Os AVCs são uma das causas mais comuns de mortalidade e morbilidade a nível mundial. Numa nova edição da directriz S2e sobre terapia aguda de insultos isquémicos, são feitas recomendações sobre o procedimento correcto também em situações especiais. As novas características incluem aspectos de delírio pós-acidente ou de diagnóstico cardiovascular, bem como um capítulo sobre diferenças específicas de género.
A directriz completamente revista foi publicada sob os auspícios da Sociedade Alemã de Neurologia (DGN) e.V. e da Sociedade Alemã de AVC (DSG) [1]. Os porta-vozes do grupo de orientação Prof. Dr. med. Martin Köhrmann, Essen, e Prof. Dr. med. Peter A. Ringleb, Heidelberg (D), explicam: “Muitas recomendações mudaram desde 2012/2015 devido a novos dados de estudo, e vários aspectos foram também incluídos recentemente. As directrizes reflectem agora o estado actual dos conhecimentos” [2].
É um insulto isquémico ou hemorrágico?
Cerca de 85% dos AVC são de natureza isquémica – ou seja, resultam da oclusão ou do estreitamento grave de uma artéria que fornece o cérebro por um coágulo sanguíneo (trombo ou embolia). Os derrames hemorrágicos mais raros são causados por uma hemorragia cerebral.
No caso de isquemia cerebral, a região do cérebro pertencente ao vaso bloqueado já não é fornecida com sangue ou é fornecida com muito pouco sangue – há falta de oxigénio nas células cerebrais. Por conseguinte, um início rápido do tratamento é crucial: para evitar a morte de células cerebrais e danos permanentes, a perfusão deve ser restaurada o mais rapidamente possível (terapia de recanalização). O tratamento é por dissolução do coágulo com medicação (trombólise intravenosa) ou, no caso de oclusões de grandes vasos, com uma intervenção de cateter vascular para remover mecanicamente o coágulo (trombectomia interventiva) num centro apropriado.
Ajustes importantes à directriz num relance
Todos os pacientes com um insulto isquémico devem ser tratados numa unidade de AVC.
O diagnóstico cerebral imediato com TC ou RM é realizado para distinguir entre isquemia e hemorragia e assim determinar o procedimento terapêutico. Se a trombectomia mecânica for considerada, o diagnóstico vascular (do arco aórtico para cima) deve ser sempre realizado também. Se o intervalo de tempo de 4,5 horas for ultrapassado à chegada ao hospital, devem ser realizadas imagens ampliadas (por exemplo, exame de perfusão com ressonância magnética ou TAC), uma vez que os passos terapêuticos para reperfusão ainda são possíveis mesmo assim, dependendo dos resultados.
A terapia padrão para a trombólise sistémica é com alteplase (também rt-PA “activador de plasminogénio do tipo de tecidos recombinantes”). A tenecteplase poderia ter uma eficácia ainda melhor como molécula modificada. Na UE, esta substância só foi até agora aprovada para o tratamento de enfarte do miocárdio; a situação do estudo no enfarte ainda não é uniforme. De acordo com a nova directriz, a tenecteplase só deve ser utilizada fora dos ensaios clínicos em casos individuais.
Dependendo do estudo, o chamado delírio pós-acidente ocorre em até 48% dos pacientes; em média, em 26%. Neste caso, as perturbações flutuantes de atenção, percepção e consciência desenvolvem-se num curto período de tempo, que não pode ser explicado apenas pelo AVC. Este delírio está associado a um aumento quase quíntuplo da mortalidade, estadias hospitalares mais longas e internamentos mais frequentes em instalações de enfermagem. Apesar desta frequência e possíveis consequências do delírio pós-acidente, os novos resultados da investigação sobre o mesmo são escassos e as terapias dificilmente são estandardizadas. As directrizes recomendam um rastreio direccionado com pontuações estabelecidas. Para além do tratamento com medicamentos especiais, é particularmente importante estimular a reorientação dos pacientes numa fase precoce (comunicação, mobilização, óculos, aparelhos auditivos, ritmo dia-noite).
A dupla profilaxia secundária antitrombótica (ASA mais clopidogrel ou ticagrelor) não deve ser administrada rotineiramente. Pode ter benefícios (reduzir as recidivas não fatais) em doentes seleccionados após AIT ou AVC menor durante um período de 21-30 dias, mas possivelmente à custa do risco de hemorragia, sem alteração geral da mortalidade e com pouco impacto na incapacidade permanente e na qualidade de vida. A inibição dupla das plaquetas não deve ser dada se houver um risco acrescido de hemorragia.
Uma pesquisa sistemática das bases de dados não encontrou provas de que as mulheres com AVC devam ser tratadas de forma diferente dos homens. No entanto, houve diferenças epidemiológicas variáveis entre os sexos dependendo do estudo, com as mulheres subrepresentadas em muitos estudos de AVC porque o limite de idade era frequentemente de 80 anos.
“Globalmente, a actual directriz reflecte os conhecimentos actualmente disponíveis sobre o AVC, a fim de assegurar o melhor cuidado possível para as pessoas afectadas. A natureza interdisciplinar desta directriz é particularmente notável: colegas de numerosas disciplinas médicas estiveram envolvidos na sua preparação, o que garante uma visão abrangente e assegura que todos os aspectos dos cuidados foram tidos em conta em todas as disciplinas”, explica o Prof. Peter Berlit, MD, Secretário-Geral da DGN.
Literatura:
- Ringleb P, et al: Acute therapy of ischaemic stroke, S2e guideline, 2021, www.dgn.org/leitlinien (recuperado 21.05.2021).
- “New, completely revised guideline on the therapy of ischaemic stroke”, IDW Informationsdienst Wissenschaft, 25 de Maio de 2021.
- Stroke Center Hirslanden, www.hirslanden.ch/content/dam/klinik-hirslanden (último acesso 09.08.21)
PRÁTICA DO GP 2021; 16(8): 22
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATry 2022; 20(2): 29
