Una gamma molto ampia di cause

La tosse è un sintomo che può coprire l’intero spettro, da innocuo a associato alla morte. Può essere osservata nei lavoratori, ad esempio nell’industria mineraria, come segno di una malattia polmonare interstiziale, è associata a malattie associate al fumo come la BPCO, nei bambini l’asma o la fibrosi cistica possono essere considerate una causa e dalla fine del 2019 il legame con la malattia COVID-19 è sulla bocca di tutti.

La funzione della tosse è molto semplice: tossiamo per liberare i polmoni da particelle e sostanze nocive. Diventa particolarmente importante quando la clearance mucociliare altamente efficace viene meno. E questo può accadere in tempi relativamente brevi, soprattutto nel caso di

Infezione acuta del tratto respiratorio
Inibizione delle cilia da parte di sostanze presenti nel fumo di sigaretta
Metaplasia epiteliale nella BPCO
Aspirazione del bolo

Nelle persone sane senza tosse, l’epitelio ciliato è in grado di rimuovere circa il 60% delle particelle inalate dai polmoni entro un’ora. Tuttavia, se il paziente è un fumatore o ha un’infezione acuta delle vie respiratorie, la clearance mucociliare si riduce solo al 10%, ha spiegato la Dr.ssa Tsogyal Daniela Latshang, responsabile di pneumologia/medicina del sonno presso l’Ospedale Cantonale dei Grigioni [1]. Diversi colpi di tosse hanno un effetto detergente significativamente più elevato, ma a circa il 15% è ancora insufficiente. Quando si fuma una sigaretta, la fuliggine della sigaretta rimane nei polmoni.

I fattori scatenanti della tosse

Esistono diversi recettori della tosse che a.o. localizzato nel canale uditivo (innervazione vagale), nelle vie aeree superiori, nella laringe, nel sistema bronchiale, nelle vie aeree periferiche (tosse nelle malattie polmonari come l’alveolite, la fibrosi polmonare), nella pleura e nel diaframma. In questo modo è v.a. il nervo vago, che svolge il lavoro principale qui.

I recettori della tosse sono costituiti da recettori che si adattano rapidamente e che sono stimolati dal fumo, dall’inquinamento atmosferico, dalla stimolazione iper- o ipotonica di NaCl, da stimoli meccanici, dall’ostruzione bronchiale o dall’iperidratazione polmonare (nell’insufficienza cardiaca). Inoltre, ci sono recettori ad adattamento lento e fibre C o chemorecettori che rispondono alla bradichinina (ACE inibitori), alla capsaicina e all’acido (nel reflusso). I fattori scatenanti più importanti della tosse sono i farmaci, soprattutto gli ACE-inibitori, il fumo di tabacco, le affezioni delle vie respiratorie superiori, la GERD, l’asma bronchiale, la bronchite eosinofila e le malattie polmonari come le pneumopatie interstiziali, le bronchiectasie, il carcinoma polmonare o gli infiltrati.

La tosse viene classificata in base alla durata del sintomo (tab. 1). Per una durata fino a 8 settimane, si devono considerare polmonite, embolia polmonare, pneumotorace o pleurite per quanto riguarda i polmoni e la pleura. In caso di tosse cronica che dura da più di 8 settimane, è essenziale trovare la causa. Le malattie extrapolmonari come GERD, endocardite, cardiopatie e malattie neuromuscolari devono essere escluse dalla diagnosi differenziale.

Se non si riesce a trovare un’altra eziologia, si presume che la tosse cronica idiopatica sia la diagnosi di esclusione. Viene considerata una malattia nel senso di una neuropatia e viene avviata una terapia appropriata. La tosse cronica refrattaria deve essere interpretata nel senso che è presente un riflesso di tosse ipersensibile, è stato possibile trovare dei fattori scatenanti, questi sono stati trattati in modo ottimale e per un tempo sufficientemente lungo, ma la tosse continua a persistere, per cui si ipotizza anche qui una componente neuropatica e si inizia una terapia appropriata.

Fattori scatenanti

Oltre alla tosse associata ai farmaci, il fumo è ancora il fattore scatenante più comune della tosse cronica. Provoca la tosse e può portare alla bronchite cronica non ostruttiva e alla BPCO, aumenta il rischio di manifestazione dell’asma e, nell’asma, l’iperreattività bronchiale. Inoltre, il fumo porta alla resistenza agli steroidi nei pazienti con asma. Le terapie inalatorie per la bronchite cronica o la BPCO sono certamente importanti per il controllo dei sintomi e la prevenzione delle esacerbazioni, afferma il dottor Latshang, ma non cambiano la prognosi del paziente. Pertanto, sono di maggiore importanza per loro in questo contesto: la cessazione del fumo, le vaccinazioni e l’attivazione fisica. Anche l’ossigenoterapia sembra essere necessaria. In casi particolari, come l’enfisema eterogeneo o avanzato e gli ex fumatori, può essere raccomandata anche la riduzione del volume polmonare (chirurgica, endoscopica o con trapianto di polmone). Secondo l’esperto, in determinate condizioni, una terapia con Roflumilast può essere anche o L’azitromicina può essere determinata.

La sindrome della tosse delle vie aeree superiori (UACS ) comporta un riflesso sensibile della tosse con rinosinusite cronica +/- PND +/- poliposi, che può essere allergica, infettiva o vasomotoria. Anche la faringite cronica, la laringite o la sindrome sinusale-bronchiale possono essere associate all’UACS. Dal punto di vista diagnostico, si può rilevare una “via del muco” nella gola e la sensazione della secrezione è solitamente molto sensibile. Il dottor Latshang raccomanda una prova di corticosteroidi nasali per almeno due settimane. 6 settimane, con un trattamento nasale decongestionante a breve termine, se necessario. Possono essere utili anche i risciacqui nasali quotidiani o gli antistaminici H1 con pseudofidrina. Può essere indicata una valutazione otorinolaringoiatrica e una correzione chirurgica.

Un’altra causa di tosse cronica è il reflusso gastro-esofageo. Anche in questo caso, c’è un’ipersensibilità del riflesso della tosse. Nella tosse da reflusso, da un lato, il reflusso gastroesofageo nell’esofago distale può portare alla tosse attraverso l’irritazione dei recettori della tosse. Esiste anche la teoria dell’aspirazione: le microaspirazioni, che vengono eruttate, portano all’irritazione delle vie aeree superiori e inferiori e quindi alla tosse. I sintomi possono essere variabili o assenti. Le raccomandazioni terapeutiche comprendono una modifica della dieta, la riduzione del peso, l’elevazione della parte superiore del corpo (10 cm) e dosi elevate di farmaci PPI per almeno 3 mesi, se necessario in combinazione con metoclopramide 3× 10 mg/d. D’altra parte, non è indicato un test diagnostico di routine.

Nell’asma bronchiale, la tosse si presenta spesso come un equivalente dell’asma. Non c’è alcuna ostruzione nella funzione polmonare. I pazienti spesso riferiscono una tosse secca e di svegliarsi presto al mattino con la tosse. Non c’è dispnea, ma c’è evidenza di iperreattività bronchiale. La diagnosi può essere fatta solo dopo una terapia di successo con steroidi inalatori (ICS, dosi elevate, somministrati per un periodo di tempo più lungo). A causa della mancanza di prove, la terapia con LABA non è raccomandata.

Infine, la bronchite eosinofila rappresenta circa il 15% di tutte le tossi croniche. In questi casi, c’è un’eosinofilia dell’espettorato superiore al 3% e un FeNO elevato, ma non c’è iperreattività bronchiale. La coesistenza con BPCO, bronchiectasie e malattie polmonari professionali è comune. Dal punto di vista terapeutico, gli ICS, eventualmente come terapia a lungo termine, di solito mostrano una buona risposta (ad esempio, budesonide 400 μg/d per 4 settimane).

Se nessuna delle cause sopra elencate può essere presa in considerazione, si può stabilire una tosse cronica idiopatica come diagnosi di esclusione. Colpisce più spesso le donne che gli uomini, spesso durante la menopausa. Le associazioni con la malattia autoimmune e l’ipotiroidismo non sono rare e spesso si può dimostrare un ispessimento della membrana basale senza infiammazione o muco. Il FeNO è normale. Un riflesso di tosse ipersensibile è abbastanza tipico nell’anamnesi. I pazienti mostrano una rapida perdita di FEV1 (63 ml/anno). Trattandosi di una neuropatia, può essere trattata con gabapentin, pregabalin o amitriptilina. Possono essere utilizzati anche gli oppiacei e gli agonisti dei cannabinoidi. Non essendo un farmaco, il dottor Latshang ha consigliato anche la fisioterapia, la soppressione volontaria della tosse, le tecniche di respirazione e l’igiene vocale.

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