Na Suíça, a psoríase afecta cerca de 1 a 3 por cento da população [1]. Cerca de um em cada três pacientes com psoríase também sofre de artrite psoriásica (PsA), uma doença inflamatória sistémica crónica que se pode manifestar em artrite, entesite e dactilite, entre outros sintomas. [2, 3]. Se não for tratada, a PsA pode levar à destruição das articulações e até à incapacidade. [2]. Na entrevista seguinte, o dermatologista Prof. Thomas Kündig e o reumatologista Prof. Diego Kyburz discutem a gestão interdisciplinar desta doença complexa e analisam mais de perto duas opções terapêuticas actuais. [4, 5].
1. PsA é uma doença muito complexa, tanto a pele é afectada como várias manifestações no aparelho músculo-esquelético – Que possibilidades vê hoje em dia no tratamento dos seus pacientes com PsA?
Prof. Kündig:
Nós, dermatologistas, tratamos principalmente das manifestações cutâneas que os pacientes consideram muito perturbadoras e que muitas vezes levam à estigmatização. Felizmente, porém, dispomos de medicamentos altamente eficazes para o tratamento dos sintomas cutâneos, com os quais pretendemos obter uma resposta a 100%. Normalmente conseguimos isto e os pacientes são libertados de todas as mudanças de pele visíveis; por vezes é necessária uma mudança da medicação para isso. Para esclarecimento precoce de um possível envolvimento conjunto, enviamos agora todos os doentes com psoríase a um reumatologista. Isto porque, num inquérito, apenas 15% dos doentes referem problemas nas articulações, mas numa avaliação reumatológica, encontra-se uma manifestação nas articulações em 30% dos doentes. Se for este o caso, delegamos o tratamento do paciente quase completamente ao reumatologista. Porque se a artrite que a acompanha for bem gerida terapêuticamente, isto também tem um efeito positivo sobre a pele, que parece ser mais fácil de tratar do que as articulações.
Prof. Kyburz:
Aqui, na realidade, temos por vezes um pouco de inveja dos dermatologistas que muitas vezes conseguem um alívio completo das manifestações cutâneas. É verdade que também estamos agora a alcançar taxas de resposta muito boas no que diz respeito a manifestações conjuntas, e a maioria dos pacientes está a fazer muito melhor com os medicamentos disponíveis hoje em dia. Mas só numa minoria é que as manifestações da doença desaparecem a 100%. É importante que uma droga seja o mais amplamente eficaz possível. Isto porque, para além da pele e das articulações, as ligações tendinosas também podem ser afectadas, por exemplo, ou outras manifestações podem ser acrescentadas. Não é suficiente controlar apenas um componente se outros componentes, como a dactilite, permanecerem activos. Estamos, portanto, a tentar encontrar um medicamento que trate de forma óptima todos os domínios.
Prof. Kündig:
Os dermatologistas também têm mais tempo do que os reumatologistas para ajustar os seus pacientes à terapia. As manifestações cutâneas relacionadas com a psoríase não deixam cicatrizes após a cura. No entanto, podem surgir complicações com a artrite, pelo que o tratamento eficaz deve ser iniciado o mais cedo possível.
Prof. Kyburz:
O uso da biologia alcança resultados muito bons na psoríase. Seria excitante analisar se os doentes com psoríase que recebem biologia no início sofrem uma progressão menos frequente e se isso reduz o número de casos de psoríase em geral.
Prof. Kündig:
A longo prazo, poder-se-ia supor. Para muitas doenças inflamatórias, os resultados são melhores se forem utilizados medicamentos eficazes desde cedo. É preciso parar de tratar a psoríase apenas como uma doença cutânea. A psoríase é uma doença inflamatória sistémica para a qual o tratamento sistémico é preferível para prevenir a ocorrência de comorbilidades.
2. Tratar a PsA com sucesso é um desafio. Até que ponto é que o inibidor de IL-23 cumpre Risankizumab (SKYRIZI®) e o inibidor de Janus kinase (JAKi) Upadacitinib (RINVOQ®) satisfazem estes elevados requisitos?
Prof. Kündig:
Risankizumab funciona muito bem contra as manifestações cutâneas da psoríase e do PsA. Esforçamo-nos por um PASI 100, ou seja, pele sem aspecto, quando tratamos os nossos pacientes. No entanto, devido aos potenciais danos a longo prazo no sistema músculo-esquelético, o foco deve ser nas articulações. Se uma terapia (por exemplo, com upadacitinib) funcionar bem para as articulações, mas o paciente ainda tiver manifestações cutâneas, ainda podemos ajudar aqui com a terapia local.
Prof. Kyburz:
Ambos os medicamentos mostram uma ampla eficácia. Foi também demonstrado que o upadacitinib tem um efeito sobre a inflamação axial.
Prof. Kyburz:
Os inibidores de Janus kinase (JAKi) são uma boa opção terapêutica porque inibem não só uma mas várias citocinas e, portanto, têm um amplo espectro de acção. No entanto, o aumento da incidência de eventos cardiovasculares em pacientes mais idosos e uma maior taxa de malignidades [unter Tofacitinib in der ORAL Surveillance-Studie] levaram à incerteza sobre a utilização de JAKi. Ainda não é claro se estas preocupações se justificam para todos os representantes da JAKi, que diferem na sua selectividade. São necessários mais estudos de segurança aqui.
Prof. Kündig:
Como foi o caso da biologia, muito trabalho educativo tem de ser feito em JAKi. Ainda se fala frequentemente de JAKi em termos gerais – é como colocar o inibidor de TNF e IL-17 na mesma gaveta. Deve ser feita aqui uma distinção clara.
Prof. Kyburz:
Para regressar ao julgamento de vigilância ORAL: Aqui, foram incluídos pacientes de alto risco que normalmente são excluídos em ensaios cruciais. Assim, embora muito se pudesse aprender com o estudo, não se deve ter reservas fundamentais contra a utilização de JAKi com base nos resultados. É importante avaliar individualmente o risco e o benefício para cada paciente, a fim de encontrar a terapia ideal.
3. A indicação de risankizumab com psoríase e PsA e upadacitinib com artrite reumatóide (AR),
espondilite anquilosante
A dermatite atópica e a PsA é muito ampla.
[4, 5]
. Que vantagens vê para a cooperação entre dermatologista e reumatologista a este respeito?
Prof. Kyburz:
Quando vemos pacientes com um problema de pele, ficamos muito felizes por ter a opinião dermatológica em termos da opção terapêutica óptima. Neste caso, é vantajoso discutir em conjunto a gestão da doença desde o início, e alcançará o seu objectivo mais rapidamente. Especialmente quando as áreas visíveis da pele são afectadas, isto pode ser acompanhado de grandes restrições para os pacientes. Para ter isto sob controlo, precisamos do dermatologista.
Prof. Kündig:
Risankizumab é uma terapia comummente utilizada quando o envolvimento da pele está presente – não só devido à boa resposta, mas também principalmente devido à conveniência para os pacientes. É também mais popular que um medicamento que precisa de ser injectado todos os meses, pois só precisa de ser injectado quatro vezes por ano na fase de manutenção. Isto faz uma grande diferença para os pacientes – pode esquecer-se da doença a maior parte do tempo.
Prof. Kyburz:
Concordo com isso. O Upadacitinib, que é tomado como uma pastilha, é também muito interessante em termos de conveniência.
4. Como vê o futuro do tratamento personalizado, tendo em conta o repertório de tratamentos em constante expansão?
Prof. Kündig:
As terapias modernas são geralmente tão bem sucedidas em relação à pele que muitas vezes tomamos a decisão de usar um medicamento com base na conveniência para o paciente, como mencionado anteriormente. A este respeito, não há muita necessidade de um teste que preveja a resposta a uma determinada droga. Mas uma questão interessante é se é possível parar um medicamento em algum momento num paciente que tenha respondido completamente a ele durante anos. Existe algum marcador que possa prever que doente permanecerá livre de sintomas após a descontinuação? Em dermatologia, é relativamente livre de riscos tentar interromper a terapia entretanto. Em reumatologia é diferente, porque aqui corre-se o risco de danos permanentes nas articulações.
Prof. Kyburz:
Teríamos todo o prazer em ter biomarcadores, especialmente para a resposta ao tratamento em certos subgrupos. Os pacientes com dactilites, em particular, são frequentemente relativamente resistentes à terapia. Se pudéssemos prever aqui qual a droga a que estes pacientes responderiam melhor, isso seria muito útil. No entanto, infelizmente não é tão fácil encontrar tais biomarcadores. Numa análise recentemente publicada dos dados do registo suíço, investigámos os preditores para a interrupção bem sucedida da terapia biológica na AR. O resultado: os pacientes que foram tratados precocemente, os que estavam em profunda remissão, e os que continuaram a terapia básica convencional tiveram maiores probabilidades de interromper com sucesso a biologia, enquanto que outros grupos tiveram altas taxas de recaídas. No nosso estudo, após um período de observação de três anos, quase 80 % dos doentes voltaram a apresentar uma manifestação da doença. É provável que os dados sobre o PsA sejam semelhantes aos do RA.
Prof. Kündig:
Mesmo nos doentes com psoríase, é antes a excepção de não sofrerem uma recaída após a descontinuação da biologia. No entanto, espero que no futuro seja possível alterar fundamentalmente a terapêutica da doença e depois descontinuar a biologia. Então, poderemos eventualmente ser capazes de tratar doentes com psoríase ligeira. O problema é: Se eu tiver psoríase grave, normalmente desaparece completamente após a terapia, porque o seguro de saúde paga por uma biologia. Mas quando tenho apenas psoríase leve, apenas são utilizados cremes, tratamentos leves, etc. Na verdade, é uma loucura que aquele que tem a expressão da doença grave esteja quase melhor no final.
Prof. Kyburz:
Uma remissão sem tratamento a longo prazo seria desejável e também mais rentável.
Prof. Kündig:
Posso imaginar que isto seja possível se for tratado cedo e com suficiente acuidade. Os dados apontam nesta direcção.
À breve informação técnica sobre SKYRIZI® e RINVOQ®.
CH-SKZD-220134 09/2022
Este artigo foi produzido com o apoio financeiro da AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, Cham.
Referências:
