La vasculite a complesso immunitario è la forma più comune di vasculite. Nella diagnosi e nella terapia bisogna sempre chiedersi se si tratta di una vasculite cutanea isolata o di una vasculite sistemica con coinvolgimento cutaneo. Dopo aver escluso importanti mimici della vasculite, il primo e più importante passo terapeutico è l’identificazione e l’eliminazione dei fattori che causano la vasculite e il trattamento della malattia di base.
Le vasculiti sono un gruppo molto eterogeneo di malattie che possono manifestarsi in tutti i gruppi di età. In linea di massima, si tratta di processi infiammatori nelle pareti dei vasi con conseguente danno tissutale a vari organi. La pelle è uno dei sistemi di organi più frequentemente colpiti. Lo spettro clinico va dalla vasculite con pochi sintomi, autolimitante e limitata alla pelle, alla vasculite sistemica pericolosa per la vita.
Classificazione delle vasculiti
Purtroppo, non esiste una classificazione generalmente valida, completa e chiara delle vasculiti e soprattutto delle vasculiti cutanee. Al contrario, i diversi sistemi di classificazione e le nomenclature non sempre utilizzate in modo uniforme rendono difficile per il medico tenerne traccia. Per esempio, il termine descrittivo “vasculite leucocitoclastica” è spesso usato come sinonimo di vasculite cutanea lieve, anche se i risultati istologici della vasculite leucocitoclastica nei diversi tipi di vasculite, compresa quella cutanea, non sono sempre gli stessi. Può essere presente una vasculite sistemica associata agli ANCA.
Nella pratica clinica, la classificazione più comune è in base alle dimensioni dei vasi principalmente interessati (classificazione e nomenclatura secondo la Chapell Hill Consensus Conference 1992, revisione 2012 e aggiunta per le vasculiti cutanee 2018). Viene fatta una distinzione tra imbarcazioni piccole, medie e grandi. I piccoli vasi sono arteriole, capillari e venule post-capillari. Nella pelle, questi vasi si trovano nel derma superiore e medio. I vasi di medie dimensioni comprendono le piccole arterie e le vene nel derma profondo e nel sottocute. Per definizione, i grandi vasi sono arterie e vene più grandi a cui viene assegnato un nome anatomico. Fortunatamente, la pubblicazione del 2018 si concentra per la prima volta sulla vasculite cutanea. Inoltre, vengono definite anche le vasculiti che si limitano esclusivamente alla pelle. Una compilazione dettagliata delle diverse vasculiti, compresi i loro sottotipi e le forme speciali, è mostrata nella tabella 1.
Le vasculiti con manifestazioni cutanee sono prevalentemente vasculiti dei piccoli vasi, vasculiti dei vasi di medie dimensioni o vasculiti che interessano entrambi i calibri dei vasi. La vasculite da immunocomplessi con depositi di immunocomplessi perivascolari (sin. vasculite da ipersensibilità, vasculite leucocitoclastica cutanea in senso stretto) del gruppo delle vasculiti cutanee dei piccoli vasi è di gran lunga la forma più comune di vasculite e di solito rimane confinata alla pelle.
Cause e patogenesi
Un patomeccanismo centrale di molte vasculiti e soprattutto delle vasculiti immunocomplesse è la formazione di immunocomplessi (complessi antigene-anticorpo-complemento). Gli immunocomplessi si depositano in particolare nelle venule post-capillari e scatenano una reazione infiammatoria nelle pareti dei vasi e nelle immediate vicinanze attraverso l’attivazione del complemento e dei mastociti. I granulociti neutrofili in arrivo rilasciano proteasi e radicali di ossigeno e danneggiano ulteriormente il tessuto. I granulociti neutrofili successivamente si disintegrano, lasciando detriti nucleari (leucocitoclasia). Raramente, la vasculite può essere causata senza la presenza di immunocomplessi. Esempi sono la batteriemia o gli anticorpi anti-neutrofilocitoplasma (ANCA), che portano alla stimolazione diretta dei granulociti neutrofili e quindi causano danni vascolari (le cosiddette vasculiti pauci-immuni).
L’elenco delle potenziali cause di vasculite (antigeni) è lungo. Sia gli antigeni esogeni, come i farmaci o gli agenti infettivi, sia gli antigeni endogeni, nel contesto delle malattie autoimmuni e neoplastiche, sono noti e possono essere individuati come causa in circa la metà delle vasculiti.
Presentazione clinica
Il tipo e le dimensioni dei vasi colpiti determinano il quadro clinico della vasculite sulla pelle e sugli altri sistemi organici. Il coinvolgimento simultaneo di diversi tipi e calibri di vasi non è raro, il che spiega l’ampio spettro clinico.
La presentazione clinica tipica della vasculite immunocomplessa è una porpora palpabile, non dispersibile, che inizia nella parte inferiore delle gambe e sale prossimalmente. Le alterazioni cutanee aumentano di intensità verso l’estremità distale, a causa della pressione idrostatica nei vasi. All’inizio della malattia, i rilievi possono essere maculari o orticarioidi e in parte ancora allontanabili. Nel quadro completo, possono comparire papule emorragiche, vesciche e necrosi. Il quadro clinico cambia con l’aumentare delle dimensioni del calibro dei vasi colpiti, passando da macule petecchiali e piccole macchie a porpora palpabile, fino a noduli sottocutanei e ulcerazioni.
Le papule vasculitiche spesso non causano alcun disagio, ma occasionalmente si avverte una leggera sensazione di bruciore o prurito. La necrosi vasculitica e l’ulcerazione, invece, sono molto dolorose. I sintomi generali come la febbre o l’artralgia sono possibili come manifestazioni sistemiche concomitanti nella vasculite cutanea.
Esempi di altre manifestazioni cutanee nella vasculite sono l’orticaria, l’angioedema, l’eritema multiforme, la livedo racemosa, la sindrome di Raynaud o la gangrena periferica. Le figure 1-4 mostrano diverse presentazioni cliniche della vasculite. La Tabella 2 offre una panoramica orientativa dei sintomi cutanei di alcune vasculiti selezionate.
Fasi diagnostiche
Al momento di chiarire e trattare una vasculite, il medico curante deve sempre chiedersi se si tratta di una vasculite cutanea isolata o di una vasculite sistemica con coinvolgimento cutaneo e adattare la procedura diagnostica e terapeutica di conseguenza.
Gli obiettivi della diagnostica sono
- confermando la diagnosi e la classificazione della vasculite,
- Esclusione di diagnosi differenziali importanti (mimiche della vasculite come malattie infettive, malattie emboliche, vasculopatie o disturbi della coagulazione),
- Ricerca di potenziali fattori scatenanti la vasculite e
- Identificare i sistemi di organi interessati e le complicazioni.
Il raggiungimento di questi obiettivi richiede la conoscenza dei tipi di vasculite, delle loro caratteristiche cliniche, dei possibili fattori scatenanti e del corrispondente coinvolgimento degli organi. Anche se in molti casi si tratta della presenza di una vasculite autolimitante dei piccoli vasi confinata alla pelle, e in circa la metà dei casi non è possibile identificare un fattore scatenante, vale la pena di esaminare i singoli punti diagnostici per identificare precocemente le forme più gravi di vasculite e le vasculiti mimiche.
L’anamnesi e l’esame clinico sono all’inizio di ogni chiarimento sulla vasculite. Per soddisfare tutti gli obiettivi della diagnostica della vasculite, il numero di esami raccomandati è relativamente alto (Tab. 3). Il sospetto clinico viene confermato dalla biopsia cutanea. Viene eseguita una biopsia di una lesione cutanea fresca, non necrotica. Per raggiungere i vasi più profondi che si trovano nel sottocute, si raccomanda di prelevare una biopsia a fuso stretto che raggiunga il sottocute. Una parte dell’escisiato (fuso diviso longitudinalmente) può essere utilizzata per l’immunofluorescenza diretta (DIF). Istologicamente, le caratteristiche di molte vasculiti dei piccoli vasi sono un infiltrato infiammatorio perivascolare con granulociti neutrofili ed eosinofili, granulociti neutrofili in disgregazione con detriti nucleari (leucocitoclasia), rigonfiamento fibrinoide della parete del vaso e stravaso di eritrociti, nonché, nel DIF, l’evidenza di depositi di immunoglobuline (IgM, IgG, IgA) perivascolari. Va notato che le IgM e le IgG vengono degradate molto più rapidamente nei tessuti rispetto alle IgA, e quindi molte vasculiti DIF-negative rappresentano probabilmente vasculiti IgM/IgG-positive.
Se l’anamnesi, l’esame clinico e gli esami diagnostici rivelano indicazioni di altri sistemi organici interessati, il work-up diagnostico deve essere esteso di conseguenza, compresa l’esecuzione di procedure di imaging.
I reperti che indicano la presenza di una vasculite sistemica sono manifestazioni cutanee estese (diffusione della porpora al di sopra del giro vita, alterazioni cutanee emorragiche e necrotiche, livedo racemosa), una condizione generale ridotta, il rilevamento di IgA nell’immunofluorescenza diretta o il rilevamento in laboratorio di ANCA.
Gestione della terapia
Dopo l’esclusione di importanti mimici della vasculite, in primo luogo l’esclusione della batteriemia/sepsi, l’identificazione e l’eliminazione dei fattori che causano la vasculite o il trattamento della malattia di base è il primo e più importante passo terapeutico.
A causa del decorso spontaneo spesso favorevole, un atteggiamento attendista è giustificato nella vasculite cutanea dei piccoli vasi non complicata. Il trattamento sintomatico con terapia compressiva, riposo fisico, elevazione delle gambe e, se necessario, terapia locale con corticosteroidi topici può favorire l’ulteriore diffusione delle lesioni cutanee e la loro guarigione. La stragrande maggioranza di queste vasculiti guarisce nel giro di poche settimane o pochi mesi, ma sono possibili recidive.
L’uso temporaneo di corticosteroidi sistemici è giustificato nella vasculite cutanea, soprattutto quando ci sono segni di necrosi e ulcerazione della pelle attraverso la formazione di vesciche. Il trattamento con corticosteroidi sistemici deve, se possibile, essere ridotto e interrotto dopo alcune settimane. La terapia locale delle necrosi e delle ulcerazioni si basa sui principi della moderna gestione delle ferite, tra cui lo sbrigliamento e il trattamento umido delle ferite. Naturalmente, bisogna prestare attenzione anche a un’adeguata gestione del dolore. Le ulcere vasculitiche che guariscono male spesso non sono causate dalla vasculite in sé, ma da una concomitante insufficienza venosa cronica o da una malattia occlusiva arteriosa che deve essere trattata.
Se si verificano nuove lesioni cutanee dopo la riduzione degli steroidi o se il decorso della vasculite cutanea è cronicamente ricorrente, si può prendere in considerazione l’uso di dapsone o colchicina come primo passo e di metotrexato, azatioprina o ciclosporina come alternativa a risparmio di steroidi come secondo passo.
In presenza di vasculite sistemica, si raccomanda una gestione terapeutica interdisciplinare. I benefici e gli effetti collaterali della terapia devono essere valutati individualmente. Nei casi più gravi, i trattamenti con steroidi sistemici ad alte dosi e, in seconda battuta, con ciclofosfamide, sono i principali. Altre opzioni di trattamento includono bloccanti del TNF-alfa, rituximab, immunoglobuline per via endovenosa o plasmaferesi, a seconda del tipo e della gravità della vasculite.
Messaggi da portare a casa
- I diversi sistemi di classificazione e le nomenclature utilizzate in modo talvolta incoerente complicano la panoramica.
- La vasculite a complesso immunitario è la forma più comune di vasculite. Di solito rimane confinata alla pelle.
- Nella vasculite immunocomplessa, è tipica una porpora palpabile, non dispersibile, che inizia nella parte inferiore delle gambe e sale prossimalmente.
- Nella diagnosi e nella terapia bisogna sempre chiedersi se si tratta di una vasculite cutanea isolata o di una vasculite sistemica con coinvolgimento cutaneo.
- Dopo aver escluso importanti mimici della vasculite, l’identificazione e l’eliminazione dei fattori che causano la vasculite o il trattamento della malattia di base è il primo e più importante passo terapeutico.
Ulteriori letture:
- Sunderkötter CH, Zelger B, Chen KR, et al: Nomenclatura delle vasculiti cutanee – Addendum dermatologico alla Nomenclatura Internazionale di Consenso di Chapel Hill del 2012 rivista. Artrite & Reumatologia 2018; 70(2): 171-184.
- Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Artrite & Reumatismo 2013; 65: 1-11.
- Sunderkötter CH, Pappelbaum KI, Ehrchen J: Sintomi cutanei delle vasculiti. Dermatologo 2015; 66: 589-598.
- Kinney MA, Jorizzo JL: Vasculite dei piccoli vasi. Terapia dermatologica 2012; 25: 148-157.
- Schad K, Kerl K, Dummer R, Cozzio A: Vasculite da ipersensibilità. Switzerland Med Forum 2012; 12(11): 241-246.
- Schäkel K, Meurer M: Vasculiti cutanee – vie per la diagnosi. Dermatologo 2008; 59: 374-381.
- Sunderkötter C, Roth J, Bonsmann G: Vasculite leucocitoclastica. Dermatologo 2004; 55: 759-785.
- Fiorentino DF: Vasculite cutanea. J Am Acad Dermatol 2003; 48(3): 311-340.
PRATICA DERMATOLOGICA 2020; 30(6): 15-20
