Vitiligine: carico della malattia e necessità di assistenza

Oggi esistono diverse opzioni terapeutiche che hanno dimostrato di migliorare il controllo della malattia e dei sintomi nella vitiligine. Tuttavia, sembrano esserci alcune lacune nel trattamento nella pratica clinica quotidiana. Per esempio, uno studio britannico con i dati di oltre 17.000 pazienti ha dimostrato che, sebbene i corticosteroidi topici (TCS) siano utilizzati come terapia di prima linea nella maggior parte dei casi, come raccomandato dalle linee guida, occorre una media di tre anni dopo la diagnosi di vitiligine prima che venga somministrato il primo trattamento specifico per la vitiligine.

La vitiligine è una malattia autoimmune cronica caratterizzata da una perdita di melanociti, con conseguente formazione di aree depigmentate circoscritte di pelle di dimensioni variabili. La prevalenza dei casi diagnosticati di vitiligine in Europa è stimata tra lo 0,2% e lo 0,8%. Le persone colpite hanno un peso significativo della malattia – la vitiligine può avere un impatto profondo sulla qualità della vita ed è associata ad altre malattie autoimmuni e all’aumento dell’incidenza di disturbi mentali. Eleftheriadou et al. hanno analizzato retrospettivamente i dati di 17.239 pazienti affetti da vitiligine [1]. Per le loro analisi, i ricercatori hanno utilizzato i dati registrati e archiviati di routine nella pratica quotidiana nel Regno Unito, nell’ambito del Clinical Practice Research Datalink (CPRD), collegato alle Hospital Episode Statistics (HES ). In totale, CPRD Aurum contiene i dati di circa 40 milioni di pazienti registrati dal 1995. La coorte di incidenza del presente studio comprendeva pazienti di età ≥12 anni al momento della prima diagnosi di vitiligine. L’intero periodo di studio è andato dal 1° gennaio 2010 al 31 dicembre 2021, e l’incidenza media della vitiligine in questo periodo è stata di 0,16 per 1000 anni-persona. Le comorbidità più comuni che si sono verificate dopo la diagnosi di vitiligine sono state il diabete (19,4%), l’eczema (8,9%), le malattie della tiroide (7,5%) e l’artrite reumatoide (6,9%) (Fig. 1) [1].

Una persona su quattro soffre di depressione o ansia

Le comorbilità psicologiche più comuni registrate in qualsiasi momento nella coorte di incidenza sono state i disturbi depressivi (18,5%) e l’ansia (16,0%), con depressione e/o ansia registrate nel 24,6% dei pazienti. I disturbi del sonno e la suicidalità sono stati segnalati ad un certo punto dal 12,7% e dal 7,1% dei pazienti, rispettivamente, compresi il 3,9% e il 3,2% dei pazienti con nuova diagnosi di vitiligine. Nel primo anno dopo la diagnosi di vitiligine, al 16,7% dei pazienti sono stati prescritti antidepressivi e/o ansiolitici; i tassi di prescrizione sono rimasti relativamente stabili in ciascuno dei cinque anni successivi alla diagnosi.

Iniziare il trattamento precocemente potrebbe ridurre l’onere della malattia

Nel primo anno dopo la diagnosi, il 60,8% dei 16.741 pazienti i cui dati sono stati collegati al database HES ambulatoriale non ha registrato trattamenti correlati alla vitiligine, che sono aumentati a ≥82,0% dal secondo anno in poi. Tra i pazienti i cui dati erano collegati all’HES, il 29,1% ha ricevuto una prescrizione di corticosteroidi topici (TCS) nel primo anno, all’11,8% sono stati prescritti inibitori della calcineurina topici (TCI) e al 4,2% sono stati prescritti corticosteroidi orali (OCS). Dal secondo anno in poi, la percentuale di pazienti a cui sono stati prescritti OCS è rimasta stabile, mentre la prescrizione di TCS e TCI è diminuita rispettivamente all’11,4% e al 3,9% nel secondo anno ed è rimasta bassa in seguito. [KI] La durata mediana dalla diagnosi alla prima registrazione di un trattamento correlato alla vitiligine è stata di 34,0 mesi (intervallo di confidenza al 95% 31,6-36,4) mesi. Dopo 1 anno, il 40,1% aveva subito il primo trattamento della vitiligine. Gli autori dello studio affermano che l’uso inadeguato di terapie efficaci contribuisce all’elevato carico di malattia dei pazienti affetti da vitiligine. E sottolineano che sono necessari nuovi trattamenti efficaci e l’inizio precoce del trattamento, in combinazione con misure psicologiche, per ridurre il carico della malattia nei pazienti con vitiligine [1].

Cosa raccomandano le linee guida attuali?

<TCS come terapia di “prima linea”: secondo la linea guida tedesca S1 del 2022, l’uso di corticosteroidi topici (TCS) è la terapia di prima scelta per la vitiligine limitata (infestazione del 3% della superficie corporea) e l’infestazione extrafacciale [3]. Si raccomanda l’uso di corticosteroidi potenti (classe III) con un indice terapeutico migliorato, come il mometasone furoato, ad esempio per un periodo di 3 mesi (una volta al giorno) o 6 mesi (una volta al giorno per 15 giorni, seguita da una pausa di 14 giorni). Questa terapia è adatta anche ai bambini, sebbene si debba tenere conto del riassorbimento sistemico nelle aree intertriginose.

TCI come terapia di ‘seconda linea’: gli inibitori topici della calcineurina (TCI) possono essere utilizzati come alternativa alla TCS [3]. Il loro vantaggio consiste nella sicurezza per l’uso a lungo termine, in quanto non causano atrofia cutanea con l’uso prolungato rispetto ai TCS. L’efficacia nella zona del viso e del collo è paragonabile a quella della TCS. Si consiglia di applicare TCI due volte al giorno per 6-12 mesi, a seconda della risposta. Se la ripigmentazione ha successo (anche dopo la fototerapia e la terapia della luce mirata), la terapia proattiva con TCI due volte alla settimana riduce il rischio di recidiva.

Fototerapia: un’altra modalità di trattamento importante è la fototerapia. Al giorno d’oggi, i raggi UVB a banda stretta (NB-UVB) sono utilizzati principalmente per questo scopo [3]. Di solito, una dose eritematogena discreta viene somministrata due o tre volte alla settimana per un periodo di diversi mesi. Un’alternativa alla terapia con la luce negli ambulatori o negli studi specialistici è la terapia domiciliare NB-UVB, per la quale sono disponibili diversi dispositivi (sistemi di irradiazione manuale, parziale e integrale) [4]. Secondo la linea guida, la fototerapia temporanea su tutto il corpo può essere utilizzata non solo per la ripigmentazione, ma anche per prevenire la progressione della malattia. I dati sugli effetti dell’uso combinato della fototerapia con le terapie esterne o sistemiche sono inconsistenti.

Altri metodi terapeutici: Numerosi studi sottolineano l’effetto del laser o della lampada a eccimeri da 308 nm sulla vitiligine [3]. L’effetto dei corticosteroidi somministrati per via sistemica e di altri immunosoppressori è stato descritto nella vitiligine sotto forma di rapporti individuali e piccole serie di casi. La terapia mini-impulsiva orale con corticosteroidi (ad esempio, desametasone, prednisone o metilprednisolone) per due giorni consecutivi alla settimana può essere presa in considerazione nella vitiligine acuta e rapidamente progressiva. La durata della terapia è di 3-6 mesi, con effetti collaterali del cortisone da lievi a moderati che si verificano frequentemente. Le opzioni di trattamento chirurgico sono tra gli interventi più efficaci per la vitiligine stabile, con le seguenti tecniche generalmente disponibili: Trapianti di tessuto con innesto cutaneo a tutto spessore, innesto cutaneo (ultrasottile) a spessore diviso o tecnica della bolla di aspirazione e trapianto di cellule di melanociti epidermici autologhi coltivati o non coltivati [7].

Quali nuovi approcci terapeutici sono promettenti?

Gli inibitori topici o sistemici della Janus chinasi (JAK-i) sono molto promettenti [3]. Una promettente crema con il principio attivo ruxolitinib è autorizzata nell’UE dal 2023; attualmente non esiste un’autorizzazione in Svizzera (stato delle informazioni: 03.10.2024) [5]. È stato sviluppato per il trattamento locale della vitiligine non segmentale negli adulti e nei bambini a partire dai 12 anni. Esiste una firma γ-IFN di varie cellule infiammatorie nella pelle della vitiligine. La trasduzione del segnale mediata da γ-IFN avviene attraverso l’attivazione di JAK, che sono espresse in modo specifico per ogni cellula. Queste chinasi possono essere bloccate in modo sottotipo-specifico da JAK-i [3]. L’efficacia di ruxolitinib topico a diverse concentrazioni (0,15-1,5%, una o due volte al giorno) è stata studiata in uno studio controllato e randomizzato (RCT) su 157 pazienti rispetto a una preparazione con veicolo [6]. Sono stati inclusi pazienti con vitiligine non segmentale, indipendentemente dall’attività e dalla durata della malattia. Con ruxolitinib 1,5% (una volta al giorno), il 50% ha ottenuto cambiamenti significativi nel VASI50 del viso (F-VASI) dopo 24 settimane nel braccio verum rispetto al 3% con il placebo. Il prurito al sito di applicazione è stato l’effetto avverso più comune di ruxolitinib crema [6].

Letteratura:

1. Eleftheriadou V, et al: Carico della malattia e modelli di trattamento nei pazienti con vitiligine: risultati di uno studio retrospettivo longitudinale nazionale nel Regno Unito. Br J Dermatol 2024; 191(2): 216-224.
2. Eleftheriadou V, et al: Linee guida dell’Associazione Britannica dei Dermatologi per la gestione delle persone affette da vitiligine 2021. Br J Dermatol 2022; 186: 18-29.
3. Böhm M, et al: Linea guida S1: Diagnosi e trattamento della vitiligine. J Dtsch Dermatol Ges 2022; 20(3): 365-379.
4. Eleftheriadou V, et al: Studio multicentrico di fattibilità, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, sulla fototerapia NB-UVB portatile per il trattamento della vitiligine a casa (studio HI-Light: Home Intervention of Light therapy). Trials. 2014 Feb 8; 15: 51.
5. Agenzia Europea dei Medicinali (EMA): Opzelura, www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/opzelura,(ultimo accesso 30/09/2024)
6. Rosmarin D, et al: Ruxolitinib crema per il trattamento della vitiligine: uno studio randomizzato, controllato e di fase 2. Lancet 2020; 396: 110-120.
7. van Geel N, Ongenae K, Naeyaert JM: Tecniche chirurgiche per la vitiligine: una revisione. Dermatologia 2001; 202: 162-166.

PRATICA DERMATOLOGICA 2024; 34(5): 44-45