Le comorbidità psichiatriche nella SM spesso non sono valutate in modo standardizzato. Questa è la conclusione di uno studio condotto in occasione del Forum ACTRIMS. Lo stesso vale per i cambiamenti delle prestazioni cognitive.
I sintomi neuropsichiatrici nella sclerosi multipla possono comparire sia prima della diagnosi neurologica che nel corso della progressione della malattia e di solito hanno una genesi multifattoriale. Le comorbidità psichiatriche hanno un’influenza sul trattamento e sulla qualità di vita dei pazienti con SM che non deve essere sottovalutata, ma a volte sono difficili da diagnosticare. Se la diagnosi viene mancata nella pratica clinica quotidiana, anche il trattamento di queste comorbidità è inadeguato. È un peccato, perché sono abbastanza accessibili dal punto di vista terapeutico. Idealmente, è indicata una diagnosi corretta in collaborazione interdisciplinare con psichiatri e, se necessario, neuropsicologi. I disturbi depressivi sono particolarmente comuni come concomitanti psichiatrici della SM.
Lo stesso vale per i deficit cognitivi. Anche in questo caso è necessaria una maggiore consapevolezza. Sebbene siano molto frequenti e altamente rilevanti per la vita quotidiana (determinano la capacità lavorativa del paziente), sono ancora troppo raramente sollevati e presi in considerazione fin dall’inizio – tra l’altro, ciò è probabilmente dovuto alle insufficienti opzioni terapeutiche. Nel complesso, la situazione dei dati è scarsa.
L’uso di test standardizzati ha senso?
Si raccomanda l’uso precoce di strumenti di screening per non perdere le due aree patologiche (cosa che purtroppo avviene spesso ancora oggi). I deficit cognitivi possono essere valutati, ad esempio, con la batteria BICAMS [1].
Ora, come è noto, le raccomandazioni e la pratica clinica quotidiana a volte differiscono notevolmente l’una dall’altra. Per il singolo paziente, tuttavia, la sensibilizzazione dei medici sul tema ha un’enorme rilevanza, poiché l’impatto sul suo stile di vita è talvolta molto concreto. Per esempio, anni di depressione sottodiagnosticata o non diagnosticata possono, nel peggiore dei casi, contribuire al suicidio, oppure il deterioramento delle prestazioni cognitive può portare alla perdita del posto di lavoro, al pensionamento anticipato e all’assenteismo lavorativo in generale [2] (per non parlare dei costi sociali) – indipendentemente o in aggiunta al grado di disabilità [3].
Nuovi risultati sul tema
Uno studio che ha affrontato questa domanda in dettaglio è stato presentato all’ACTRIMS. L’obiettivo era quello di raccogliere l’uso attuale, le percezioni e le barriere relative agli strumenti di screening cognitivo e psichiatrico – in un pool di medici statunitensi (dopo tutto, si tratta dell’ACTRIMS, non dell’ECTRIMS). Più specificamente, ha coinvolto due grandi ospedali specializzati del sud-est degli Stati Uniti, che hanno contribuito alla revisione con un totale di 300 cartelle cliniche elettroniche. Questo è stato completato da un’indagine su undici luminari nazionali della SM che lavorano in diversi centri del Paese. Si trattava di
- l’entità dell’uso degli strumenti di screening (revisione delle cartelle cliniche elettroniche)
- Percezione di questi strumenti/valore dello screening formale (sondaggio tra esperti neurologi)
- Ostacoli nell’applicazione degli strumenti (sondaggio tra esperti neurologi).
Le cartelle cliniche contenevano tassi sorprendentemente bassi di utilizzo documentato di tali strumenti di standardizzazione: I deficit cognitivi e la depressione sono stati notati rispettivamente nel 36% e nel 44% dei pazienti delle due cliniche (ciò corrisponde all’incirca ai dati noti della letteratura). Tuttavia, la maggior parte di essi si basa su ricerche informali e solo molto raramente, il 2% e il 3%, su strumenti convalidati. Non ci sono state differenze significative tra le due cliniche.
I rinvii a neuropsicologi e psichiatri per deficit cognitivi e depressione si sono verificati rispettivamente nel 26% e nel 64%.
Quali sono le ragioni dell’uso poco frequente?
In netto contrasto con i dati di cui sopra, il 45% e il 36% degli esperti intervistati ha riferito di aver utilizzato strumenti convalidati nella diagnosi delle due aree patologiche (anche se gli strumenti utilizzati variavano notevolmente). C’è forse una discrepanza tra l’immagine dei medici e la realtà clinica quotidiana o le differenze tra le cliniche americane sono davvero così grandi?
Molto spesso, la mancanza di tempo è stata addotta come motivo per non utilizzare uno strumento standardizzato. Non sorprende, ma non sempre è sostenibile: il tempo di esecuzione dell’intera batteria di screening BICAMS è di circa 20 minuti (la “B” sta per “breve”). Tuttavia, l’SDMT, che richiede solo circa 90 secondi per essere completato, sarebbe comunque significativo come formato di test standardizzato. Naturalmente, anche il tempo di valutazione deve essere incluso nello sforzo, ma la mancanza di tempo non sembra essere l’unico ostacolo all’applicazione di tali test.
Altri motivi addotti sono stati la parziale mancanza di prove per l’uso di tali strumenti e (con un’argomentazione simile a quella precedente) la mancanza di possibilità di fatturazione o un compenso troppo basso per gli assicuratori. Entrambe sono obiezioni perfettamente legittime. Tuttavia, ci sono notevoli differenze di tempo e quindi di requisiti di fatturazione tra i vari test. Lo stesso vale per le prove, per cui ovviamente si devono utilizzare solo test validati. È chiaro comunque che il sistema assicurativo americano è fondamentalmente diverso da quello svizzero.
Infine, e in molti casi questa potrebbe essere la spiegazione più semplice ma anche la più accurata, gli intervistati hanno dichiarato che semplicemente “preferiscono personalmente” un’intervista al paziente strutturata in modo non rigido come base per un inventario cognitivo e psicologico del paziente. E in realtà non si sbagliavano nemmeno tanto, se si guarda ai tassi di depressione e deficit cognitivi documentati. La cosa più importante è che i sintomi non passino inosservati, che si faccia riferimento a specialisti e che si adattino le terapie. Quanto sia problematico il fatto che i percorsi per raggiungere questo obiettivo siano così diversi resta da discutere – in generale, l’uso di tali strumenti sarebbe auspicabile solo per portare una certa standardizzazione nel processo. Questo può anche facilitare il monitoraggio a lungo termine del singolo paziente, ma anche la comunicazione medico-paziente.
Infine, è necessario ricordare che uno screening, per quanto accuratamente utilizzato, non può ovviamente sostituire un’elaborata valutazione neuropsicologica. Piuttosto, serve a riconoscere i sintomi in una fase precoce, dovrebbe accompagnare la terapia e dovrebbe essere inclusa nelle decisioni appropriate. Gli esperti sono d’accordo su questo.
Fonte: Forum ACTRIMS 2018, 1-3 febbraio 2018, San Diego
Letteratura:
- Langdon DW, et al: Raccomandazioni per una Breve Valutazione Cognitiva Internazionale per la Sclerosi Multipla (BICAMS). Mult Scler 2012; 18(6): 891-898.
- Benedict RH, et al: Parametri di riferimento della compromissione significativa sull’MSFC e sul BICAMS. Mult Scler 2016; 22(14): 1874-1882.
- Kobelt G, et al: Nuovi approfondimenti sull’onere e sui costi della sclerosi multipla in Europa. Mult Scler 2017; 23(8): 1123-1136.
- Zhovtis Ryerson L, et al: Dosaggio a intervalli prolungati di natalizumab nella sclerosi multipla. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016 Aug; 87(8): 885-889.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2018; 16(2). 47-48
