Utilizzi tempestivamente i preparati topici

Non è ancora possibile prevedere quali cheratosi attiniche (AK) si svilupperanno in un carcinoma invasivo a cellule squamose. È quindi consigliabile trattare tutte le lesioni AK. Se la AK viene trattata precocemente, le probabilità di guarigione sono buone. Diversi fattori giocano un ruolo nel successo di una terapia topica che può essere applicata dal paziente stesso, compresa la compliance.

La cheratosi attinica (AK) è un cambiamento cutaneo precanceroso comune nelle persone con la pelle chiara [1]. Le lesioni AK si manifestano singolarmente o in multipli nelle aree della pelle esposte alla luce (ad esempio, viso, cuoio capelluto, dorso delle mani). La causa è il danno cumulativo alla pelle causato dai raggi UV [2]. Le radiazioni UV inducono mutazioni di perdita di funzionedel gene soppressore del tumore p53 [3]. Anche se la maggior parte delle cheratosi attiniche non si sviluppano in carcinomi a cellule squamose (SCC), devono essere trattate, poiché non è possibile prevedere se e quali AK degenereranno e si svilupperanno in SCC (Box) [4].

I dati sulla probabilità di progressione da AK a carcinoma a cellule squamose (SCC) sono incoerenti. I dati più vecchi forniscono stime che vanno dallo 0,025% al 16% per una lesione individuale all’anno [3]. Sono stati quindi stimati tassi di trasformazione dello 0,15-80% all’anno per un paziente con 6-8 lesioni. La linea guida pubblicata nel 2023 cita un ampio studio prospettico con un follow-up di AK per un periodo di cinque anni [3,24]. In questo studio, il rischio di progressione da AK a PEK invasiva era dello 0,60% nell’anno 1 e del 2,57% nell’anno 4 dopo la diagnosi iniziale di AK [24].

Per trattare la AK si possono utilizzare procedure ablative, interventi chirurgici, terapia fotodinamica o farmaci. La selezione dell’opzione di trattamento più adatta al singolo paziente dipende, tra l’altro, dal numero e dalla localizzazione delle lesioni, nonché dall’età e dallo stato di salute del paziente.

La Tabella 1 mostra le creme, i gel, le soluzioni o gli unguenti autorizzati da Swissmedic per il trattamento dell’AK (ad eccezione delle sostanze utilizzate nel contesto della terapia fotodinamica) con la localizzazione, la frequenza di applicazione e la durata del trattamento specificate nell’autorizzazione [5,6]. Gli effetti collaterali più comuni di queste opzioni terapeutiche sono reazioni cutanee locali temporanee. La preparazione più adatta per il paziente dipende da vari fattori legati al paziente, alla lesione e alla terapia.

Il 5-FU inibisce la timidilato sintasi

Il 5-fluorouracile (5-FU) è un analogo della pirimidina che appartiene alla famiglia degli antimetaboliti. Il meccanismo d’azione si basa sull’inibizione della timidilato sintasi, un enzima necessario per la sintesi del DNA e per la formazione e la funzione dell’RNA [7]. Sono disponibili in commercio diverse formulazioni del farmaco, ciascuna delle quali può essere applicata una o due volte al giorno sull’area delle lesioni AK per un massimo di 12 settimane. Il 5-FU viene utilizzato per trattare una singola lesione o aree estese, con tassi di guarigione completa dopo otto settimane che vanno dal 96% nei pazienti trattati con il 5% di 5-FU al 48% nei pazienti che ricevono lo 0,5% di 5-FU crema [8,9]. La crema al 4% di 5-FU viene applicata una volta al giorno per un periodo di 2-4 settimane e ha dimostrato di essere meglio tollerata rispetto alla crema al 5% di 5-FU applicata due volte al giorno [10]. Inoltre, è ora disponibile una preparazione combinata di una soluzione di 5-FU allo 0,5% con acido salicilico al 10%, che ha dimostrato di essere più efficace del placebo nel trattamento dell’AK sul viso e sul cuoio capelluto: la percentuale di pazienti con completa assenza di manifestazioni è stata del 49,5% rispetto al 18,2% quando la preparazione è stata applicata una volta al giorno per 12 settimane su un’area totale non superiore a 25 cm.² è stato applicato [11].

La tirbanibulina blocca la polimerizzazione della tubulina

La tirbanibulina è un agente pro-apoptotico del gruppo degli inibitori della tubulina per il trattamento locale delle cheratosi attiniche del viso e del cuoio capelluto. Gli effetti si basano su un’inibizione mirata della polimerizzazione della tubulina, che induce l’apoptosi [12]. Inoltre, la proteina tirosina chinasi intracellulare Src, che è sempre più espressa nell’AK, è bloccata [13]. Il preparato viene utilizzato una volta al giorno per 5 giorni, fino ad un massimo di 25 ^cm2 di area cutanea. Negli studi pivotali randomizzati in doppio cieco e controllati con veicolo, i soggetti (n=702) hanno applicato l’unguento di tirbanibulina 1% (10 mg/g) o una preparazione con veicolo sulle lesioni del viso o del cuoio capelluto per cinque giorni. La guarigione completa al giorno 57 (endpoint primario) è stata raggiunta dal 49% dei pazienti trattati con tirbanibulina, rispetto al 9% del gruppo di controllo con veicolo, nell’analisi raggruppata dei due studi clinici pivotal (p<0,0001). Il tasso di guarigione del 75 per cento è stato raggiunto nel 72 per cento dei pazienti trattati con tirbanibulina, rispetto al 18 per cento con il veicolo [14].

Imiquimod è un agonista TLR

Imiquimod agisce come modificatore della risposta immunitaria a livello topico. I recettori Toll-like (TLR), che si trovano sulla superficie delle cellule dendritiche, dei monociti, dei macrofagi e delle cellule di Langerhans, promuovono l’attivazione della risposta immunitaria innata e adattativa, portando al rilascio di citochine e chemochine. Imiquimod ha anche un effetto apoptotico diretto sulle cellule tumorali [7]. Imiquimod è approvato in varie concentrazioni per l’AK sul viso o sul cuoio capelluto in pazienti adulti immunocompetenti.

La formulazione in crema al 3,75 per cento viene applicata una volta al giorno per un ciclo di due settimane, seguito da una pausa di trattamento di due settimane e da un ulteriore ciclo di trattamento di due settimane [15–17]. Imiquimod 5% crema viene applicato tre volte alla settimana fino a un massimo di 16 settimane per ciclo di trattamento.

Diclofenac blocca l’enzima ciclossigenasi 2

Anche il trattamento con un gel contenente diclofenac si è dimostrato efficace per l’AK. Il diclofenac è un farmaco antinfiammatorio non steroideo che blocca l’enzima ciclossigenasi 2 (COX-2) [20]. Per il trattamento della AK sul viso e sul cuoio capelluto è disponibile un gel composto da diclofenac al 3% e acido ialuronico al 2,5%. Il regime di trattamento raccomandato consiste in un’applicazione due volte al giorno per 60-90 giorni e determina un tasso di guarigione completa del 41% al termine del trattamento, che è salito al 58% a un esame di follow-up 30 giorni dopo il trattamento [20]. In una revisione sistematica Cochrane, il gel di acido ialuronico di diclofenac è risultato avere un’efficacia simile rispetto al 5-FU e all’imiquimod 5% in termini di clearance completa [21–23].

Letteratura:

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“Linea guida S3 Cheratosi attinica e carcinoma a cellule squamose della pelle”, Versione 2.0, Numero di registro 032 – 022OL.
“Linea guida per i pazienti sulla cheratosi attinica e sul carcinoma a cellule squamose della pelle”, versione di consultazione, al dicembre 2022. www.leitlinienprogramm-onkologie.de,(ultimo accesso 18 ottobre 2023).
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Stockfleth E, et al: Efficacia e sicurezza di 5-fluorouracile 0,5%/acido salicilico 10% nel trattamento diretto sul campo della cheratosi attinica: uno studio di fase III, randomizzato, in doppio cieco, controllato con veicolo. Dermatol Ther Heidelb 2017; 7: 81-96.
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