16 ‘000 pancadas por ano na Suíça

A Neurorreabilitação após um AVC deve começar o mais cedo possível. A remissão dos sintomas é significativamente maior com tratamento de reabilitação neurológica do que com recuperação espontânea. Para além do cenário interdisciplinar, os métodos terapêuticos modernos devem ser integrados no tratamento individual. O tratamento da complicação e o tratamento das consequências secundárias devem ter lugar permanentemente, mesmo muitos anos após a reabilitação primária, se necessário também no contexto de uma nova medida de internamento. Como o sistema nervoso humano é extremamente complexo, a reabilitação neurológica diferenciada após o AVC é ainda um dos grandes desafios da neurologia contemporânea.

Apesar das opções de tratamento modernas, o AVC continua a ser a causa mais comum de incapacidade a longo prazo na vida adulta. Na Suíça, ocorrem 16.000 acidentes vasculares cerebrais todos os anos [1]. Aetiologicamente, cerca de 15% dos AVC são causados por hemorragia cerebral e cerca de 85% por perfusão reduzida (isquemia, enfarte) do cérebro. As causas de perfusão reduzida são embolias cardíacas, oclusões de artérias menores (lacerações subcorticais), arteriosclerose de grandes artérias, bem como vasculite, dissecção, distúrbios de coagulação e outras causas [2]. Como regra, a localização do dano cerebral com as deficiências funcionais resultantes é muito mais relevante para o resultado do que a patofisiologia e a etiologia.

Prognóstico e resultado

Aproximadamente 10% das pessoas afectadas recuperam completamente e não apresentam défices residuais, os défices mínimos persistem em cerca de 25% e os défices moderados a graves em cerca de 40%. Cerca de 10% necessitam de cuidados intensivos a longo prazo devido a deficiências graves permanentes. Cerca de 15% das pessoas afectadas morrem durante o evento (inicial). Além disso, cerca de 13-14% sofrem um segundo evento no prazo de um ano [3]. O quadro 1 dá uma visão geral dos factores prognósticos desfavoráveis para o resultado após um AVC.
 

Influenciar a neuroplasticidade através da neurorreabilitação

Quando o tecido neuronal é ferido, por exemplo por um AVC, a chamada neuroplasticidade desempenha um papel importante – ou seja, a propriedade de sinapses individuais, células nervosas e áreas inteiras do cérebro para mudar ou adaptar-se, dependendo da sua utilização. Por um lado, isto acontece como uma reacção a lesões do tecido neuronal. Por outro lado, é também um processo natural que permite ao organismo reagir e adaptar-se às mudanças no ambiente. A neuroplasticidade é assim a base de todos os processos de aprendizagem e muito importante na reabilitação neuronal. Diferentes fenómenos desempenham aqui um papel:

• Desmascaramento: Recrutamento de ligações neuronais pré-lesionais não utilizadas em caso de falha do circuito habitual.
• Vicariação: Tomada funcional de uma área cerebral perturbada por outras áreas.
• Brotação: Sob a influência de factores neurotrópicos, a brotação de axónios ocorre com nova formação de sinapses funcionais.
• Diaschisis: As lesões numa área do cérebro podem inicialmente ter também um efeito funcional negativo em áreas do cérebro distantes do local da lesão.

Após lesões agudas do SNC, pode ser observada uma fase de neuroplasticidade aumentada com duração de pelo menos três a quatro meses. Mesmo para além da fase de remissão espontânea, que pode durar mais de um ano, uma neuroplasticidade funcionalmente eficaz e induzida pelo exercício pode ser demonstrada com a aplicação de medidas intensivas de terapia neurorreabilitativa.

Conceito moderno de neurorreabilitação

A Classificação Internacional de Funcionamento, Deficiência e Saúde (CIF) da OMS, que foi introduzida em 2001, é um instrumento poderoso para avaliar o funcionamento de uma pessoa. É também utilizada na reabilitação neuronal moderna e contemporânea [5]. Isto permite uma descrição do estado de saúde funcional, deficiência, deficiências sociais e factores ambientais relevantes. Aqui, as funções e estruturas corporais, actividades e participação social, bem como os “factores de contexto” relacionados com o ambiente e as pessoas são operacionalizados (Fig. 1). A ICF é também a linguagem comum da equipa de tratamento multi-profissional em reabilitação neuronal, que consiste em médicos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, neuropsicólogos, terapeutas da fala, terapeutas ocupacionais, activistas e de lazer, bem como clarificadores ocupacionais, e serve como uma rede interdisciplinar.

A reabilitação após um AVC geralmente começa nas unidades de AVC dos hospitais agudos e depois é geralmente continuada em instalações especializadas/clínicas especializadas como paciente internado. Os médicos: são responsáveis pela avaliação diferenciada dos quadros clínicos neurológicos específicos, bem como pelo tratamento de problemas e complicações/emergências médicas que surgem durante o curso. Os cuidados médicos são prestados após uma anamnese detalhada e um exame neurológico interno no início da medida. Isto aplica-se em particular à coordenação e monitorização da reabilitação com uma adaptação individual óptima do programa de reabilitação aos défices e necessidades do paciente. O pré-requisito mais importante para o sucesso da reabilitação é uma condição física estável. Além disso, uma redução dos factores de risco (cardiovascular), especialmente no que diz respeito à prevenção de possíveis recidivas, é crucial para o tratamento.

Cuidados de reabilitação: apoia os doentes na implementação das competências adquiridas nas terapias e nas actividades da vida diária (ADL): por exemplo, mobilização a partir da cama, tomar alimentos, higiene pessoal, tomar medicamentos, etc. Dependendo do respectivo nível funcional, as actividades são promovidas individualmente, ou seja, guiadas ou assumidas vicariamente. As tarefas de enfermagem são uma parte central do processo de tratamento multidisciplinar. Como pessoas de referência próxima, as enfermeiras medeiam entre pacientes, médicos/terapeutas especializados e familiares.

Fisioterapeutas: Especializam-se na formação dos movimentos das extremidades afectadas por défices motores e sensoriais, bem como na estabilidade e equilíbrio das reacções corporais. A mobilização a partir da cama, estabilidade da marcha e locomoção (independente) são o foco principal.

Terapeutas ocupacionais: lidam com as actividades da vida diária que servem o autocuidado, tais como a higiene pessoal, a ingestão de alimentos e a utilização funcional orientada das extremidades. Na nossa clínica, eles trabalham em estreita colaboração com os fisioterapeutas da equipa sensorimotora e interagem com eles, por exemplo, no início do movimento, reduzindo a espasticidade ou promovendo o movimento através do treino direccionado da percepção corporal. As modernas formas de terapia assistidas por máquinas (robótica) estão a desempenhar um papel cada vez mais importante neste campo [6,7].

Dificuldades múltiplas

Os acidentes vasculares cerebrais também resultam frequentemente em perturbações da fala, algumas das quais são temporárias, mas algumas são de longo prazo ou mesmo permanentes. Estas incluem perturbações da articulação (disartrias ou disartrofonias), perturbações da fala apraxicais (apraxia buco-facial) e perturbações da voz (disfonia), bem como perturbações da fala receptivas, expressivas ou globais (afasias) com deficiências por vezes acompanhantes na capacidade de leitura e escrita (dis-/alexia ou dis-/agraphia). Além disso, por várias razões, a disfagia aguda ocorre em 50% de todos os doentes com AVC e a disfagia crónica em 25% [8].

Fonoaudiologia: As perturbações são diagnosticadas e avaliadas com a ajuda de procedimentos de exame apropriados. Terapêuticamente, para além de programas específicos de exercício de voz/sílaba/palavra e formação de frases, o ensino de estratégias de compensação, formas de terapia facio-oral (por exemplo, F.O.T.T. de acordo com Kay-Coombes) e o treino de deglutição dirigida desempenham um papel importante. Nos distúrbios de deglutição graves em que os pacientes estão equipados com um tubo de traqueostomia, pode ser necessário um exame radiológico ou endoscópico complementar do processo de deglutição antes da decanulação.

Neuropsicologia: Os acidentes vasculares cerebrais geralmente também causam perturbações cognitivas temporárias ou permanentes e anomalias mentais, que incluem perturbações da atenção (por exemplo, negligência, frequentemente em lesões do hemisfério direito), perturbações da memória e da concentração, perturbações da percepção visual-espacial (por exemplo, anopsia hemi-/quadrante em infartos das artérias coróides anteriores e posteriores), e perturbações da leitura e aritmética (frequentemente em lesões das artérias dominantes da linguagem). Anopsia hemi-/quadrante em infartos na área de abastecimento das artérias coróide anterior e cerebral posterior), bem como distúrbios de leitura e aritmética (frequentemente em casos de danos no hemisfério dominante da língua) e distúrbios de funções executivas (por exemplo, auto-motivação, volição, controlo de impulsos, estabelecimento de objectivos, planeamento de acções, etc.).

As perturbações são primeiro avaliadas com precisão com procedimentos de teste apropriados (também assistidos por computador) e explorações orientadas e depois tratadas especificamente. As perturbações do comportamento e do efeito no contexto de uma psicossíndrome orgânica (OPS) de acompanhamento são também tratadas pelos neuropsicólogos. No caso de “depressão pós-choque” [9], que pode ser observada em aproximadamente 20-25% das pessoas afectadas, é por vezes necessária uma intervenção psicoterapêutica (de apoio), para além do tratamento psicofarmacológico. Isto também é necessário para as doenças de ajustamento mais graves (na sua maioria ansiosas e depressivas) como parte do tratamento da doença. Muitas das perturbações funcionais descritas acima têm um impacto negativo no desempenho profissional e na aptidão para conduzir. Esta última é muitas vezes temporariamente debilitada após um AVC. A duração da incapacidade de conduzir depende do tipo e gravidade das deficiências motoras e cognitivas e é determinada pelos médicos assistentes.

Terapia ocupacional, de activação e de lazer: Isto completa a oferta terapêutica. As competências recuperadas e as estratégias compensatórias aprendidas em neuropsicologia e sensorimotora são aí implementadas e treinadas (relevantes para a vida quotidiana). No caso de pacientes profissionalmente activos, é chamado um clarificador profissional durante o curso da terapia ocupacional, que inicia uma avaliação profissional ou de actividade específica e, se necessário, contacta o empregador e/ou o seguro de invalidez.

Serviço social: acompanha continuamente todo o processo de reabilitação a fim de definir o curso para a transição mais suave possível para a fase pós-internação numa fase precoce. Questões importantes precisam de ser esclarecidas: Mais cuidados no ambiente doméstico com a organização de medidas de assistência/suporte adequadas (por exemplo, Spitex, ajuda doméstica, serviço de refeições) ou, em caso de necessidade persistente ou permanente de assistência/cuidado, alojamento numa instalação transitória ou residencial/de enfermagem adequada. No caso de pessoas empregadas, também deve ser esclarecido se e em que medida podem continuar a sua actividade profissional após a doença. Para além de uma avaliação profissional preliminar, que pode ser realizada pelo menos parcialmente em terapia ocupacional, as seguintes medidas desempenham um papel importante: pré-planeamento e acompanhamento de discussões com o empregador e/ou contacto com o seguro de invalidez (IV) para iniciar medidas de apoio direccionadas (por exemplo, orientação profissional, adaptação do local de trabalho, etc.) ou um procedimento de pensão. O serviço social também tem uma importante tarefa no aconselhamento das pessoas afectadas e dos seus familiares durante o processo de reabilitação. Além disso, é um elo importante na equipa terapêutica: é responsável pela organização e estruturação de informação e entrevistas de saída com o paciente, os seus familiares e os médicos, terapeutas e enfermeiros que o acompanham.

Procedimentos experimentais tais como terapias farmacológicas para aumentar a neuroplasticidade (tab. 2), estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) [10] e estimulação transcraniana de corrente contínua (tDCS) [11] são utilizados para melhorar os resultados na reabilitação neuronal. Para o tratamento da espasticidade, além das injecções tópicas de toxina botulínica, já estão estabelecidas bombas de medicamentos para a administração contínua de baclofeno intratecal.

A reabilitação primária tem lugar nos primeiros três a seis meses após o evento cerebrovascular. A duração da reabilitação (internamento) depende do tipo e da gravidade dos défices e é normalmente de cerca de quatro a doze semanas.

Na fase pós-internação, o processo de reabilitação é continuado em regime ambulatório no antigo/novo local de residência do paciente, desde que ainda existam deficiências relevantes para a vida quotidiana. A reabilitação após um AVC dura muitas vezes uma vida inteira. Para o tratamento de consequências secundárias ou complicações ou deficiências graves persistentes, a terapia de intervalo de internamento pode ser útil.

Literatura:

1. Meyer K, et al.: Acontecimentos de AVC e casos mortais na Suíça com base em estatísticas hospitalares e estatísticas de causas de morte. Swiss Med Wkly 2009; 139(5-6): 65-69.
2. Adams HP, et al: Classificação do subtipo de acidente vascular isquémico agudo. Definições para utilização num ensaio clínico multicêntrico. TESTEMUNHO. Ensaio do Org 10172 em Tratamento de Acidente Vascular Cerebral Agudo. Stroke 1993; 24(1): 35-41.
3. Hankey GJ: Resultado a longo prazo após ataque isquémico/isquémico transitório. Cerebrovasc Dis 2003; 16 Suppl 1: 14-19.
4. Kwakkel G, et al: Predicting disability in stroke – uma revisão crítica da literatura. Envelhecimento 1996 Nov; 25(6): 479-489.
5. Instituto Alemão de Documentação e Informação Médica (DIMDI) (ed.): International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). OMS, Genebra 2005.
6. Pignolo L: Robótica na neuro-reabilitação. J Rehabil Med 2009 Nov; 41(12): 955-960.
7. Mehrholz J, Pohl M: treino de marcha assistida electromecânica após o AVC: uma revisão sistemática comparando os dispositivos de exoesqueleto e exoesqueleto. J Rehabil Med 2012 Mar; 44(3): 193-199.
8. Broadley S, et al: Preditores de disfagia prolongada após acidente vascular cerebral agudo. J Clin Neurosci 2003 Maio; 10(3): 300-305.
9. Huff W, Steckel R, Sitzer M: “Depressão Pós-Choque”. Neurologista 2003; 74(2): 104-114.
10. Sook-Lei L, et al: Estimulação não invasiva do cérebro na reabilitação neuronal: efeitos locais e distantes para a recuperação motora. Front Hum Neurosci 2014; 8: 378.
11. Rosset-Llobet J, et al: Effect of Transcranial Direct Current Stimulation on Neurorehabilitation of Task-Specific Dystonia: A Double-Blind, Randomized Clinical Trial. Med Probl Perform Art 2015 Set; 30(3): 178-184.
12. Müller F, Walther E, Herzog J (eds.): Practical Neurorehabilitation. Conceito de tratamento após danos no sistema nervoso. 1ª edição 2014: Verlag W. Kohlhammer.
13. Hacke W (ed.): Neurologia. 14ª edição 2016: Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

CARDIOVASC 2016; 15(4): 8-12