Os pacientes com colite ulcerosa e doença de Crohn que são submetidos a colonoscopias para vigilância reduzem significativamente o risco de morrer de cancro colorrectal. A endoscopia vídeo de luz branca (WLE) ainda é considerada a norma, mas outros procedimentos também se tornaram estabelecidos. Um perito do Hospital Cantonal St. Gallen forneceu informações sobre as vantagens e desvantagens dos diferentes métodos.
A cromoendoscopia (CE), na qual a tinta (geralmente azul) é pulverizada, pode aumentar desta forma o contraste entre a mucosa normal e a patologicamente conspícua, explicou o Prof. No entanto, um estudo publicado em Outubro de 2020 pelo grupo de estudos suíço IBD Cohort, liderado por Giulia Santi da Universidade de Lausanne [1], concluiu que das 309 colonoscopias realizadas, apenas 23 (7,4%) foram feitas por cromoendoscopia. Mesmo a cromoendoscopia virtual, a 15,5%, é utilizada com muito menos frequência pelos gastroenterologistas do que se poderia pensar. Apesar das actuais recomendações internacionais, um número significativo de pacientes não recebe uma monitorização endoscópica adequada, salienta o Prof. Borovicka. Segundo ele, o aumento do uso da cromoendoscopia, a monitorização do tempo de retirada e a preparação adequada do intestino melhorariam a qualidade do rastreio CRC. A adesão a directrizes de rastreio e qualidade endoscópica deve ser promovida e estandardizada em conformidade.
Biopsia: aleatória ou direccionada?
Uma questão-chave: As biópsias aleatórias ainda são úteis para detectar neoplasia em pacientes com IBD submetidos a colonoscopia de vigilância com cromoendoscopia? Num grande estudo [2] de 1000 pacientes com IBD (495 com colite ulcerosa, 505 com doença de Crohn) em risco de neoplasia, cromoendoscopia com biópsias orientadas e remoção endoscópica de lesões ressecáveis detectadas na maioria dos pacientes com neoplasia. A percentagem adicional de doentes com neoplasias detectadas apenas por biópsias incidentais foi de cerca de 15%. A detecção de neoplasia por biopsias aleatórias foi associada a uma histologia pessoal de neoplasia, colangite esclerosante primária concomitante (PSC) e um cólon tubular. A probabilidade de encontrar neoplasias através de biópsias aleatórias é quase nula nos doentes que carecem destes três factores de risco – o que representa a maioria dos doentes, disse o perito.
A maioria dos gastroenterologistas suíços não recorre ao azul de metileno ou ao carmim de índigo – a razão (provável) do cepticismo: leva tempo e é difícil de interpretar. Contudo, as directrizes da SURFACE para a utilização da cromoendoscopia na colite ulcerosa (CU), que ainda são válidas (Tab. 1), datam de 2004 e já aconselhavam a detecção com corantes nessa altura.
CE versus WLE
Apesar das técnicas avançadas de imagem como a imagem de autofluorescência (AFI), imagem de banda estreita (NBI), WLE ou CE de alta definição, os endoscopistas especializados não conseguem identificar de forma fiável lesões displásticas.
A cromoendoscopia de alta resolução pode ser superior à endoscopia de alta resolução com luz branca na monitorização da doença inflamatória intestinal, mas a endoscopia de alta resolução com luz branca continua a ser o padrão. Isto também foi demonstrado num estudo sueco [4] em que 305 pacientes com CU ou doença de Crohn foram submetidos a colonoscopia. Foram encontradas lesões displásticas em 17 pacientes com HD-CE e 7 pacientes com HD-WLE (p=0,032). 20% destes pacientes com displasia foram identificados apenas através da análise de biópsias aleatórias. 3 pacientes (33%) tinham CPS.
Os investigadores concluíram assim que a cromoendoscopia HD era superior à endoscopia de luz branca HD quando ambas foram realizadas com a realização de biópsias aleatórias para detectar displasia por colonoscopia. Mas o HD-WLE continua a ser uma boa opção, diz o Prof. Borovicka. No entanto, salientou também que, devido à rara ocorrência de displasia, são necessários estudos com populações de doentes maiores para se poder fazer afirmações mais válidas.
A sociedade profissional recomenda o uso rotineiro
O perito concluiu referindo-se às recomendações da Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) para a detecção e diferenciação da neoplasia colorrectal na doença inflamatória intestinal, cuja última versão foi publicada em 2019.
Nele, o ESGE recomenda o uso rotineiro da cromoendoscopia pancreática à base de corantes ou cromoendoscopia virtual com biopsias orientadas para a vigilância da neoplasia em pacientes com colite de longa duração quando se encontram numa fase quiescente da doença (forte recomendação, provas moderadas). Em contraste, uma biopsia incidental de quatro quadrantes pode ser omitida se a actividade da doença for silenciosa (forte recomendação, forte evidência).
A sociedade profissional também sugere que em pacientes de alto risco com uma história pessoal (neoplasia do cólon, cólon tubular, estrangulamentos, PSC) biópsias de alvo cromoendoscópico podem ser combinadas com biópsias aleatórias de quatro-quadrantes a cada 10 cm no cólon, mas há apenas uma recomendação fraca e poucas provas disso.
Mensagens Take-Home
- Os cancros associados às colites têm uma patogénese diferente do que o cancro colorrectal esporádico.
- Biópsias direccionadas apenas com colonoscopia de alta resolução são actualmente a técnica de escolha.
- Em doentes com CPS, histologia da neoplasia cólica ou cólon tubular, devem ser acrescentadas biópsias aleatórias.
- A cromoendoscopia virtual não tem valor acrescentado à colonoscopia de vigilância (nenhum benefício adicional sobre a luz branca de alta resolução ou a cromoendoscopia de alta resolução).
Congresso: IBDnetTalk, 17.03.2022
Literatura:
- Santi G, Michetti P, Froehlich F, et al: Adesão às Recomendações e Qualidade da Vigilância Endoscópica do Cancro Colorrectal na Colite Ulcerosa de Longa Duração. Inflamm Intest Dis 2021; 6: 25-31; doi: 10.1159/000511010.
- Moussata D, Allez M, Cazals-Hatem D, et al: As biópsias aleatórias ainda são úteis para a detecção de neoplasia em pacientes com DII submetidos a colonoscopia de vigilância com cromoendoscopia? Trip 2018; 67(4): 616-624; doi: 10.1136/gutjnl-2016-311892.
- Rutter M, Bernstein C, Matsumoto T, et al: Endoscopic Appearance of Dysplasia in Ulcerative Colitis and the Role of Staining. Endoscopia 2004; 36(12): 1109-1114; doi: 10.1055/s-2004-826049.
- Alexandersson B, Hamad Y, Andreasson A, et al: Cromoendoscopia de Alta Definição Superior à Endoscopia Branca de Alta Definição na Vigilância de Doenças Intestinais Inflamatórias num Ensaio Randomizado. Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18(9): 2101-2107; doi: 10.1016/j.cgh.2020.04.049.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(5): 28-29
