O tinido é definido como a percepção de ruídos tais como assobios, zumbidos, zumbidos, florescimento, silvos ou silvos, aos quais nenhuma fonte sonora externa pode ser atribuída. Deve ser feita uma distinção entre o zumbido e as alucinações auditivas, que podem ocorrer em certas perturbações psiquiátricas e/ou no contexto da utilização de substâncias.
Tinnitus (do latim tinnire; “to ring”) é definido como a percepção de ruídos tais como assobios, zumbidos, zumbidos, silvos ou silvos, aos quais nenhuma fonte sonora externa pode ser atribuída. Deve ser feita uma distinção entre o zumbido e as alucinações auditivas, que podem ocorrer em certas perturbações psiquiátricas e/ou no contexto da utilização de substâncias. As alucinações auditivas envolvem vozes ou sons complexos (por exemplo, música), enquanto que o tinnitus envolve sons desprovidos de conteúdo.
Fala-se de tinido crónico a partir de uma duração de três meses. Na vida quotidiana, no entanto, o grau de compensação é mais decisivo. No caso do zumbido compensado, as pessoas afectadas não são ou são apenas ligeiramente afectadas pelo ruído da vida quotidiana, enquanto as pessoas com zumbido descompensado experimentam frequentemente uma carga de doença mais grave.
Uma outra distinção é feita entre o zumbido subjectivo e o zumbido objectivo. No caso muito mais raro do zumbido objectivo, o som é causado por uma fonte sonora endógena (“sons corporais”), como os ruídos de fluxo de vasos próximos do ouvido ou espasmos nos músculos internos do ouvido médio ou dos músculos palatinos [1,2].
Epidemiologia
Cerca de 15% das pessoas são afectadas pelo zumbido no decurso das suas vidas [3]. Os resultados de estudos epidemiológicos mostram prevalências semelhantes não só em diferentes países europeus, mas também nos EUA, Japão e também em países de baixos rendimentos em África e na Ásia [1].
A prevalência do zumbido descompensado é de cerca de 1-2% da população total e é frequentemente acompanhada por problemas de sono, distúrbios de concentração e/ou depressão [1,2,10].
Factores de risco
Os principais factores de risco para a ocorrência de tinnitus incluem a idade avançada, o sexo masculino e a perda de audição. Outros factores favoráveis são a exposição ao ruído, doenças psiquiátricas concomitantes, trauma craniocerebral, infecções do ouvido médio ou interno e medicamentos ototóxicos que podem danificar a audição, tais como antibióticos (especialmente gentamicina), diuréticos de loop ou agentes quimioterápicos contendo platina [4].
Fisiopatologia
Em princípio, qualquer perda auditiva temporária ou permanente pode desencadear o zumbido. Assim, o tinnitus pode desenvolver-se ao longo de todo o percurso auditivo. Pensa-se que o local de origem mais comum é na cóclea, onde ocorrem danos e degeneração das células capilares, resultando em perda auditiva neurossensorial. Outras razões podem também ser causas de uma desordem condutora, tais como cerumen, otite média acuta ou chronica ou otosclerose. Como resultado, a actividade neuronal compensatória pode ocorrer ao longo da via auditiva central e do córtex auditivo. Alterações no nervo auditivo, tais como num schwannoma vestibular, ou alterações microvasculares podem levar a uma deficiência auditiva retrococlear e também ao zumbido. Uma vez que nem todas as perdas auditivas levam automaticamente ao zumbido, é importante para a percepção da actividade compensatória como zumbido que seja estabelecida uma ligação neuronal a outras áreas do cérebro, responsáveis pela atenção, consciência, stress, emoção ou memória. Dependendo da inclusão das redes descritas, esta concepção de modelo pode então ser também utilizada para explicar o grau variável de envolvimento pessoal. Assim, a ocorrência de zumbido também pode ser explicada em relação a factores emocionais, stress ou uma doença psiquiátrica. Não há correlação directa entre o grau de perda de audição e a percepção do ruído de um ouvido. Pode não ser possível detectar a perda auditiva nos testes auditivos convencionais [5]. Nesta constelação, assume-se que as chamadas “regiões mortas cocleares” ou sinaptopatías entre os neurónios individuais do sistema auditivo são responsáveis pelo desequilíbrio causador de zumbido no sistema auditivo como presságios de uma futura deficiência auditiva [6].
Para além dos danos na cóclea ou via auditiva, o zumbido é também observado com mais frequência com disfunção/bruxismo temporomandibular ou queixas na área da coluna cervical e pescoço. Além disso, os movimentos na área das articulações descritas podem também levar a uma modulação dos ruídos auditivos (mais altos, mais baixos, mais altos, mais silenciosos). Pensa-se que isto se deve à entrada (aferente) somatosensorial do nervo trigémeo e das fibras C2 na actividade da via auditiva central através de interacções no núcleo coclear dorsal ao nível do tronco encefálico [15]. Se a percepção do tinnitus ou o tinnitus muda devido à manipulação na área somatosensorial está em primeiro plano das queixas, fala-se também de um “somatosensorial tinnitus”.
A ocorrência de tinnitus é frequentemente multifactorial. Assim, inputs auditivos anormais ou somatosensoriais juntamente com actividade alterada nas estruturas nervosas centrais (por exemplo, após lesão traumática ou isquémica ou factores emocionais) ou a combinação destes podem levar ao desenvolvimento e persistência do zumbido. Isto pode ser a causa de lesões traumáticas na cabeça, em particular.
Um tinido “subjectivo” distingue-se de um tinido “objectivo” (Fig. 1) . Neste último caso, a origem do ruído pode por vezes ser rastreada por exame clínico e muitas vezes a fonte de origem também pode ser encontrada.
O zumbido objectivo pode ter causas diferentes. Se for detectado um zumbido síncrono de pulso, podem estar presentes anomalias vasculares tais como estenoses ou dissecções vasculares, fístulas arteriovenosas, tumores glomatosos, aumento do fluxo sanguíneo (por exemplo no contexto de anemia) ou alterações de calibre do seio sigmóide. Outras causas de zumbido objectivo podem ser o mioclonus palatal ou o mioclonus do ouvido médio (músculo tensor do tímpano, músculo estapédio), lesões nasais ou parafaríngeas ocupativas do espaço com distúrbios consecutivos da ventilação do tubo ou emissões otoacústicas espontâneas. Tratar a causa do zumbido objectivo pode, em alguns casos, levar a um desaparecimento completo do zumbido.
Diagnósticos e esclarecimentos necessários
Cada novo zumbido que ocorra e dure vários dias a semanas deve ser esclarecido através de uma anamnese e exame clínico detalhados. É importante reconhecer casos especiais e iniciar novos diagnósticos nestas situações (Fig. 2). O primeiro contacto com uma pessoa que sofre de zumbido tem frequentemente lugar no médico de família ou no médico da ORL. Esta consulta é de grande importância para a dessensibilização do paciente. É essencial que o paciente seja levado a sério e que os medos e inseguranças que surgiram devido ao zumbido possam ser interceptados através de uma escuta atenta e explicação. Os questionários padronizados podem ser utilizados para avaliar a percepção do zumbido e da angústia associada, o que, em última análise, também influencia as etapas posteriores do tratamento. O aconselhamento sobre tinnitus é também de grande importância, uma vez que visa prevenir a sensibilização e assim reduzir o risco de tinnitus crónico. O paciente deve ser encorajado a tentar bloquear o ruído através de exercícios de relaxamento, desfocagem, música de fundo tranquila, etc. Cada exame clínico inclui um diagnóstico otológico e audiológico, bem como um exame da coluna cervical e da articulação temporomandibular. Se houver uma suspeita de patologia no microscópio auricular, são indicadas outras investigações. Do mesmo modo, se houver uma curva auditiva assimétrica, uma dinâmica rápida ou aguda de deterioração auditiva, ou comorbilidades tais como tonturas, devem ser tomadas outras medidas. O tratamento de doentes com zumbido crónico requer uma abordagem interdisciplinar, especialmente em casos de grande sofrimento.
Estudo de caso
Através de um exemplo fictício, mostraremos o algoritmo de diagnóstico de um paciente típico na consulta de tinnitus do Hospital Universitário de Zurique: O Sr. M. (67 anos de idade) sofre de zumbido há cerca de 5 anos. Por causa disto, já visitou várias vezes o seu médico de família, que não conseguiu determinar uma causa clara para o tinnitus. Em casos de grande sofrimento, foi feito um encaminhamento para um centro. Na consulta, para além de uma anamnese detalhada sobre a qualidade e quantidade do zumbido e os seus efeitos na vida do paciente, foram solicitados outros pontos específicos, tais como uma anamnese detalhada do ouvido (tonturas, perda de audição, dor, otorreia), factores desencadeantes, correlações temporais e indicações para o zumbido somatossensorial (ligação com queixas na área da coluna cervical, das articulações temporomandibulares ou dos músculos mastigatórios). Além disso, foi realizado um exame clínico em termos de um exame do garfo de afinação (Weber e teste Rinne), uma microscopia auricular e um estado ORL completo. Isto serviu para excluir uma causa específica/objectiva de tinnitus. Os testes audiológicos foram um audiograma de tom puro padrão (125-8000 Hz) (Fig. 3), um audiograma de tom alto (9-20 kHz) (Fig. 4) e uma determinação de tinnitus. Além disso, o nível de sofrimento foi sistematicamente registado no Tinnitus Handicap Inventory (THI) [11]. É então dada uma explicação detalhada da fisiopatologia do zumbido e é proposta uma terapia individual interprofissional, baseada no doente.
Na determinação do tinnitus, o paciente indica qual a frequência que corresponde ao seu tinnitus depois de lhe serem tocados vários tons e sons. O resultado é registado e marcado com um T. Neste caso, o paciente ouve um tom sinusal “no meio”, ou seja, simetricamente em ambos os ouvidos. A 6300 Hz, o tinnitus sobrepõe-se à frequência tocada. Frequentemente, a frequência de zumbido está no intervalo da maior perda auditiva.
Terapia
A gestão do tinnitus inclui, por um lado, uma conversa empática-validante tendo em conta as circunstâncias, preocupações e medos específicos do paciente. Na maioria dos casos, uma terapia causal não é possível. Assim, a educação e a discussão de estratégias de sobrevivência (tinnitus counselling) é um dos pontos mais importantes da terapia. Se isto não for suficiente, pode ser considerada terapia comportamental (por exemplo, terapia cognitiva comportamental), terapia do ruído, fisioterapia, adaptação de aparelhos auditivos e, em casos individuais, terapia medicamentosa (para insónia, depressão, ansiedade) ou neuromodulação. (Fig. 5). Devido à heterogeneidade e à avaliação exigente da origem do zumbido, das comorbilidades específicas do paciente, bem como da falta de provas de muitas modalidades terapêuticas devido à má qualidade metodológica dos estudos, é um desafio para o médico tratador escolher a modalidade terapêutica correcta.
Aconselhamento Tinnitus
Para contrariar uma cronificação do tinnitus ou para oferecer apoio aos doentes com tinnitus já crónicos, é essencial educar o doente sobre o quadro clínico e as suas estratégias de sobrevivência. Em muitos casos, o zumbido não pode ser curado, mas a aceitação do som e a habituação ao mesmo pode ser conseguida. O aconselhamento inclui não só a educação sobre como lidar com o ruído na vida quotidiana, mas também a eliminação dos medos. Encorajar o paciente a tentar perceber o zumbido por desfocagem e a habituar-se ao som pode ajudar a evitar sintomas secundários tais como stress psicológico, problemas de sono, dificuldades de concentração e restrições no ambiente social.
Terapia cognitiva comportamental
Na terapia cognitiva comportamental, o paciente é encorajado e motivado a lidar com os seus pensamentos, medos, atitudes e avaliações em relação ao sintoma. Esta modalidade terapêutica surgiu nos anos 60 e baseia-se no pressuposto de que a forma como pensamos determina o nosso bem-estar psicológico e físico. A terapia cognitiva comportamental consiste em assumir um papel activo na formação do processo de percepção e assim controlar os efeitos de uma doença. Esta estratégia é a abordagem psicoterapêutica mais bem estudada para os doentes com zumbido, a fim de alcançar uma compreensão e gestão da doença, sendo por isso considerada a norma de ouro [7].
Terapia de som
Diferentes abordagens terapêuticas com sons podem ser usadas com pacientes com zumbido. O princípio comum é a utilização de estímulos sonoros externos com o objectivo de reduzir a atenção do paciente ao zumbido ou alterar a reacção do paciente ao zumbido. Como a maioria das outras abordagens terapêuticas, isto não cura o tinnitus, mas melhora o coping. Por exemplo, o uso de ruídos de fundo, como o som do mar, canto dos pássaros, folhas a murmurar, etc., pode ser utilizado com o objectivo de afogar o zumbido e assim, por exemplo, reduzir o zumbido. para tornar mais fácil adormecer. Outras variantes incluem o uso de um pequeno gerador de ruído atrás do ouvido (“ruído”, semelhante a um aparelho auditivo), que toca sons variáveis e assim afoga total ou parcialmente o zumbido mesmo na vida quotidiana, dependendo da regulação [9].
Aparelhos auditivos
Os aparelhos auditivos convencionais podem ser utilizados em doentes com zumbido com uma perda auditiva correspondente para compensar a entrada auditiva em falta. Esta terapia revela-se muito eficaz especialmente para pacientes com um grau mais elevado de perda de audição, por exemplo, devido à presbiacusia. Estes são limitados na sua utilidade nas altas frequências e no caso de perda completa da função das células capilares internas. Em casos de perda auditiva profunda ou completa, a utilização de implantes cocleares pode levar a uma supressão significativa e por vezes completa do tinnitus [8,13,14].
Terapia com medicamentos
Até agora, não há dados sólidos que demonstrem um benefício a longo prazo da terapia com medicamentos específicos para o tratamento do tinnitus em comparação com o placebo. Vários medicamentos, tais como anestésicos locais administrados por via intravenosa (lidocaína) ou antidepressivos foram testados em estudos, nos quais não foi possível provar efeitos a longo prazo e, tendo em conta o perfil de efeitos secundários, não se justifica a utilização deste medicamento para o tratamento único do zumbido. O tratamento das comorbilidades tais como distúrbios do sono, tensão muscular ou problemas psiquiátricos também pode levar ao alívio do zumbido.
Neuromodulação
A fisiopatologia do zumbido nos ouvidos com evidência de actividade neuronal alterada no SNC levou a que abordagens neuromodulatórias ao tratamento do zumbido fossem avaliadas em estudos experimentais. A neuromodulação sob a forma de corrente transcraniana ou estimulação magnética, neurofeedback ou métodos de estimulação acústica alinhados com a frequência de zumbido são, no entanto, ainda objecto de investigação e sem provas claramente comprovadas. Mais investigação é necessária aqui [12].
Mensagens Take-Home
- Infelizmente, não existe actualmente cura para a maioria das formas de tinnitus. Contudo, a gestão e apoio do doente para lidar com o zumbido são possíveis e úteis.
- Cada zumbido deve ser esclarecido através de uma entrevista de anamnese detalhada e sensível com avaliação da gravidade do zumbido (classificação, situação de stress), bem como de um exame otoscópico e audiológico.
- O médico do ORL deve geralmente ser encaminhado para qualquer pessoa que experimente níveis elevados de stress, perceba um zumbido claramente unilateral no ouvido (especialmente se este estiver sincronizado com o pulso), sofra de perda auditiva e/ou perceba outros sintomas do ouvido (otalgia, otorreia, tonturas).
- Deve ser dada prioridade ao tratamento causal de patologias específicas e especialmente de comorbilidades psiquiátricas.
- O tratamento sintomático do tinnitus inclui principalmente o aconselhamento do tinnitus, em alguns casos também terapia cognitiva comportamental, estimulação acústica (e neuromodulação).
- A indicação de terapia farmacológica está actualmente limitada a certos subtipos de zumbido e ao tratamento de comorbilidades como as perturbações do sono ou da ansiedade e a depressão.
- Em casos difíceis ou com zumbido descompensado, recomendamos uma abordagem terapêutica interprofissional.
Literatura:
- Langguth B, et al: Tinnitus: causas e gestão clínica. Lancet Neurol 2013.
- Directriz AWMF “Tinnitus Crónico
- Biswas, Hall: Prevalência, Indidência, e Factores de Risco para o Tinnitus. Tópicos Actuais em Neurociências Comportamentais (série de livros) 2020.
- Moller A, Langguth B, DeRidder D, Kleinjung T: Textbook of Tinnitus
- Weisz, et al: O tinnitus de alta frequência sem perda auditiva não significa ausência de desfalque. Hear Res 2006.
- Job, et al.: Susceptibilits to tinnitus revelados na gama de 2kHz por DPOAE bilaterais inferiores em sujeitos auditivos normais com exposição ao ruído. Audiol Neurootol 2007.
- Jastreboff, et al: Phantom audiory perception (tinnitus): mecanismos de geração e percepção. Neurosc Res 1990.
- Baguley, et al: Implantes cocleares e tinnitus. Prog Brain Res 2007.
- Hoare, et al: Sound Therapy for Tinnitus Management: Practicable Options. Journal of the American Academy of Audiology 2014; 62-75.
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- www.ata.org/managing-your-tinnitus
- Hébert, et al.: Tinnitus Severity is Reduced with Reduction of Depressive Mood – a Prospective Population Study in Sweden. PLoS One 2012.
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- Wielopolski, et al: Alexithymia Is Associated with Tinnitus Severity. Psiquiatria de Frente 2017.
- Peter N, Kleinjung T: Neuromodulation for tinnitus treatment: an overview of invasive and non-invasive techniques. JZ Univ Sci 2019.
- Peter, et al: The Influence of Cochlear Implantation on Tinnitus in Patients with Single-Sided Deafness: A Systematic Review (A Influence of Cochlear Implantation on Tinnitus in Patients with Single-Sided Deafness: A Revisão Sistemática). Otolaryngol Head Neck Surg 2019.
- Peter, et al: Cochlear implants in single-sided de surdez – resultados clínicos de um estudo multicêntrico suíço. Semanário Suíço Med 2019.
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