M.O.I.S.T – conceito inovador de tratamento de feridas moderno

Um tratamento local sintomático adequado pode promover de forma óptima a cicatrização de feridas. Além disso, é possível conseguir uma redução do risco de complicações e uma melhoria da qualidade de vida. O esquema de tratamento M.O.I.S.T, que se baseia no conceito T.I.M.E, é agora considerado o padrão da moderna terapia local. É dada especial atenção à restauração do equilíbrio de oxigénio e à utilização de terapêuticas específicas para feridas com cicatrização deficiente.

Uma ferida crónica é um sintoma de várias doenças subjacentes. As mais comuns são as úlceras do pé diabético, úlceras de decúbito ou úlceras de perna. Paralelamente ao tratamento das doenças subjacentes, é essencial uma terapia local sintomática orientada para as fases de cicatrização das feridas. Entre outras coisas, o estado de infecção, as quantidades de exsudado, mas também os desejos individuais do paciente devem ser tidos em conta. Um importante objectivo de tratamento é transformar o microambiente da ferida crónica num que seja propício ao processo de cicatrização. Os elementos do tratamento de feridas locais resumidos sob a sigla “M.O.I.S.T.” são um desenvolvimento adicional do conceito T.I.M.E. publicado pela primeira vez há cerca de vinte anos e amplamente utilizado internacionalmente. Actualmente, é reconhecido por muitas sociedades profissionais, incluindo a organização guarda-chuva da região de língua alemã Wund-DACH, como o padrão da terapia local moderna, explicou o Prof. Dr. med. Joachim Dissemond, Clinic for Dermatology, Venerology and Allergology, University Hospital Essen (D) [1,2].

O mais importante num relance

Os factores do conceito T.I.M.E descrito como T (“Tissue”, tecido/cama ferida), I (“Infecção”, infecção) e M (“Humidade”, exsudado) ainda são oportunos e importantes. A letra “E” foi originalmente utilizada para descrever a “epiderme” e mais tarde a “borda”. Desde que houve muitas inovações na última década, foi empreendida uma expansão para incluir componentes adicionais. Com O (“Oxygen Balance”) e S (“Support”), o conceito M.O.I.S.T. tem em conta dois novos aspectos terapêuticos modernos (Tab. 1) [2,3]. Segue-se uma visão geral dos factores individuais:

M – Equilíbrio da humidade (gestão do exsudado): O equilíbrio óptimo de humidade tem sido considerado o padrão de ouro para o tratamento de feridas crónicas durante anos. O ambiente da ferida não deve ser nem demasiado húmido nem demasiado seco. Para feridas secas, humedecer com hidrogéis. Para feridas com grandes quantidades de exsudado, a utilização de superabsorventes revelou-se um sucesso.

O – Balanço de oxigénio (fornecimento de oxigénio): A hipoxia desempenha um papel crucial na fisiopatologia das feridas crónicas. Se medidas como a revascularização e a terapia de compressão não forem suficientes, podem ser utilizadas opções de tratamento que restabeleçam o equilíbrio de oxigénio. Pensos para feridas, spray de hemoglobina e outros métodos estão disponíveis para este fim.

I – Controlo de Infecções: Todas as estratégias antimicrobianas são subsumidas sob controlo de infecções. A indicação de terapia antibiótica sistémica limita-se na sua maioria a infecções sistémicas. Anti-sépticos como o polihexanida, octenidina ou curativos de feridas contendo prata, por exemplo, são utilizados para a profilaxia de infecções, para a erradicação de germes multi-resistentes ou para o tratamento de infecções locais.

S – Apoio (apoio ao processo de cura) : Se as medidas utilizadas até à data não forem suficientes para curar feridas, pode ser utilizada temporariamente uma terapêutica específica para feridas, que intervém activamente no processo de cicatrização de feridas perturbadas. Estes incluem, por exemplo, a modulação de metaloproteinases matriciais (MMPs), níveis de pH ou factores de crescimento.

T – Gestão de tecidos: Isto inclui todas as medidas de condicionamento de feridas (por exemplo, através de produtos para feridas, biocirurgia ou ajudas físicas, tais como pressão negativa, electricidade, plasma ou ultra-som). Dependendo do método, o desbridamento, limpeza de feridas, granulação ou reepitelização podem ser suportados.

As respectivas etapas de tratamento devem ser realizadas no sentido de um procedimento adaptado à fase. Primeiro, realiza-se a limpeza e desbridamento de feridas, seguido de estimulação do crescimento do tecido de granulação e promoção da epitelização [4]. Especialmente em feridas crónicas das extremidades inferiores e edema, a terapia de compressão tem um papel importante no tratamento/profilaxia de recidiva [5].

Terapêutica específica para feridas, como MMP & co.

Segundo o Prof. Dissemond, estes são produtos muito inovadores com provas variáveis. Por conseguinte, é difícil neste momento dar uma indicação clara de recomendação para um determinado procedimento. Mas no caso de feridas mal cicatrizadas, vale a pena considerar estes métodos numa base experimental. Além das metaloproteinases de matriz (MMPs), os mediadores de inflamação (inibidores de TNF-α, β-glucan), factores de crescimento (PDGF-BB, TGF-β), ácido hialurónico e quitosano estão entre os armamentarium relevantes. O método mais conhecido é a inibição do MMP – por exemplo, por octasulfato de sacarose [6]. Num estudo de 2018 em doentes com úlceras do pé diabético publicado na Lancet, o tratamento com pensos contendo octasulfato de sacarose mostrou uma taxa significativamente mais elevada de encerramento de feridas em comparação com um grupo de controlo com pensos sem esta substância [2,7]. O estudo incluiu 240 pacientes adultos diabéticos com uma úlcera não infecciosa do pé diabético (>1 cm2, grau IC ou IIC*). Os participantes do estudo foram randomizados para terapia local com vs. sem octasulfato de sacarose (n=126, n=114). Após um período de 20 semanas, o encerramento da ferida manifestou-se em 60 pacientes (48%) no grupo de octassulfato de sacarose e em 34 pacientes (30%) no grupo de controlo (odds ratio ajustado 2,60, 95% CI 1,43-4,73; p=0,002).

* Categorização de acordo com o Sistema de Classificação de Feridas da Universidade do Texas (UT) para úlceras do pé.

Balanço do oxigénio: Promover o fornecimento de O2

A cura de uma ferida é acompanhada por um aumento da procura de oxigénio [11,13] (caixa). Existem várias abordagens inovadoras para melhorar o fornecimento de oxigénio aos doentes com feridas crónicas com cicatrização deficiente, tais como o transporte de oxigénio em feridas pelos transportadores de O2 [2,8]. Uma lata de hemoglobina em spray, segundo Strohal et al. pode ser utilizado para o tratamento de feridas crónicas como úlceras do pé diabético, feridas cirúrgicas de cicatrização secundária, úlceras de perna, queimaduras até ao grau IIb e úlceras de decúbito [9,10]. Outro método é a terapia com sobrepressão ligeira de oxigénio. A aplicação é limitada à área da ferida e à envolvente da ferida. Nomeadamente, um concentrador de oxigénio gera oxigénio puro a partir do ar e entrega-o à ferida através de sobrepressão numa manga presa à área da ferida [9]. Outro método mencionado é a terapia com gaseificação contínua de oxigénio sem sobrepressão. O princípio de funcionamento é que o oxigénio puro flui continuamente para a superfície da ferida sem pressão adicional. O2 é gerado a partir do ar circulante e humedecido antes de ser entregue directamente à superfície da ferida através de um difusor. O difusor de oxigénio é frequentemente combinado com um penso à prova de O2 para promover ainda mais o processo de cicatrização da ferida. Esta opção de tratamento também se destina principalmente a feridas crónicas que se revelem refratárias ao tratamento padrão e, de acordo com a iniciativa Chronische Wunden e.V. 2016, é particularmente adequada para úlceras do pé diabético, úlceras de perna, feridas traumáticas e lesões pós-operatórias com distúrbios de cicatrização de feridas [9,11].

Congresso: Wound Congress Nuremberga

Literatura:

1. Protz K, Timm JH: Moderne Wundversorgung, 9ª edição, 2019, Urban & Fischer Verlag/Elsevier.
2. Dissemond J: Terapia moderna de feridas de acordo com o conceito MOIST. Prof. Dr. med. Joachim Dissemond, Nuremberga Wound Congress, 02.-03.12.2021
3. Iniciativa Chronische Wunden e.V: Normas/Definições, www.icwunden.de/wundwissen/standardsdefinitionen/m, (último acesso 04.01.2022)
4. Dabiri G, Damstetter E, Phillips T: Adv Adv Advance Wound Care (New Rochelle) 2016; 5(1): 32-41.
5. Dissemond J:  Modernes Management chronischer Wunden, Der Hautarzt, Issue 8/2021, 20.07.2021.
6. Dissemond J, et al: Sucrose octasulfato – Provas no tratamento de feridas crónicas. Dermatologista 2020; 71: 791-801.
7. Edmonds M, et al: Penso de octasulfato de sacarose versus penso de controlo em doentes com úlceras neuroisquémicas do pé diabético (Explorer): um ensaio internacional, multicêntrico, duplo-cego, aleatório e controlado. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 186-196.
8. Gottrup F, et al: Utilização de Terapias de Oxigénio na Cura de Feridas. Journal of wound care 2017; 26(Sup5): S1-s43
9. Mayr C: A importância do oxigénio na ferida, 2017, wundmanagement-tirol.at, (última recolha 04.01.2022)
10. Strohal R, et al: Consenso especializado sobre aspectos relevantes para a prática da terapia de feridas com um spray de hemoglobina. Wound Management 5/2016, 276-284.
11. Iniciativa das Chagas Crónicas: Deficiência de oxigénio e feridas crónicas. Guia de Informação. Quedlinburg: 2016.
12. EMWA: Terapia de feridas por pressão negativa, Journal of Wound Care 2017, 26(5),  ewma.org (último acesso 04.01.2022).
13. Sociedade Suíça para o Tratamento de Feridas (SAfW): Recomendações documentação normalizada. SAfW empresa de guarda-chuva 10/2020, www.safw.ch/images/safw/dokumente/Standard_Wunddoku_Schweiz.pdf (último acesso 04.01.2022)
14. Comissão Federal Mista, www.g-ba.de/downloads/40-268-4943/2018-04-19_AM-RL_Abschnitt%20P_Verbandmittel_ZD.pdf (última vez que se acedeu 04.01.2022)
15. Dissemond J: M.O.I.S.T. – um conceito para a terapia local de feridas crónicas. Carta clínica. JDDG 2017; 15(4): 443-445.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2022; 32(1): 34-36