La 7ª Accademia del Ferro di Zurigo ha riguardato la carenza di ferro. Si verifica con o senza anemia, a qualsiasi età e in situazioni molto diverse. Nelle malattie croniche, come l’insufficienza renale, i livelli normali di ferritina sono mirati a compensare il blocco del rilascio di ferro dalle riserve dell’organismo.
(rs) Il primo argomento è stato la carenza di ferro nel paziente pediatrico. Nell’ultimo trimestre di gravidanza, i feti assorbono circa due terzi della quantità di ferro necessaria. Mentre un bambino sano nato a termine ha riserve di ferro sufficienti per 1-6 mesi e viene inizialmente rifornito di ferro sufficiente attraverso il latte materno, che è una fonte moderata di ferro, la quantità fornita non è sufficiente per i bambini prematuri. “Tutti i bambini nati prima del parto sono a maggior rischio di anemia da carenza di ferro e dovrebbero ricevere un’integrazione di ferro per via perorale”, ha detto il PD Dr. med. Markus Schmugge, medico senior di ematologia presso l’Ospedale pediatrico di Zurigo, in occasione della 7° edizione di Iron Academy a Zurigo.
Altri gruppi a rischio per l’anemia da carenza di ferro sono i neonati nati in orario ma con un basso peso alla nascita e i neonati allattati esclusivamente al seno per sei mesi. Il motivo è che il contenuto di ferro del latte materno diminuisce drasticamente dopo i cinque mesi. Nell’infanzia avanzata, i bambini disabili, i bambini provenienti da famiglie socialmente svantaggiate e le bambine dopo il menarca sono a rischio di anemia da carenza di ferro, a causa del loro comportamento alimentare spesso difficile. Nei bambini senza segni clinici di carenza di ferro e senza anemia, è indicato un approccio prudente: “In questi casi, spesso è sufficiente consigliare le madri”, dice il dottor Schmugge.
I consigli dietetici importanti includono la riduzione del consumo di latte vaccino per migliorare l’assorbimento del ferro per via enterale o l’introduzione di fonti di ferro chiave come il latte artificiale o il porridge nelle madri che allattano al seno per più di sei mesi. L’indicazione per l’integrazione di ferro per via perorale viene data in caso di aumento del rischio o dei sintomi di carenza di ferro e sempre in caso di anemia da carenza di ferro; è importante anche in questo caso osservare i valori normali di emoglobina ed ematocrito adeguati all’età. Le preparazioni di ferro per via orale differiscono per il fatto che il ferro bivalente viene assorbito meglio, ma più spesso provoca effetti collaterali gastrointestinali. Il ferro trivalente è caratterizzato da un gusto migliore e da una migliore tolleranza, ma è necessario un dosaggio più elevato e un tempo di trattamento da doppio a triplo. Con valori di Hb inferiori a 7,5 g/dl, deve essere discussa la sostituzione del ferro per via parenterale. Non è ancora chiaro se un disturbo dello sviluppo neurocognitivo causato da una prolungata carenza di ferro possa essere migliorato dalla correzione del ferro.
Carenza di ferro nelle donne postpartum
L’anemia da carenza di ferro durante la gravidanza può avere conseguenze significative per la salute della madre e del bambino. Si va dal ritardo della crescita fetale e dalla prematurità all’aumento del rischio di mortalità sia per la madre che per il bambino. Per valutare il rischio di carenza di ferro, la Società Svizzera di Ginecologia raccomanda di routine di controllare la ferritina sierica all’inizio della gravidanza. Per escludere valori di ferritina normali o falsamente alti, è necessario controllare anche la CRP. “I valori di ferritina <30 μg/l indicano depositi di ferro vuoti e necessitano di un trattamento”, ha spiegato la Prof. Dr med. Irene Hösli, primario della Clinica di Ostetricia e Medicina della Gravidanza dell’Ospedale Universitario di Basilea. Questo vale anche se non sono ancora state raggiunte le soglie di Hb per l’anemia: 10,5 g/dl nel secondo trimestre e 11 g/l nel terzo trimestre.
La riduzione delle riserve di sangue nelle donne in gravidanza è problematica anche perché il rischio di emorragia post-partum grave è aumentato in modo significativo con l’evoluzione dei fattori di rischio, come l’età avanzata delle donne in gravidanza, l’aumento delle gravidanze multiple e la maggiore frequenza dei parti cesarei. Poiché la ferritina, proteina della fase acuta, è spesso elevata nel puerperio e ha un valore informativo limitato, l’indicazione per l’integrazione di ferro viene fatta in base al contenuto di Hb. In caso di anemia lieve (Hb da 9,5 a <10 g/dl), si raccomanda la sostituzione del ferro per via orale (80-200 mg); in caso di scarsa tolleranza o risposta insufficiente, si raccomanda anche la somministrazione di ferro per via parenterale. Si noti che la sostituzione con il ferro carbossimaltosio (Ferritin®) è consentita solo a partire dal secondo trimestre. Nell’anemia grave (Hb <8,5 g/dl), la somministrazione di ferro per via endovenosa (1000 mg) viene iniziata direttamente nel puerperio. Per i valori di Hb di <6 g/dl, è indicato il trattamento immediato con una trasfusione di sangue.
Carenza di ferro nei pazienti con insufficienza renale
Il work-up minimo dell’anemia nella malattia renale cronica (CKD) comprende l’emocromo con gli indici, la ferritina sierica, la saturazione della transferrina e la CRP. Indipendentemente dalla funzione renale, il check-up viene effettuato annualmente o, a seconda dello stadio della CKD, una volta (stadio III) o due o tre volte all’anno (stadio IV-V). “La carenza assoluta di ferro nella CKD è rara di per sé”, ha detto il Prof. Michael Dickenmann, MD, Vice Capo del Dipartimento di Immunologia e Nefrologia dei Trapianti presso l’Ospedale Universitario di Basilea. Tuttavia, l’aumento dei livelli di epcidina che si verifica nel contesto della CKD porta al blocco della mobilitazione del ferro dalle riserve di ferro. “L’unica soluzione per ovviare a questo problema è offrire più ferro alle persone colpite”, ha spiegato il Prof. Dickenmann. La carenza di ferro relativa si ha quando la ferritina sierica è inferiore a 200 μg/l e/o la saturazione della transferrina è inferiore al 30%. Il trattamento di scelta per la carenza relativa di ferro nella CKD è l’integrazione parenterale di ferro. “È difficile raggiungere i valori target con la sostituzione orale del ferro”, dice lo specialista. Un’indicazione per l’eritropoietina esiste quando le riserve di ferro sono piene (>200 μg/l) e l’Hb è inferiore a 11 g/dl. Se le riserve di ferro non sono adeguatamente riempite, la somministrazione di eritropoietina è controindicata. Dopo la somministrazione di eritropoietina, l’Hb deve essere controllata a intervalli di circa tre mesi. La correzione dell’Hb a valori target tra 11-12,5 g/dl ha dimostrato negli studi di aumentare la tolleranza alle prestazioni e di ridurre la frequenza di ospedalizzazione. I valori di Hb superiori a 13 g/dl, invece, devono essere evitati, poiché il rischio di complicanze tromboemboliche aumenta significativamente al di sopra di questo valore.
Un appello che il Prof. Dickenmann ha rivolto agli ospiti del simposio riguardava la somministrazione di trasfusioni di sangue. La somministrazione di trasfusioni di sangue nella CKD può rendere impossibile un trapianto di rene per anni. Le persone affette da CKD che hanno in programma un trapianto di rene dovrebbero quindi ricevere il sangue solo in situazioni di pericolo di vita.
Carenza di ferro nei pazienti con insufficienza cardiaca
Il rischio di anemia da carenza di ferro è multifattoriale nell’insufficienza cardiaca cronica (CHF) ed è particolarmente favorito dall’infiammazione diffusa e dalla concomitante insufficienza renale. Oltre alla limitazione cardiaca e al decondizionamento muscolare dei pazienti con insufficienza cardiaca, la carenza di ferro contribuisce ad aumentare i sintomi dell’insufficienza cardiaca e a ridurre le prestazioni.
Sulla base dei risultati di uno studio randomizzato controllato con placebo su pazienti con insufficienza cardiaca (NYHA II-III) con carenza di ferro con e senza anemia, le cui prestazioni sono migliorate in modo significativo dopo l’integrazione parenterale di ferro, la correzione del ferro viene menzionata per la prima volta anche nelle linee guida ESC sul trattamento dell’insufficienza cardiaca [1]. Si raccomanda la correzione dei disturbi dell’utilizzo del ferro nell’insufficienza cardiaca, soprattutto in presenza di anemia (valori di Hb per le donne <12 g/dl e per gli uomini <13 g/dl). La carenza di ferro è presente con valori di ferritina inferiori a 100 μg/l e saturazione della transferrina ridotta. Una “carenza funzionale di ferro” esiste con valori di ferritina inferiori a 300 μg/l e una saturazione della transferrina inferiore al 20%. Prima della sostituzione del ferro, si deve escludere una perdita di sangue, ad esempio dovuta a un’emorragia gastrointestinale. Il fabbisogno totale di ferro può essere calcolato con la formula di Ganzoni. “A causa del disturbo di assorbimento intestinale, la sostituzione deve avvenire per via parenterale e preferibilmente in piccole dosi (ad esempio, 200 mg settimanali fino al valore di Hb 16 g/dl)”, ha detto il PD Dr. med. Matthias Wilhelm, Medico Capo del Dipartimento di Prevenzione Cardiovascolare, Riabilitazione e Medicina dello Sport presso l’Inselspital Bern.
Fonte:7° Accademia del Ferro, 27 marzo 2014, Zurigo
Letteratura:
- Anker SD, et al: Carbossimaltosio ferrico nei pazienti con insufficienza cardiaca e carenza di ferro. N Engl J Med 2009; 361: 2436-2448.
CARDIOVASC 2014; 13(3): 22-23
