; 94: 1126-1132.
• Ruhstaller T, et al: Tendenze della sopravvivenza al cancro esofageo in Svizzera. Bollettino svizzero del cancro 2014; 3.
• Hagen P, et al: Chemioradioterapia preoperatoria per il cancro esofageo o giunzionale. N Engl J Med 2012; 366: 2074-2084.
• Peyre CG, et al: Il numero di linfonodi rimossi predice la sopravvivenza nel cancro esofageo: uno studio internazionale sull’impatto dell’estensione delle resezioni chirurgiche. Ann Surg 2008; 248: 549-556.
   

  InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2014; 2(10): 18-21