Valutazione dei benefici e dei rischi e educazione del paziente

In Svizzera, il paracetamolo, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e il metamizolo sono disponibili come antidolorifici non oppioidi. I FANS o il metamizolo devono essere presi in considerazione se il paracetamolo non fornisce un sollievo sufficiente dal dolore. Si raccomanda una considerazione differenziata dell’efficacia da aspettarsi in relazione ai possibili effetti collaterali dipendenti dalla dose, con l’educazione del paziente che svolge un ruolo importante.

Nello schema di stadiazione dell’OMS per il trattamento del dolore non oncologico, i non oppioidi sono classificati al livello 1 (Fig. 1). [1]. Per il mal di schiena, la prima scelta è generalmente il paracetamolo, afferma il Prof. Dr. med. Matthias Liechti, Vice Capo Medico Farmacologia Clinica, Ospedale Universitario di Basilea [2]. Se il sollievo dal dolore è insufficiente, consideri la possibilità di passare al metamizolo o a un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), ha detto il relatore [2,3]. Se necessario, possono essere utilizzati anche il metamizolo (ad esempio Novalgin®) o un FANS (ad esempio ibuprofene o diclofenac) come aggiunta. Il metamizolo è un principio attivo del gruppo dei pirazoloni con proprietà analgesiche, antipiretiche e spasmolitiche [4]. L’esatto meccanismo d’azione non è noto. Si ritiene che l’inibizione della sintesi delle prostaglandine attraverso l’inibizione di COX-1 e COX-2 contribuisca all’effetto analgesico [2]. “È più efficace del paracetamolo e altrettanto efficace dei FANS”, così il Prof. Liechti riassume l’effetto analgesico del metamizolo. [2,4]. Ciò è confermato da una revisione Cochrane di Moore et al. in cui è stato confrontato il numero necessario di trattamenti per ottenere una riduzione del dolore del 50% per diversi antidolorifici [6]. In questa analisi secondaria, il paracetamolo aveva un NNT più alto rispetto ai FANS o al metamizolo, e quindi si è dimostrato inferiore in termini di efficacia. Gli oppioidi sono collocati nei livelli 2 e 3 del programma dell’OMS. Gli antidolorifici oppioidi hanno un forte effetto analgesico, ma anche un elevato potenziale di dipendenza.

Non oppioidi per il trattamento del dolore correlato al movimento

Ci sono altri motivi per evitare gli oppioidi nel trattamento del dolore cronico alla schiena, al ginocchio o all’anca, oltre al rischio di dipendenza: uno studio controllato e randomizzato, pubblicato nel 2018, ha dimostrato che con i non oppioidi si ottiene un’intensità del dolore comparativamente inferiore [2,7]. Questo può essere spiegato dal fatto che gli oppioidi possono essere somministrati in dosi elevate per un breve periodo di tempo nei pazienti ricoverati, mentre ciò è difficilmente possibile nell’uso ambulatoriale. Un’analisi secondaria di da Costa et al. sull’efficacia di diversi analgesici per il dolore correlato al movimento dovuto all’osteoartrite del ginocchio o dell’anca, ha dimostrato che i FANS (ad esempio ibuprofene o diclofenac) nelle dosi più elevate hanno ottenuto un aumento dell’efficacia statisticamente e clinicamente rilevante, ma: “L’efficacia dei FANS ha il prezzo di un maggior numero di effetti collaterali”, afferma il Prof. Liechti [2,8].

Effetti collaterali di FANS e metamizolo a confronto

Gli effetti collaterali dei FANS, dipendenti dalla dose e potenzialmente pericolosi per la vita, includono in particolare problemi cardiovascolari ed emorragie gastrointestinali, ha spiegato il Prof. Liechti. Uno studio che ha analizzato i rischi di mortalità associati all’uso a breve termine di analgesici ha mostrato che il tasso di mortalità dovuto a emorragia gastrointestinale con il diclofenac era significativamente più alto di quello dovuto ad agranulocitosi con la terapia con metamizolo [9]. Anche se il metamizolo può provocare un’inibizione dell’aggregazione piastrinica attraverso la sintesi del trombossano, il rischio che si verifichino emorragie clinicamente rilevanti è significativamente più basso rispetto ai FANS, poiché il metamizolo in un dosaggio normale porta a un’inibizione meno pronunciata della COX-1, secondo il dottor Stephen Jenkinson, responsabile delle innovazioni di pharmaSuisse [2]. Gli studi caso-controllo mostrano un’associazione tra metamizolo ed emorragia gastrointestinale, ma il rischio relativo (RR) stimato di 1,4-2,7 è significativamente inferiore a quello dei FANS (RR di 2,1-10,0) [10,11]. Al contrario, con il metamizolo il rischio di agranulocitosi è oggetto di discussioni controverse. Si tratta di una complicazione potenzialmente pericolosa per la vita, ma che si verifica raramente. Le stime dell’incidenza dell’agranulocitosi con il metamizolo variano notevolmente in letteratura, da 1:1500 a meno di un caso per milione di utilizzi di metamizolo [11]. L’elaborato studio caso-controllo di Berlino ha indagato in modo prospettico l’incidenza dell’agranulocitosi nell’area metropolitana di Berlino in una popolazione di circa 2,9 milioni di persone in 180 reparti ospedalieri [11,12]. Calcolato su un trattamento ambulatoriale di una settimana con metamizolo, il rischio di agranulocitosi era di un caso ogni 286.000 pazienti.

Fonte: Sanofi

Letteratura:

Schema a tappe dell’OMS, www.pschyrembel.de/WHO-Stufenschema/K0PQ7, (ultimo accesso 19.10.2022)
“Riconoscere e consigliare i pazienti con dolore acuto”, webinar, Sanofi, 18.05.2022
Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch, (ultimo accesso 19.10.2022)
Nikolova I, et al.: Metamizolo: un profilo di revisione di un noto farmaco ‘dimenticato’. Parte II: Profilo clinico. Biotechnol & Biotechnol Equipment 2013; 27(2): 3605-3619.
Polzin A, et al: Eccesso di mortalità nei pazienti con malattia cardiovascolare in co-medicazione con Aspirina e Dipirone (Metamizolo): uno studio nazionale. J Am Heart Assoc 2021; 10(22): e022299.
Moore RA, et al: Analgesici orali senza prescrizione (OTC) per il dolore acuto – una panoramica delle revisioni Cochrane. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015(11): CD010794
DeRonne B, et al: Effetto dei farmaci oppioidi rispetto a quelli non oppioidi sulla funzione correlata al dolore nei pazienti con dolore cronico alla schiena o dolore da osteoartrite all’anca o al ginocchio: lo studio clinico randomizzato SPACE JAMA 2018; 319(9): 872-882.
da Costa BR, et al: Efficacia dei farmaci antinfiammatori non steroidei per il trattamento del dolore nell’osteoartrite del ginocchio e dell’anca: una meta-analisi di rete. Lancet 2017 Jul 8; 390(10090):e21-e33.
Andrade SE, Martinez C, Walker AM: Valutazione comparativa della sicurezza degli analgesici non narcotici. J Clin Epidemiol 1998; 51(12): 1357-1365.
Haschke M, Liechti ME: Metamizolo: benefici e rischi rispetto a paracetamolo e FANS. Switzerland Med Forum 2017; 17(48): 1067-1073.
Andrade S, et al: Sicurezza del metamizolo: una revisione sistematica della letteratura. J Clin Pharm Ther 2016; 41(5): 459-477.
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Ufficio Federale della Sanità Pubblica (UFSP), www.bag.admin.ch/bag/fr/home/medizin-und-forschung/heilmittel, (ultimo accesso 19.10.2022)
PharmaNews 08/20, www.pharmacap.ch/document/stream/44c37835628625604a1de106559bca83, (ultimo accesso 19.10.2022).
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