Sistemas híbridos de ciclo fechado: mais do que controlo glicémico

A combinação da monitorização contínua da glucose (CGM) com uma bomba de insulina controlada por sensor já nos aproximou muito mais da visão de um “pâncreas artificial”. Em comparação apenas com a terapia com bomba de insulina, as flutuações da glicose podem ser significativamente reduzidas, o que também tem um efeito favorável no que diz respeito ao desenvolvimento de doenças secundárias diabéticas, como mostram os resultados de estudos correspondentes.

A variabilidade glicémica é uma questão cada vez mais actual, sublinha o PD Dr. Torben Biester, Hanôver, por ocasião do evento de formação “Innere Medizin fachübergreifend – Diabetologie grenzenlos” [1]. Os sistemas de monitorização contínua da glucose (CGM) são concebidos para ajudar a melhorar a controlabilidade da insulinoterapia. Uma redução da variabilidade das concentrações de glucose está associada a uma redução do número de hipo e hiperglicemias. Neste contexto, o tempo de alcance (TIR) está a ganhar importância como complemento do HbA1c [2]. Os sistemas AID (doseamento automático de insulina) – também chamados “ciclo fechado híbrido” – combinam o rtCGM com uma bomba de insulina enquanto um algoritmo assume o controlo da administração de insulina conforme necessário. Na monitorização contínua da glucose, o objectivo é passar o máximo de tempo possível dentro do intervalo de objectivo estabelecido (TIR) de 70-180 mg /dl, o objectivo é >70%. Menos de 4% por dia deve ser gasto no intervalo hipoglicémico (<70 mg /dl; <3,9 mmol/l), que é registado com o parâmetro “Tempo abaixo do intervalo” (TbR) [1]. Os resultados actuais sobre o risco de complicações diabéticas mostram que um perfil estável de glicose também oferece vantagens a longo prazo.

Visualização da progressão da glicose e optimização do controlo da terapia

“A tecnologia é uma ‘mudança de jogo’ para visualizar a situação metabólica”, diz o Dr. Biester. As medições contínuas dos níveis de glucose no sangue podem detectar melhor a variabilidade da glucose e a hipoglicémia do que as medições convencionais de glucose no sangue. A visualização das trajectórias da glicose apoia a gestão da diabetes, permitindo uma gestão individualizada e mais fácil da terapia.

Com os sistemas CGM, o nível de glicose não é medido no sangue, mas através de um pequeno sensor no líquido dos tecidos da gordura subcutânea. A monitorização contínua da glucose em “tempo real” (rtCGM) fornece dados da glucose quase em tempo real. Ao contrário da monitorização intermitente da glicose de varrimento (iscCGM), também conhecida como monitorização da glicose flash, o rtCGM pode alertar os utilizadores quando os níveis de glicose estão em tendência para hipoglicemia ou hiperglicemia [2]. Para além dos diabéticos de tipo 1, os diabéticos insulino-dependentes de tipo 2 também podem beneficiar do CGM [3].

Um exemplo da avaliação da insulinoterapia com base numa análise dos dados de MGM é fornecido por um estudo de Bergenstal et al. [4]. No estudo exploratório de 16 semanas, de concepção de grupos paralelos, 59 adultos com diabetes tipo 1 foram randomizados 1:1:1 para a glargina-300 ou glargina-100 administrados uma vez por dia de manhã ou à noite, com crossover no horário da injecção. Foi demonstrado que os cursos médios de glicose 24h eram mais estáveis com glargina-300, independentemente de a aplicação ser de manhã ou à noite. A taxa de hipoglicémia nocturna (<54 mg /dia, SMPG) e hipoglicémia grave provou ser significativamente mais baixa com glargina-300. Glargin-300 é um dos insulinos basais de acção ultra-longa.

Mais tempo na zona alvo, menor risco de doenças secundárias

Time in Range (TIR) é um parâmetro-chave para avaliar a situação metabólica actual e é também relevante para as complicações associadas à diabetes [1,5]. “O ‘tempo ao alcance’ parece ser um bom indicador de que um doente tem um risco elevado de complicações”, explica o Prof. Thomas Forst, Mannheim, MD. [12]. Assume-se que valores TIR elevados estão correlacionados com um bom controlo da glucose a longo prazo (= valores baixos de HbA1c) e contribuem assim para uma redução do risco de doenças secundárias diabéticas [5]. Num estudo realizado por Beck et al. foi demonstrada uma forte associação entre o TIR e o desenvolvimento de complicações microvasculares [6] (Fig. 1). A taxa de risco de progressão da retinopatia e de desenvolvimento da microalbuminúria aumentou 64% e 40%, respectivamente, para cada TIR 10% inferior [5,7].

AID: insulinoterapia individualizada

O princípio básico do “Hybrid-Closed-Loop” resp. A dosagem automática de insulina (AID) é que a quantidade de insulina é automaticamente ajustada aos dados da glicose. Isto não só permite que a taxa basal seja controlada, como também são feitas correcções automáticas para atingir um valor-alvo pré-definido. A função de um pâncreas saudável é assim virtualmente imitada, embora ainda existam algumas diferenças [1]. O objectivo da dosagem de insulina completamente automatizada ainda não foi atingido. Os sistemas ainda precisam de informações sobre as refeições e a actividade física planeada. No entanto, os algoritmos aprendem por si próprios e fazem sugestões individualizadas em bolus, por exemplo. Estudos e experiência mostram que a utilização de sistemas AID leva a uma redução da variabilidade das concentrações de glucose, que está associada a uma melhoria no tempo de alcance e a uma redução do número de hipo e hiperglicemias [8]. A utilização de sistemas de AID tornar-se-á mais importante no futuro. Um objectivo é o de aliviar os diabéticos na sua terapia. Ao seleccionar o sistema apropriado, deve ser dada atenção aos pré-requisitos e requisitos individuais. A interoperabilidade das tecnologias da diabetes – especialmente a ligação do sensor e da bomba de insulina – é um grande problema. Para além da alta precisão de medição, são necessários algoritmos inteligentes para a comunicação entre os dispositivos, uma vez que os valores de glucose transmitidos constituem a base para o cálculo da dose de insulina. Para uma correcta aplicação, é importante compreender a técnica e algoritmo dos sistemas AID [3]. Por conseguinte, uma formação abrangente sobre aspectos técnicos, análise de dados e personalização é um pré-requisito para uma utilização bem sucedida. Idealmente, os pacientes podem levar uma vida largamente normal sem medo de descarrilamentos metabólicos agudos.

Dois dos mais recentes operadores no mercado suíço incluem os seguintes sistemas híbridos de circuito fechado ou AID:

t:slim X2 [9]: Este sistema de bomba de insulina com sensor de glicose acoplado utiliza o software Control-IQ. A bomba é muito compacta e tem um moderno ecrã táctil. O sensor Dexcom G6 é acoplado directamente à bomba, pelo que não é necessário qualquer dispositivo adicional. Os tempos de refeição e a quantidade de hidratos de carbono consumidos em cada caso devem ser registados. Isto também se aplica aos factores dos hidratos de carbono, ou seja, a dose de insulina necessária por quantidade de hidratos de carbono.
Algoritmo DBLG1 [10]: O algoritmo DBLG1 certificado pela CE liga a bomba Accu Chek Insight e o sensor Dexcom G6 através de um dispositivo do tipo smartphone. Com este sistema, deve ser introduzida a quantidade de hidratos de carbono consumida, mas não os factores de hidratos de carbono. Isto acontece porque o software que liga o sensor Dexcom à bomba Insight controla automaticamente o fornecimento de insulina. É, portanto, um sistema de auto-aprendizagem que se adapta ao utilizador individual.

Literatura:

Biester T: TIR e variabilidade glicémica: insulinas basais de segunda geração benéficas? PD Dr. Med. Torben Biester. Diabetologia sem fronteiras, 04.02.2022.
Danne T, et al.: Time in Range: Um novo parâmetro – complementar ao HbA1c. Dtsch Arztebl 2019; 116(43).
Kröger J, Kulzer B: Novas formas de monitorização da glucose e o impacto na terapia e na formação na Alemanha. Diabetes Health Report 2021, 173-182.
Bergenstal RM, et al: Diabetes Care 2017; 40(4): 554-560.
DDG/AGDT: Declaração Tempo no intervalo 2021, www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (último acesso 14.03.2022)
Beck RW, et al: Diabetes Care 2019; 42(3): 400-405.
Lu J, et al: Diabetes Care. 2018;41(11): 2370-2376.
Deutsche Diabetes-Hilfe: AID-System, www.diabetesde.org (último acesso 14.03.2022)
Centro de Metabolismo de St.Gallen, www.friendlydocs.ch/2021/11/02/neue-sensor-gekoppelte-insulinpumpe-tslim-x2 (última vez que se acedeu a 14.03.2022)
Centro de Metabolismo de St. Gallen, www.friendlydocs.ch/2021/05/17/neu-roche-insulinpumpe-jetzt-sensor-gekoppelt (acedido pela última vez em 14.03.2022)
Kantonsspital Aarau: www.ksa.ch/sites/default/files/cms/edm/pocketguide/appendix/13_hybrid-closed-loop_systeme.pdf (último acesso 14.03.2022)
Forst T: Do sensor de glicose de tecido à bomba de insulina controlada por sensor. Prof. Dr. Thomas Forst, Diabetologia sem fronteiras, 04.02.2022.